青年冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)及相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

，，，

(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬青島市市立醫(yī)院心內(nèi)科，山東 青島 266011)

青年冠心病發(fā)病急，癥狀重，對(duì)社會(huì)和病人的生活、工作影響大。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，生活水平提高和生活方式改變，青年冠心病發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于青年冠狀動(dòng)脈病變的研究相對(duì)較少[1-3]。青島地區(qū)經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)，是國(guó)內(nèi)冠心病高發(fā)地區(qū)，青島市市立醫(yī)院收治的病人大多數(shù)為青島本市病人，其發(fā)病情況具有良好的代表性。本文通過(guò)對(duì)青島市市立醫(yī)院159例青島地區(qū)青年人病案和冠狀動(dòng)脈造影資料進(jìn)行回顧性分析，探討青年冠狀動(dòng)脈病變的特點(diǎn)和危險(xiǎn)因素，為該地區(qū)青年冠心病的防治提供依據(jù)和指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象及分組

2001年9月—2012年1月，青島市市立醫(yī)院心內(nèi)科住院并行冠狀動(dòng)脈造影青年病人193例，男177例，女16例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次在心內(nèi)科住院并行冠狀動(dòng)脈造影者；②年齡18～45歲；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)行過(guò)冠心病一、二級(jí)預(yù)防干預(yù)；②確診風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、心肌炎、心肌橋及主動(dòng)脈夾層；③臨床診斷為急慢性感染、慢性肝腎功能損害和結(jié)締組織疾病；④青島地區(qū)非常住人口。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)際納入159例，男144例，女15例，年齡19～44歲，平均(39.30±4.87)歲。根據(jù)Gensini積分將研究對(duì)象分為非冠狀動(dòng)脈病變組(A組，Gensini積分=0，56例)和冠狀動(dòng)脈病變組(B組，Gensini積分>0，103例)。

1.2 研究方法

首先根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影資料，統(tǒng)計(jì)冠狀動(dòng)脈病變部位、數(shù)量及程度。然后參照FRAMINGHAM心臟研究結(jié)果，納入一般資料、既往史和12項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，比較其在兩組的總體均數(shù)或總體分布的差異，并且進(jìn)一步分析納入因素對(duì)冠狀動(dòng)脈病變及Gensini積分的影響。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

高血壓：采用中國(guó)高血壓防治指南(2010年修訂版)標(biāo)準(zhǔn)，收縮壓≥18.62 kPa和(或)舒張壓≥11.97 kPa，或既往有三級(jí)以上醫(yī)院確診為高血壓者。糖尿?。翰捎?007年中國(guó)糖尿病防治指南標(biāo)準(zhǔn)，餐后8 h空腹靜脈血糖≥7.0 mmol/L 和(或)葡萄糖負(fù)荷2 h靜脈血糖或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L，或既往有三級(jí)以上醫(yī)院確診為糖尿病者。吸煙：根據(jù)1997年WHO對(duì)吸煙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)則連續(xù)吸煙6個(gè)月以上，每天吸煙≥1支，且戒煙不足2年。飲酒：有長(zhǎng)期飲酒史，一般指飲酒5年以上，男性攝入乙醇量>40 g/d，女性>20 g/d。乙醇量(g)=飲酒量(mL)×乙醇含量(%)×0.8(乙醇密度)。體質(zhì)量超標(biāo)和肥胖：用體質(zhì)量指數(shù)(BMI) 評(píng)價(jià)，24.0 kg/m2>BMI≥18.5 kg/m2為正常體質(zhì)量；28 kg/m2>BMI≥24 kg/m2為超標(biāo)；BMI≥28 kg/m2為肥胖[4]。冠心病家族史：病人一級(jí)家屬患有冠心病為有冠心病家族史，包括有明確證據(jù)的冠心病心絞痛、心肌梗死和曾施行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)或介入手術(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查：入院次日采集空腹靜脈血，使用日立-700全自動(dòng)生化儀(日本)分別檢測(cè)血糖(Glu)、血清總膽固醇(TC)、三酰甘油 (TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、載脂蛋白A1(Apo A-Ⅰ)、載脂蛋白B(Apo B)、脂蛋白(a)[Lp(a)]、尿酸(UA)、總膽紅素(TBIL)、血尿素氮(BUN) 及血清肌酐(Scr)等12項(xiàng)指標(biāo)。

1.4 冠狀動(dòng)脈造影

病人住院期間所行冠狀動(dòng)脈造影檢查由心內(nèi)科專(zhuān)業(yè)醫(yī)師(從事心血管介入工作3年以上)操作，采用 Judkins法。由兩名心內(nèi)科專(zhuān)業(yè)醫(yī)師采用目測(cè)法判斷心臟主要血管及其主要分支血管管腔狹窄的程度，無(wú)肉眼所見(jiàn)狹窄者為非冠狀動(dòng)脈病變。采用Gensini積分系統(tǒng)對(duì)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果進(jìn)行評(píng)分[5]。結(jié)果不一致時(shí)，由兩人協(xié)商確認(rèn)最終評(píng)分。

1.5 資料收集與質(zhì)控

研究者由病案和醫(yī)院LIS系統(tǒng)獲取基線(xiàn)資料、病史、實(shí)驗(yàn)室檢查等資料，經(jīng)收集、整理，錄入計(jì)算機(jī)并建立數(shù)據(jù)庫(kù)。操作過(guò)程中由一位研究者收集并錄入數(shù)據(jù)，另一研究者核對(duì)。由心內(nèi)科資深專(zhuān)業(yè)醫(yī)師按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病例進(jìn)行篩選。采用盲法，由獨(dú)立研究人員對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 青年冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生部位、數(shù)量與程度

青年冠狀動(dòng)脈病變多發(fā)生于前降支(LAD)，占所有病變的45.45%；其次為右冠狀動(dòng)脈(RCA，24.68%)和回旋支(LCX，22.08%)；左主干(LM)病變最少見(jiàn)，僅占7.79%。以單支病變最多，占總病例數(shù)的62.14%；三支及以上病變少見(jiàn)(10.68%)。中重度冠狀動(dòng)脈病變(Gensini積分>20分)所占比例較大，占所有病變的的79.61%。

2.2 兩組一般資料、既往史比較

B組男性、吸煙者所占比例明顯高于A(yíng)組，差異有顯著性(χ2=15.14、6.20,P<0.05)。兩組其他指標(biāo)比較，差異均無(wú)顯著性(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

B組的TC、TG、LDL-C、Scr水平顯著高于A(yíng)組(t=2.113～3.330,P<0.05)，Apo A-Ⅰ水平顯著低于A(yíng)組(t=2.137,P<0.05)；兩組間HDL-C、Apo B、Lp(a)、UA、TBIL、BUN、Glu水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.4 影響冠狀動(dòng)脈脈病變Gensini積分的因素

多元線(xiàn)性回歸分析顯示，冠狀動(dòng)脈病變Gensini積分受高血壓、吸煙、飲酒、TG、TBIL、BUN等因素影響(F=3.407，P<0.05)。吸煙對(duì)冠狀動(dòng)脈病變Gensini積分影響最大。R2=0.236，說(shuō)明模型的擬合度較差。見(jiàn)表3。

表1 兩組一般資料、既往史比較(例(χ/%)

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的比較±s)

表3 影響冠狀動(dòng)脈病變Gensini積分因素的多元線(xiàn)性逐步回歸模型分析結(jié)果

3 討 論

本文研究結(jié)果顯示，青年冠狀動(dòng)脈病變以單支病變?yōu)橹?，?2.14%，兩支和三支及以上病變分別占27.18%和10.68%。其中LAD病變?cè)谒胁∽冎兴急壤罡?，達(dá)45.45%，LM病變最少。與國(guó)內(nèi)王賀滋等[1]的調(diào)查結(jié)果基本一致。同時(shí)，本研究青年冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度在中重度以上水平者達(dá)79.61%，其中急性心肌梗死比例占53.06%，可能與青年冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊特點(diǎn)有關(guān)，其斑塊含有大量脂質(zhì)，纖維帽薄，易破裂，常誘發(fā)血栓形成，造成嚴(yán)重的急性心肌梗死，對(duì)生命危害極其嚴(yán)重[6]。

本研究中青年冠狀動(dòng)脈病變者97.09%為男性，這可能與男女性體內(nèi)激素水平差異有關(guān)。此外，男性人群吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣及經(jīng)濟(jì)社會(huì)中的壓力等也與冠心病相對(duì)高發(fā)有關(guān)[3]。大量國(guó)內(nèi)外病例對(duì)照研究已證實(shí)，吸煙能加速動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展[7]。吸煙量越大，時(shí)間越長(zhǎng)，患冠心病的相對(duì)危險(xiǎn)度越高[8]。本研究結(jié)果顯示，冠狀動(dòng)脈病變組吸煙比例明顯高于對(duì)照組，且吸煙對(duì)冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度影響最大，說(shuō)明吸煙是青年冠狀動(dòng)脈病變的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。有研究認(rèn)為，適量飲酒可降低冠心病發(fā)病率和死亡率，隨著飲酒量增加，全因死亡率增高[9]。飲酒與心血管健康之間的關(guān)系尚存在爭(zhēng)議。本研究結(jié)果提示，飲酒在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但多因素線(xiàn)性回歸分析顯示，飲酒與冠狀動(dòng)脈病變有關(guān)，提示飲酒可能是青年冠狀動(dòng)脈病變的危險(xiǎn)因素。RONALD等[10]研究認(rèn)為，一級(jí)親屬有冠心病史是青年冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但本研究中兩組冠心病家族史無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，多因素回歸分析也未顯示兩者相關(guān)，與以上觀(guān)點(diǎn)不一致。目前，許多研究認(rèn)為肥胖是冠心病的危險(xiǎn)因素，可以引發(fā)糖尿病、高血壓等其他危險(xiǎn)因素，增加對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的易感性[11]。本研究中兩組平均BMI均達(dá)到超標(biāo)水平，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此結(jié)果可能與樣本量較小、抽樣誤差或者青年人群BMI增加有關(guān)。糖尿病作為冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素已得到證實(shí)，并且許多學(xué)者稱(chēng)糖尿病為冠心病的姊妹病、等危癥[12]。本研究中兩組糖尿病病人比例差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明糖尿病不是青年冠狀動(dòng)脈病變的危險(xiǎn)因素。

本研究納入的不同類(lèi)型的脂質(zhì)對(duì)冠心病的影響不同，冠狀動(dòng)脈病變組TC、TG、LDL-C水平顯著高于對(duì)照組，Apo A-Ⅰ水平顯著低于對(duì)照組，并且TG水平與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度顯著相關(guān)。TC、TG、LDL-C水平增高與長(zhǎng)期的血脂代謝異常有關(guān)，是形成冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊的重要因素，也是青年冠狀動(dòng)脈病變的危險(xiǎn)因素[13-14]。

對(duì)TBIL與冠心病關(guān)系的認(rèn)識(shí)存在較大分歧。SCHWERTNER等[15]提出低TBIL水平是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，TBIL濃度下降50%，冠心病危險(xiǎn)性增加47%。也有研究認(rèn)為，TBIL和冠心病的發(fā)生之間呈U型關(guān)系，即TBIL水平在7～17 μmol/L為冠心病保護(hù)因素，但TBIL低于7 μmol/L或高于17 μmol/L都是冠心病的危險(xiǎn)因素[16]。本研究顯示，TBIL水平在兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但與青年冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度有關(guān)。國(guó)外多項(xiàng)研究證實(shí)，高UA是冠心病的危險(xiǎn)因素，血UA升高參與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化形成，并且與年齡、男性、高血壓等心血管危險(xiǎn)因素相關(guān)聯(lián)[17-18]。本研究中兩組血UA水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度亦無(wú)明顯相關(guān)性。腎功能減退是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[21]。腎小球?yàn)V過(guò)率降低是腎功能降低的指標(biāo)，Scr水平反映腎小球?yàn)V過(guò)功能。本研究結(jié)果顯示，冠狀動(dòng)脈病變組Scr水平高于對(duì)照組，說(shuō)明Scr水平升高可能是青年冠狀動(dòng)脈病變的危險(xiǎn)指標(biāo)。

綜上所述，青島地區(qū)青年冠狀動(dòng)脈病變以單支病變、LAD病變多見(jiàn)，冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度較高，危害極大。青年冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生主要與男性、吸煙、血脂異常相關(guān)，其中吸煙是青年冠狀動(dòng)脈病變最重要的影響因素。青島市區(qū)居民吸煙率較高，對(duì)吸煙危害的認(rèn)識(shí)不足[20]，盡早施行戒煙運(yùn)動(dòng)對(duì)于預(yù)防心血管事件極具重要意義。同時(shí)，青年冠狀動(dòng)脈病變危險(xiǎn)因素較多，也存在較多累積效應(yīng)，臨床應(yīng)關(guān)注青年冠狀動(dòng)脈病變的危險(xiǎn)因素的早期綜合干預(yù)。

[1] 王賀滋,韓雅玲,荊全民,等. 青年冠心病危險(xiǎn)因素與冠狀動(dòng)脈病變程度的相關(guān)性分析[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志, 2011,36(4):331-335.

[2] 劉曉寧,張春玲,武文君,等. 年輕人冠心病危險(xiǎn)分布及聚集情況[J]. 中華心血管病雜志, 2003,31(2):87-89.

[3] 劉旭杰. 青年冠心病研究進(jìn)展[J]. 心血管病學(xué)進(jìn)展, 2006,27(6):756-759.

[4] 中國(guó)肥胖問(wèn)題工作組數(shù)據(jù)匯總分析協(xié)作組. 我國(guó)成人體重指數(shù)和腰圍對(duì)相關(guān)疾病危險(xiǎn)因素異常的預(yù)測(cè)價(jià)值:適宜體重指數(shù)和腰圍切點(diǎn)的研究[J]. 中華流行病學(xué)雜志, 2002,23(1):5-10.

[5] GENSINI G G. A more meaningful scoring system for determining the severity of coronary heart disease[J]. Am J Car-diol, 1983,51(5):606.

[6] STRONG J P, MALCOM G T, MCMAHAN C A. Prevalence and extent of atherosclerosis in adolescents and young adults: implications for prevention from the pathobiological determinants of atherosclerosis in youth study[J]. JAMA, 1999,281(8):727-735.

[7] ZIESKE A W, MCMAHAN A, MCGILL H C, et al. Smo-king is associated with advanced coronary atherosclerosis in youth[J]. Atherosclerosis, 2005,180(1):87-92.

[8] 陸丕能,孫寧玲,陸鋆,等. 吸煙量與冠心病關(guān)系的病例對(duì)照研究[J]. 中華流行病學(xué)雜志, 2002,23(4):297-300.

[9] 劉品明,SHAILENDRASING D,鄭海生,等. 東亞男性飲酒與冠心病的關(guān)系[J]. 中華心血管病雜志, 2010,38(11):1038-1044.

[10] LAUER R M. Role of family history and family testing in cardiovascular risk assessment[J]. Am J Med, 1999,107(2A):14S-15S.

[11] SILVER A E, BESKE S D, CHRISTOU D D, et al. Overweight and obese humans demonstrate increased vascular endothelial NAD(P)H oxidase-p47(phox) expression and evidence of endothelial oxidative stress[J]. Circulation, 2007,115(5):627-637.

[12] PETER R, ROSE A, ANTHONY S. Diabetes: coronary heart disease equivalent[J]? Curr Opin Lipidol, 2012,23(1):80-81.

[13] TABAS I, WILLIAMS K J, BOREN J. Subendothelial lipoprotein retention as the initiating process in atherosclerosis:update and therapeutic implications[J]. Circulation, 2007,116(16):1832-1844.

[14] WALLDIUS G, JUNGNER I, HOLME I, et al. High apolipoprotein B, low apolipoprotein A-Ⅰ, and improvement in the prediction of fatal myocardial infarction (AMORIS study): a prospective study[J]. The Lancet, 2001,358(9298):2026-2033.

[15] SCHWERTNER H A, JACKSON W G, TOLAN G. Association of low serum concentration of bilirubin with increased risk of coronary artery disease[J]. Clin Chem, 1994,40(1):18-23.

[16] BRIMER L H, WANNAMETHEE G, EBRAHIM S, et al. Serum bilirubin and risk of ischemic heart disease in middle-age British men[J]. Clin Chem, 1995,41(10):1504-1508.

[17] PALMER I M, SCHUTTE A E, HUISMAN H W. Uric acid and the cardiovascular profile of American and Caucasian men[J]. J Hum Hypertens, 2010,24(10):639-645.

[18] 牟春霞,安毅,魏梅,等. 血尿酸、PWV和ABI與冠心病的關(guān)系[J]. 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2010,46(4):309-311.

[19] 李劍,李勇,黃成磊,等. 估計(jì)的腎小球?yàn)V過(guò)率與傳統(tǒng)冠心病危險(xiǎn)因素相關(guān)性的比較研究[J]. 復(fù)旦學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版, 2009,36(1):46-52.

[20] 姜文潔,惠立升,嚴(yán)偉平,等. 青島市市區(qū)居民對(duì)吸煙有害健康的認(rèn)知及態(tài)度調(diào)查[J]. 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2005,41(3):243-245.