新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度階段性績(jī)效評(píng)議

【摘要】文章對(duì)我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度作了階段性評(píng)議，發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合制度的實(shí)施提高了農(nóng)村居民的醫(yī)療服務(wù)利用率，但該制度仍需進(jìn)一步完善。文章認(rèn)為要提高我國(guó)新農(nóng)合的制度績(jī)效，不僅要解決好制度本身設(shè)計(jì)合理性的問題，而且必須充分發(fā)揮好各主體的職責(zé)，同時(shí)還應(yīng)為我國(guó)新農(nóng)合制度的健康發(fā)展創(chuàng)造良好的外部環(huán)境。

【關(guān)鍵詞】新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn) 制度 績(jī)效

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（New Rural Cooperative Medical System，NRCMS，簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）是我國(guó)改革開放以來農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系的一項(xiàng)重大變革，其目的是為廣大農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療保障，重點(diǎn)解決農(nóng)民因病致貧、返貧的問題。本文旨在對(duì)我國(guó)新農(nóng)合制度實(shí)施績(jī)效做一個(gè)階段性評(píng)論，為進(jìn)一步研究提供一個(gè)分析框架。

我國(guó)新農(nóng)合制度的運(yùn)行現(xiàn)狀

2003年，國(guó)務(wù)院提出《建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療的意見》，指出在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行新農(nóng)合試點(diǎn)。自新農(nóng)合啟動(dòng)以來，我國(guó)政府多次提高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，試點(diǎn)之初各級(jí)政府補(bǔ)助20元，2008年、2010年、2011年將補(bǔ)貼幅度分別提高到每人每年80元、120元和200元。2012年起，各級(jí)財(cái)政對(duì)新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年240元，政府補(bǔ)貼占籌資總額比例高達(dá)80%。目前，全國(guó)參加新農(nóng)合人數(shù)已達(dá)到8.32億人，參合率超過97%。

現(xiàn)階段，我國(guó)新農(nóng)合采用的補(bǔ)償模式主要有三種：住院統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌、大病統(tǒng)籌、大病統(tǒng)籌加門診家庭賬戶。從總體實(shí)施情況來看，新型農(nóng)村合作醫(yī)療在保障農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)，緩解農(nóng)民因病致貧、返貧方面發(fā)揮了重要作用。然而，在經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度不同地區(qū)，該制度的實(shí)施狀況存在一定差距。具體而言，與經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)相比，無論從保障對(duì)象范圍、籌資水平、報(bào)銷周期，還是從當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系上看，經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)在新農(nóng)合制度實(shí)施過程中顯現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)。

新農(nóng)合制度實(shí)施績(jī)效評(píng)議

新農(nóng)合對(duì)醫(yī)療供求者行為的影響。在新農(nóng)合實(shí)施過程中，作為該項(xiàng)制度的參與主體和直接受益者，農(nóng)戶應(yīng)作為新農(nóng)合制度的一系列政策和目標(biāo)的最終落腳點(diǎn)。如何將這些政策和措施落實(shí)到位，讓農(nóng)民更多受益，既取決于政府和社會(huì)的利益引導(dǎo)，更依賴于農(nóng)戶自身的價(jià)值取向及行為特征。新農(nóng)合對(duì)于參合農(nóng)戶行為的影響表現(xiàn)在：一是改善了參合者“有病不醫(yī)”的狀況。程令國(guó)①等指出參加新農(nóng)合顯著提高了參合者生病時(shí)能得到醫(yī)院救治的可能性，獲得救治的概率提高了6%～8%，且非常顯著。二是加入新農(nóng)合使得就醫(yī)者傾向于選擇更多的檢查和治療，即消費(fèi)更多的醫(yī)療服務(wù)，而其中許多從醫(yī)療角度來看是沒有必要的②。三是新農(nóng)合實(shí)施增強(qiáng)了農(nóng)民的保險(xiǎn)意識(shí)，促進(jìn)了農(nóng)戶對(duì)于健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的購買需求。一方面，新農(nóng)合實(shí)施的目的在于為農(nóng)村居民提供基本的醫(yī)療保障，該制度具有保障水平較低、保障范圍較窄、共付比例高的特征。另一方面，新農(nóng)合的高補(bǔ)貼機(jī)制使得參合者實(shí)際的保費(fèi)支出成本較低，許多農(nóng)戶仍有能力購買商業(yè)健康保險(xiǎn)。

然而，也有學(xué)者指出新農(nóng)合的主要受益者是醫(yī)療機(jī)構(gòu)而非農(nóng)民。封進(jìn)等③發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合對(duì)村診所的價(jià)格沒有明顯影響，但會(huì)導(dǎo)致縣醫(yī)院價(jià)格上漲20～40%，且報(bào)銷比率越高，價(jià)格上漲幅度越高，價(jià)格上漲幅度和報(bào)銷比率基本相同。文章認(rèn)為當(dāng)醫(yī)療供給方具有壟斷定價(jià)能力，且以盈利為目標(biāo)時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)的引入會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療價(jià)格上漲，從而沖銷醫(yī)療保險(xiǎn)的效果，因此，加強(qiáng)醫(yī)療供給方的競(jìng)爭(zhēng)性是有效發(fā)揮新農(nóng)合制度作用的必要條件。

新農(nóng)合制度的經(jīng)濟(jì)績(jī)效。從現(xiàn)有研究來看，新農(nóng)合的經(jīng)濟(jì)績(jī)效似乎并不理想。一方面，學(xué)者們認(rèn)為新農(nóng)合降低了參合者的大病支出保障，減輕了因病致貧，但效果微弱。Sun et al④利用山東臨沂的農(nóng)戶調(diào)查數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用支出依舊是農(nóng)村居民的一大負(fù)擔(dān)，加入新農(nóng)合使得大病支出的發(fā)生率從之前的8.98%僅下降到8.25%左右，作用有限。另一方面，程令國(guó)、張曄⑤利用中國(guó)老年健康影響因素跟蹤調(diào)查（CLHLS）數(shù)據(jù)考察新農(nóng)合的績(jī)效，發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合降低了參合者的自付比例約5%，但實(shí)際醫(yī)療支出和大病支出發(fā)生率并未顯著下降。因此，新農(nóng)合也沒有顯著減輕參合者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)⑥。

學(xué)者們認(rèn)為，新農(nóng)合并未顯著降低醫(yī)療支出，原因之一是參合者享受了更多的醫(yī)療服務(wù)。Lei & Lin⑦發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合降低了對(duì)于傳統(tǒng)赤腳醫(yī)生的需求，增加了參合者對(duì)預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)尤其是日常體檢的使用，但對(duì)于正規(guī)醫(yī)療服務(wù)的利用率并未增加。

可見，參合農(nóng)戶傾向于接受更昂貴的健康護(hù)理服務(wù)，導(dǎo)致農(nóng)戶實(shí)際的醫(yī)療費(fèi)用并未降低。同時(shí)，新農(nóng)合制度本身設(shè)計(jì)中存在的某些不足也是其經(jīng)濟(jì)績(jī)效不明顯的原因之一。在一些地方的實(shí)施方案中，起付額高，封頂線低，報(bào)銷比例較小，且保障范圍受到諸多限制。一些地方只保障住院醫(yī)療支出，而對(duì)非住院醫(yī)療支出補(bǔ)償很少，導(dǎo)致新農(nóng)合在降低實(shí)際醫(yī)療支出方面作用有限。因此，擴(kuò)大新農(nóng)合制度的保障范圍，提高補(bǔ)償比例可以更好地減輕參合者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

新農(nóng)合制度的健康績(jī)效。近年來，新農(nóng)合對(duì)于參合者健康水平的影響也受到了一些學(xué)者們的關(guān)注。孟德鋒等⑧利用2000年和2006年中國(guó)家庭營(yíng)養(yǎng)與健康調(diào)查（CHNS）江蘇農(nóng)民調(diào)查數(shù)據(jù)，研究了農(nóng)村新型合作醫(yī)療對(duì)農(nóng)民健康狀況的影響，結(jié)果顯示，新型合作醫(yī)療沒有改變農(nóng)民的健康狀況，但存在道德風(fēng)險(xiǎn)的傾向。Lei & Lin⑨使用“自評(píng)健康”和“過去四周內(nèi)生病或受傷次數(shù)”考察了新農(nóng)合的健康績(jī)效，發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合并未能顯著改善參合者的健康狀況。其他學(xué)者則提出新農(nóng)合的健康績(jī)效值得肯定。馬雙、張劼⑩發(fā)現(xiàn)在控制家庭收入等特征變量后，新農(nóng)合能夠顯著改善家庭營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)，使家庭人均每日蛋白質(zhì)、脂肪攝入量分別顯著增加2.55克和11.65克，使碳水化合物攝入量減少0.3克，且人均收入越低的家庭，新農(nóng)合對(duì)其的影響越強(qiáng)。程令國(guó)，張曄發(fā)現(xiàn)在中國(guó)農(nóng)村老年人這個(gè)群體中，參合者的健康水平大概提升了3%～5%。

新農(nóng)合有助于提高參合者的健康水平，其原因主要有兩個(gè)方面：一是新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)作為農(nóng)村居民應(yīng)對(duì)大額醫(yī)療花費(fèi)的保障制度可以在一定程度上減少農(nóng)民面對(duì)未來的不確定性，進(jìn)而增加當(dāng)期各營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入量；二是由于參合者的醫(yī)療服務(wù)需求價(jià)格彈性較大，使得參合者提高了尋求醫(yī)院治療的可能性或消費(fèi)更好更多的醫(yī)療服務(wù)，從而改善了參合者的健康水平。

總結(jié)

綜上所述，我國(guó)新農(nóng)合制度實(shí)施近十年來提高了農(nóng)村居民對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的利用率，改善了參合者有病不醫(yī)的狀況，人們的總體健康水平也有所提高。然而，新農(nóng)合制度本身在設(shè)計(jì)中存在一些不足，如補(bǔ)償額度低、保障范圍窄等因素導(dǎo)致新農(nóng)合的經(jīng)濟(jì)績(jī)效并不顯著，加上部分醫(yī)療服務(wù)供給者行為的扭曲部分抵消了經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助效果。此外，制度是影響我國(guó)農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的重要投入變量。在我國(guó)新農(nóng)合制度推行過程中，參合農(nóng)民在就醫(yī)觀念及其效果等方面都得到了一定的改觀，一定程度上緩解了參合醫(yī)療費(fèi)用壓力，抵御了健康風(fēng)險(xiǎn)，該項(xiàng)改善民生的制度反過來可以擴(kuò)大農(nóng)戶的消費(fèi)需求、減少謹(jǐn)慎性存款，從而拉動(dòng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展。因此，新農(nóng)合運(yùn)行對(duì)于農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的影響有待我們進(jìn)一步探討。

總之，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的設(shè)計(jì)和完善是一項(xiàng)漸進(jìn)、復(fù)雜的社會(huì)系統(tǒng)工程。要實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合制度的可持續(xù)、穩(wěn)定的發(fā)展，不僅要解決好新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度本身的合理設(shè)計(jì)問題，而且必須充分發(fā)揮各主體的職責(zé)作用并不斷規(guī)范各主體行為，同時(shí)還須為我國(guó)新農(nóng)合制度的健康持續(xù)發(fā)展創(chuàng)造良好的外部環(huán)境。

（作者分別為四川農(nóng)業(yè)大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院講師， 四川農(nóng)業(yè)大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院副院長(zhǎng)、教授、博導(dǎo)；本文系國(guó)家社科基金西部項(xiàng)目“‘新醫(yī)改’背景下新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度研究”成果，項(xiàng)目編號(hào)：10XGL014）

注釋

①⑤程令國(guó)，張曄：“‘新農(nóng)合’：經(jīng)濟(jì)績(jī)效還是健康績(jī)效？”，《經(jīng)濟(jì)研究》，2012年第1期，第120～133頁。

②Brown，P.H.and C.Theoharides，2009， Health-Seeking Behavior and Hospital Choice in China's New Cooperative Medical System， Health Economics， 2009（18）： S47～S64.

③封進(jìn)，劉芳，陳沁：“新型農(nóng)村合作醫(yī)療對(duì)縣村兩級(jí)價(jià)格的影響”，《經(jīng)濟(jì)研究》，2010年第11期，第127～139頁。

④Sun， X.，S. Jackson， G. A. Carmichael， et al.， 2008a， Catastrophic Medical Payment and Financial Protection in Rural China： Evidence from the New Cooperative Medical Scheme in Shandong Province， Health Economics，2008（18）： 103～119.

⑥Winnie Yip， William C. Hsiao. Non-evidence-based policy： How effectiveis China's new cooperative medical scheme in reducing medical impoverishment？. Social Science & Medicine. 2009 （68）：201～209.

⑦⑨Xiaoyan Lei， Wanchuan Lin. The New Cooperative Medical Scheme in Rural China：Does More Coverage Mean More Service and Better Health？. Health Economics， 2009 （18）：25～46.

⑧孟德鋒，張兵，王翌秋：“新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)民健康狀況影響分析”，《上海金融》，2011年第4期，第110～114頁。

⑩馬雙，張劼：“新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)與居民營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)的改善”，《經(jīng)濟(jì)研究》，2011年第5期，第126～153頁。

責(zé)編/王坤娜