地塞米松溶液預(yù)處理外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管預(yù)防早產(chǎn)兒靜脈炎隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)

羅春綢 陳開珠 楊李娜 張淑蕓 陳少環(huán) 余小琴 林娟斌 朱凌燕

·論著·

地塞米松溶液預(yù)處理外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管預(yù)防早產(chǎn)兒靜脈炎隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)

羅春綢1陳開珠2楊李娜3張淑蕓1陳少環(huán)1余小琴1林娟斌1朱凌燕1

目的 探討地塞米松溶液預(yù)處理導(dǎo)管在預(yù)防早產(chǎn)兒經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)所致靜脈炎中的可行性及安全性。方法 186例需行PICC置管術(shù)的低出生體重兒隨機(jī)分為兩組。兩組均采用標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范置入PICC，地塞米松組92例置管前使用地塞米松0.08 mg·mL-1稀釋液50 mL浸泡PICC導(dǎo)管，生理鹽水組94例使用生理鹽水50 mL浸泡PICC導(dǎo)管，浸泡時(shí)間均為5 min。比較兩組患兒置管術(shù)后靜脈炎的發(fā)生率、出現(xiàn)時(shí)間、嚴(yán)重程度及其他導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 地塞米松組靜脈炎發(fā)生率14.1%(13/92)，平均出現(xiàn)時(shí)間為(4.4±1.0)d，生理鹽水組分別為33.0%(31/94)和(2.8±0.8)d，地塞米松組靜脈炎嚴(yán)重程度低于生理鹽水組，兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組其他置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 在早產(chǎn)兒PICC置管前，使用地塞米松溶液預(yù)處理導(dǎo)管，能降低PICC所致靜脈炎發(fā)生率及其嚴(yán)重程度，且能延緩靜脈炎出現(xiàn)時(shí)間，未增加其他導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。

地塞米松； 經(jīng)外周中心靜脈置管術(shù)； 靜脈炎； 早產(chǎn)兒； 隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是一種經(jīng)由外周靜脈插管，導(dǎo)管沿靜脈走行，尖端定位于上腔靜脈或下腔靜脈的置管技術(shù)，其廣泛用于低出生體重兒短期內(nèi)不能達(dá)到足夠腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，通過中心靜脈置管輸注靜脈營養(yǎng)液。PICC技術(shù)的開展為低出生體重兒的成功救治開辟了循環(huán)通路，是搶救低出生體重兒不可缺少的技術(shù)[1]。PICC置管后靜脈炎的發(fā)生率較高，特別是早產(chǎn)兒的發(fā)生率比成人更高。近年來國內(nèi)有研究探討在成人患者中使用地塞米松預(yù)處理PICC導(dǎo)管可降低PICC置管術(shù)后靜脈炎的發(fā)生率，但早產(chǎn)兒中類似研究較少并且樣本量偏少[2，3]，缺乏設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)，同時(shí)地塞米松濃度尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究旨在探討0.08 mg·mL-1地塞米松溶液預(yù)處理PICC導(dǎo)管對(duì)降低早產(chǎn)兒PICC置管術(shù)后靜脈炎發(fā)生率的作用及安全性。

1 方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院(我院)兒科監(jiān)護(hù)病房中預(yù)計(jì)輸液時(shí)間2周以上的早產(chǎn)兒(或出生體重<1 500 g的低出生體重兒，或雖出生體重1 500～1 750 g，但吸吮功能差、進(jìn)食量少，或出生胎齡<34周)；②患兒監(jiān)護(hù)人以書面形式同意行PICC置管；③患兒監(jiān)護(hù)人以書面形式同意參加本研究。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①血常規(guī)PLT< 100×109·L-1；②凝血酶原時(shí)間較正常值上限延長3 s(我院凝血酶原時(shí)間正常參考值9～13 s，透色比濁法)；③擬穿刺部位皮膚破潰、感染(膿皰疹、皮疹等)。

1.3 樣本量估算 根據(jù)公式[4]計(jì)算樣本量，公式中zβ=1.65，雙側(cè)檢驗(yàn)的zα=1.96，p1=0.35(未經(jīng)預(yù)處理時(shí)靜脈炎發(fā)生率約35%[3，5])，p1=0.15(期望處理后靜脈炎發(fā)生率約15%[3，5])，估算的樣本量為166例，考慮到中途退出觀察，增加10%，最終估算樣本量為183例。

1.4 隨機(jī)分組及盲法實(shí)施 利用SPSS軟件生成隨機(jī)數(shù)，每個(gè)序列號(hào)對(duì)應(yīng)一個(gè)隨機(jī)數(shù)，將隨機(jī)數(shù)由小到大編秩，根據(jù)順序依次分為地塞米松組(DX組)和生理鹽水組(NS組)，分組序列號(hào)裝入密閉不透光的信封。當(dāng)出現(xiàn)符合入組條件的早產(chǎn)兒在取得行PICC置管和參加本研究書面知情同意后，在PICC置管術(shù)前抽取密閉信封知曉分組。PICC置管術(shù)助手(固定一名不參與PICC日常維護(hù)工作，專職的配液護(hù)士)準(zhǔn)備浸泡液并處理導(dǎo)管，交PICC置管術(shù)操作者，操作后將信封交由主要研究者保存。護(hù)士進(jìn)行PICC日常維護(hù)、觀察記錄靜脈炎發(fā)生情況及其嚴(yán)重程度，并記錄除機(jī)械性靜脈炎外其他置管相關(guān)并發(fā)癥，當(dāng)出現(xiàn)陽性結(jié)果時(shí)需由2名護(hù)士確定，如意見不一致時(shí)由主要研究者參照標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定結(jié)果及等級(jí)。在達(dá)到設(shè)計(jì)樣本量后收集所有數(shù)據(jù)，交由不參與研究實(shí)施的醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)專業(yè)人員進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.5 PICC置管術(shù) 將新生兒置于開放式搶救臺(tái)，因早產(chǎn)兒PICC導(dǎo)管定位準(zhǔn)確性右下肢靜脈明顯優(yōu)于右上肢靜脈[6]，故本研究主要采用右下肢靜脈置管。將患兒下肢伸直與軀干成一直線，從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向測(cè)量至腹股溝-臍-劍突下，此長度定義為預(yù)置管長度[6]；如為上肢靜脈穿刺，將患兒上臂外展與軀干成90°，從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向測(cè)量至同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)處[7]。根據(jù)患兒穿刺部位取合適的體位，操作者穿隔離衣，戴無菌手套，常規(guī)消毒、鋪巾。采用1.9F單腔硅膠導(dǎo)管(美國BD公司)，助手或以含0.08 mg·mL-1地塞米松磷酸鈉溶液 50 mL，或以生理鹽水50 mL預(yù)沖PICC導(dǎo)管，并將修剪為合適長度的導(dǎo)管再放入DX組或NS組溶液浸泡5 min。穿刺者更換無菌手套，采用標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范置入PICC，外露導(dǎo)管呈S型，貼膜固定，導(dǎo)管口接肝素帽，再以1 U·mL-1的肝素液2 mL封管，進(jìn)行X線定位。定位準(zhǔn)確后予接大液體進(jìn)行24 h連續(xù)不間斷輸液，并在大液體中加入肝素0.5 U·kg-1·h-1，24 h后常規(guī)更換敷貼、肝素帽。

1.6 結(jié)局指標(biāo) 主要結(jié)局指標(biāo)：PICC置管術(shù)后機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率及其嚴(yán)重程度；次要結(jié)局指標(biāo)：靜脈炎出現(xiàn)時(shí)間、其他PICC置管相關(guān)并發(fā)癥(如堵管、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染和滲液等)發(fā)生率。

1.7 結(jié)局指標(biāo)的定義 ①靜脈炎判斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)[8]：0度：無癥狀；Ⅰ度：局部疼痛、紅腫或水腫，靜脈無條索狀改變，未觸及硬結(jié)；Ⅱ度：局部疼痛、紅腫或水腫，靜脈有條索狀改變，未觸及硬結(jié)；Ⅲ度：局部疼痛、紅腫或水腫，靜脈有條索狀改變，可觸及硬結(jié)；Ⅳ度：局部疼痛、紅腫或水腫，靜脈有條索狀改變，可觸及硬結(jié)，長度>2.5 cm。觀察期間只要有Ⅰ度以上(含Ⅰ度)的靜脈炎表現(xiàn)即視為發(fā)生靜脈炎。②靜脈炎出現(xiàn)時(shí)間：指從置入PICC導(dǎo)管后至發(fā)現(xiàn)靜脈炎的時(shí)間。③堵管：因藥物結(jié)晶沉積或異物顆粒堵塞等引起的非血栓性堵塞或血液反流在管腔內(nèi)形成血凝塊或血栓[9]。④導(dǎo)管相關(guān)性血流感染：行PICC導(dǎo)管的患兒出現(xiàn)菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少一次結(jié)果陽性，同時(shí)伴有感染的臨床表現(xiàn)，且除PICC導(dǎo)管外無其他明確的血行感染源[10]。⑤滲液(即穿刺出口部位感染)：PICC置管穿刺點(diǎn)2 cm以內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和(或)觸痛，或PICC導(dǎo)管出口部位的滲出物培養(yǎng)出微生物，可伴有其他感染征象或癥狀，伴或不伴有血行感染[10]。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 2011年1月至2012年12月符合本文納入標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)排除標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)的186例早產(chǎn)兒進(jìn)入分析(圖1)。

圖1 研究對(duì)象納入和排除流程圖

Fig 1 Flow chart of including and excluding procedure

表1顯示兩組在性別、胎齡、出生體重、基礎(chǔ)疾病分布、置管部位、置管日齡和穿刺次數(shù)等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

CharacteristicsDX(n=92)NS(n=94)t/χ2PMale55(59．8)52(55．3)0．379>0．05GA/weeks30．3±2．130．0±1．91．018>0．05Birthweight/g1334±1511305±1371．398>0．05Hyalinemembranedisease36(39．1)29(30．8)1．48>0．05Pneumonia27(29．4)33(35．1)Otherdiseases29(31．5)32(34．0)Catheterinrightupperlimb4(4．3)8(8．5)1．335>0．05Catheterinrightlowerlimb88(95．7)86(91．5)Puncturetime/d6．7±3．06．8±2．30．312>0．05Puncture(n)2．4±1．32．1±1．01．295>0．05

Notes DX:dexamethasone ;NS: normal saline

2.2 兩組觀察指標(biāo)的比較 表2顯示，DX組PICC置管術(shù)后靜脈炎發(fā)生率較NS組降低(14.1%vs33.0%)，其嚴(yán)重程度減輕且發(fā)生靜脈炎時(shí)間推遲。DX組其他并發(fā)癥5例次，其中包括堵管2例次，導(dǎo)管血流相關(guān)感染2例次(肺炎克雷伯氏菌、假絲酵母菌)，局部滲液1例次。NS組其他并發(fā)癥8例次，其中堵管3例次，導(dǎo)管血流相關(guān)感染3例次(肺炎克雷伯氏菌、假絲酵母菌、大腸埃希菌)，局部滲液2例次。除靜脈炎外的其他置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

OutcomesDX(n=92)NS(n=94)OR/MD(95%CI)PPhlebitis13(14．1)31(33．0)0．33(0．16-0．69)0．003 Level079(85．9)63(67．0)2．99(1．44-6．19)0．003 Level17(7．6)4(4．3)1．85(0．52-6．56)0．34 Level25(5．4)5(5．3)1．02(0．29-3．66)0．97 Level31(1．1)12(12．8)0．08(0．01-0．59)0．01 Level4010(10．6)0．04(0．00-0．75)0．03Occurrencetime/d4．4±1．02．8±0．81．61(1．34-1．88)<0．001Othercomplications5(5．4)8(8．5)0．62(0．19-1．96)0．41

Notes DX:dexamethasone ;NS: normal saline

3 討論

PICC置管術(shù)后機(jī)械性靜脈炎是因?yàn)橹霉苓^程中或置管后導(dǎo)管在血管中反復(fù)移動(dòng)、損傷血管內(nèi)膜所致。置管時(shí)PICC導(dǎo)管對(duì)血管壁的刺激使血管收縮，通過靜脈瓣和血管繞行的阻力作用可導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷，并使組胺、緩激肽和5-羥色胺等炎癥介質(zhì)大量釋放，形成局部炎癥反應(yīng)。地塞米松為腎上腺皮質(zhì)激素類藥物，具有強(qiáng)大的抗炎作用，能減少各種炎癥因子的釋放，從而改善紅、腫、熱和痛等靜脈炎的一系列癥狀[11,12]。

目前已有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)地塞米松可降低PICC穿刺術(shù)后靜脈炎發(fā)生率，但多數(shù)在成人中探討。邢彩英[3]等研究發(fā)現(xiàn)地塞米松溶液浸泡PICC導(dǎo)管可預(yù)防早產(chǎn)兒置管后靜脈炎發(fā)生率，但研究樣本量少，且沒有說明隨機(jī)方法及設(shè)盲水平。本研究為隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)，主要研究者產(chǎn)生分組序列號(hào)裝入密閉信封，專人負(fù)責(zé)配置浸泡溶液，且不參與PICC操作、日常維護(hù)及結(jié)局指標(biāo)觀察，PICC置管操作者及PICC觀察護(hù)士均不清楚研究對(duì)象入組情況，研究數(shù)據(jù)交由設(shè)計(jì)、實(shí)施以外的第三方統(tǒng)計(jì)分析，確保研究結(jié)果的客觀性及可靠性。

地塞米松是一種長效的糖皮質(zhì)激素，用量過大可引起肝臟受損、心律失常等不良反應(yīng)[13]。早產(chǎn)兒器官發(fā)育不健全，長期過量應(yīng)用地塞米松可抑制機(jī)體免疫功能，可能增加感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。目前尚無文獻(xiàn)報(bào)道早產(chǎn)兒糖皮質(zhì)激素的生理分泌量，參考新生兒先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥治療中糖皮質(zhì)激素的生理替代劑量為醋酸可的松16 mg·m-2·d-1[1]。國內(nèi)30周胎齡新生兒出生身長約42 cm[1]，平均體重約1.3 kg，按DuBois公式[14]計(jì)算體表面積(BSA/m2) = 0.202 47×身高(m)0.725×體重(kg)0.425，平均BSA約0.12 m2，每天生理替代劑量為可的松1.92 mg，相當(dāng)于地塞米松約0.1 mg·d-1。本研究采用1.9F單腔硅膠導(dǎo)管，其容積為0.27 mL，地塞米松溶液濃度為0.08 mg·mL-1，導(dǎo)管總長度為50 cm，置入早產(chǎn)兒體內(nèi)的導(dǎo)管約20 cm，進(jìn)入體內(nèi)容積約0.108 mL，地塞米松劑量不超過0.01 mg，遠(yuǎn)低于生理替代劑量。

研究報(bào)道浸泡時(shí)間過短，地塞米松不能充分與管壁結(jié)合吸附，推薦浸泡時(shí)間為1～5 min[15,16]，本研究設(shè)定的浸泡時(shí)間為5 min。

本研究表明，0.08 mg·mL-1的地塞米松溶液預(yù)處理PICC導(dǎo)管可明顯降低早產(chǎn)兒PICC置管術(shù)后靜脈炎的發(fā)生率及其嚴(yán)重程度，并能延緩靜脈炎的出現(xiàn)時(shí)間。所有患兒均未發(fā)生藥物不良反應(yīng)，且PICC置管相關(guān)的其他并發(fā)癥包括堵管、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、滲液等均無明顯增加。進(jìn)一步證明在早產(chǎn)兒PICC置管前應(yīng)用地塞米松溶液預(yù)處理PICC導(dǎo)管對(duì)預(yù)防靜脈炎有顯著效果，值得臨床推廣應(yīng)用。然而，0.08 mg·mL-1的地塞米松濃度是否為最佳有待于進(jìn)一步研究。

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The value of dexamethasone solution pretreatment PICC catheter in the prevention of premature infants phlebitis: a randomized double-blind trial

LUOChun-chou1,CHENKai-zhu2,YANGLi-na3,ZHANGShu-yun1,CHENShao-huan1,YUXiao-qin1,LINJuan-bin1,ZHULin-yan1

(1PediatricIntensiveCareUnit, 2DepartmentofNursing, 3DepartmentofPharmacy,ZhangzhouHospital,FujianMedicalUniversity,Zhangzhou363000,China)

LUO Chun-chou，E-mail:wyj943@yeah.net

ObjectiveTo investigate the feasibility and safety of dexamethasone solution pretreatment catheter in the prevention of phlebitis caused by PICC in premature infants.Methods186 cases of low-birth-weight premature infants requiring PICC were randomly divided into two groups. Both groups were treated with standard operating procedure in PICC. 92 cases were in group A(intervention group), PICC catheter was immersed using 0.08 mg·mL-1dexamethasone aqua 50 mL before intubation. 94 cases were in the group B(control group) , PICC catheter was immersed using physiological saline 50 mL. Catheter were treated for 5 min for both groups. Two groups were compared in the incidence rate of phlebitis, time of occurrence, the severity of phlebitis and other complications except phlebitis.ResultsThe incidence of phlebitis was 14.1%, the average time of occurrence was (4.4±1.0) days for intervention group, versus 33%, (2.8 ±0.8) days in the control group. The intervention group had slighter phlebitis than the control group. All the above were statistically significantly different. The other catheter related complications were not statistically different between two groups.ConclusionThe use of dexamethasone solution pretreatment catheter could reduce the frequency and severity of PICC-associated phlebitis, and could delay the occurrence time of phlebitis in low-birth-weight premature infants receiving PICC operations. The other catheter related complications were not increased.

Dexamethasone; PICC; Phlebitis; Premature infants; Randomized double-blind controlled trial

福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院，1 兒科監(jiān)護(hù)室，2 護(hù)理部，3 藥學(xué)部 漳州，363000

羅春綢，E-mail:wyj943@yeah.net

10.3969/j.issn.1673-5501.2013.05.006

2013-06-17

2013-09-05)

張崇凡)