醫(yī)院獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌危險(xiǎn)因素的多中心臨床研究

，，

(1 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院，山東 青島 266021； 2 青島市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科)

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)感染逐年增加，成為全球常見(jiàn)的耐藥菌之一。MRSA對(duì)多種抗菌藥物耐藥，增加了臨床治療的難度，是導(dǎo)致長(zhǎng)期住院病人死亡的重要原因，從而成為醫(yī)院感染防控的重點(diǎn)之一[1]。對(duì)此各國(guó)學(xué)者高度重視，積極尋找引起醫(yī)院獲得性MRSA(HA-MRSA)感染的危險(xiǎn)因素，以降低HA-MRSA感染的發(fā)生率。本研究旨在篩查HA-MRSA感染的危險(xiǎn)因素，為臨床防控提供依據(jù)。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

采用回顧性1∶1成組設(shè)計(jì)病例對(duì)照方法，收集青島市5所二級(jí)及以上綜合性醫(yī)院2011年1月1日—2012年1月1日HA-MRSA感染病人264例作為病例組。選擇與HA-MRSA感染病人同病區(qū)、同性別、年齡相差<5%、入院時(shí)間相近(±15 d)的非MRSA感染病人264例作為對(duì)照組。

1.2 數(shù)據(jù)收集

通過(guò)病歷采集病人資料。結(jié)合當(dāng)前研究進(jìn)展初步擬定HA-MRSA感染的危險(xiǎn)因素有基礎(chǔ)疾病個(gè)數(shù)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng)、清蛋白量、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、內(nèi)鏡檢查、人工氣道建立、留置胃管、靜脈置管、留置導(dǎo)尿管、血鉀水平、血鈉水平、時(shí)間依賴性抗菌藥物給藥間隔13種。

1.3 質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

合格標(biāo)本(包括痰、尿、血液、腦脊液)培養(yǎng)3次以上分離出MRSA(定量培養(yǎng)>1010cfu/L)，確診為MRSA感染。入院3 d及以上的MRSA感染確定為HA-MRSA感染。先進(jìn)行預(yù)調(diào)查，對(duì)預(yù)調(diào)查中遇到的問(wèn)題進(jìn)行有效的解決，以統(tǒng)一的形式進(jìn)行正式調(diào)查。調(diào)查前統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員。

1.4 數(shù)據(jù)分析

根據(jù)調(diào)查所獲得數(shù)據(jù)建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。先用單變量分析初步篩查危險(xiǎn)因素，再用Logistic多因素回歸分析篩選出獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況

本文264例HA-MRSA感染病人，男173例(65.5%)，女91例(34.5%)。HA-MRSA感染主要發(fā)生在ICU、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科和呼吸科，分別占所有科室的18.2%、14.8%、11.8%和11.4%。

2.2 單因素分析

將可能的危險(xiǎn)因素賦值，賦值方式見(jiàn)表1。單因素分析結(jié)果顯示，有7種因素是HA-MRSA感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

2.3 多因素分析

對(duì)單因素分析得出的7種危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，結(jié)果得出基礎(chǔ)疾病個(gè)數(shù)≥3個(gè)、清蛋白<30 g/L、人工氣道建立≥15 d、時(shí)間依賴性抗菌藥物最大給藥間期超過(guò)半衰期9倍等因素有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Waldχ2=5.486～9.002,P<0.05)，是HA-MRSA感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

3 討 論

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)HA-MRSA感染的危險(xiǎn)因素研究較多，但各種研究結(jié)論并不完全統(tǒng)一。目前HA-MRSA感染率逐漸上升，呈蔓延趨勢(shì)，由大醫(yī)院逐漸向下級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)院蔓延，考慮到這些現(xiàn)狀，本研究調(diào)查了青島市5所二級(jí)及以上醫(yī)院，將可能導(dǎo)致HA-MRSA感染的13種危險(xiǎn)因素進(jìn)行了調(diào)查研究、統(tǒng)計(jì)分析。最后得出基礎(chǔ)疾病個(gè)數(shù)≥3個(gè)、清蛋白<30 g/L、人工氣道建立≥15 d、時(shí)間依賴性抗菌藥物最大給藥間期超過(guò)半衰期9倍是HA-MRSA感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

調(diào)查問(wèn)卷設(shè)計(jì)時(shí)擬以APACHEⅡ評(píng)分作為反映人體生理狀況的指標(biāo)，來(lái)研究其與HA-MRSA易感性的關(guān)系，但在具體調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，入組病人的APACHEⅡ評(píng)分中僅清蛋白量、血鉀水平、血鈉水平等項(xiàng)目有較明顯異常，基礎(chǔ)疾病個(gè)數(shù)較多，故在數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析時(shí)，將清蛋白量、血鉀水平、血鈉水平及基礎(chǔ)疾病個(gè)數(shù)作為危險(xiǎn)因素代替統(tǒng)一的APACHEⅡ評(píng)分，以增加危險(xiǎn)因素的針對(duì)性及提高統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)的效能。但經(jīng)過(guò)數(shù)據(jù)分析后發(fā)現(xiàn)血鉀、血鈉水平并不是HA-MRSA感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表1 可能危險(xiǎn)因素賦值方式

表2 HA-MRSA感染的單因素分析

表3 HA-MRSA感染的多因素分析

清蛋白<30 g/L是HA-MRSA感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。住院病人清蛋白水平低，可能導(dǎo)致合成免疫蛋白不足，這樣病人易出現(xiàn)免疫力低下，難以抵抗外界病原菌的侵害，在院內(nèi)環(huán)境中接觸MRSA時(shí)更易發(fā)生感染。

臨床工作中發(fā)現(xiàn)HA-MRSA感染者大多都有基礎(chǔ)疾病，但并不完全相同，本研究顯示以下疾病在HA-MRSA中多見(jiàn)：糖尿病、惡性腫瘤、近1月內(nèi)有創(chuàng)傷或大手術(shù)史、腦出血、腦梗死、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、支氣管哮喘。并得出基礎(chǔ)疾病個(gè)數(shù)≥3個(gè)是HA-MRSA感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。同時(shí)有多種基礎(chǔ)疾病病人更易發(fā)生代謝障礙，免疫功能低下或慢性消耗，從而導(dǎo)致人體器官功能逐漸下降，降低人體抵抗外來(lái)侵害的能力?；加谢A(chǔ)疾病的個(gè)數(shù)越多，身體功能及抵抗力越差，越易出現(xiàn)HA-MRSA感染。舒明[2]的研究也證實(shí)了這種現(xiàn)象。在各種基礎(chǔ)疾病中以糖尿病、惡性腫瘤、近1月內(nèi)有創(chuàng)傷或手術(shù)史病人人數(shù)最多，占前3位。但由于受醫(yī)院?？铺厣笆罩尾》N差異的影響較大，本研究未將某種基礎(chǔ)疾病作為單獨(dú)危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查。但在臨床上要特別注意糖尿病、惡性腫瘤、近1月內(nèi)有創(chuàng)傷或手術(shù)史病人，糖尿病病人本身代謝障礙，血糖高于正常人，利于細(xì)菌等微生物的滋生，而且糖尿病病人易合并多器官病變，增加感染機(jī)會(huì)；惡性腫瘤病人免疫功能低下，抵抗外界病原菌能力下降，也易于出現(xiàn)感染；創(chuàng)傷或手術(shù)對(duì)人體而言均容易破壞免疫屏障，且創(chuàng)面增加了與病原菌接觸的機(jī)會(huì)。張?jiān)频萚3]和吳本權(quán)等[4]在各自的研究中也發(fā)現(xiàn)了類似現(xiàn)象。

本研究結(jié)果顯示，人工氣道建立≥15 d是HA-MRSA感染的危險(xiǎn)因素。常見(jiàn)的人工氣道有經(jīng)鼻氣管插管、經(jīng)口氣管插管、氣管切開(kāi)插管3種形式。臨床上經(jīng)口氣管插管與氣管切開(kāi)插管較多，而經(jīng)鼻氣管插管例數(shù)很少，在數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)時(shí)發(fā)現(xiàn)經(jīng)口氣管插管與氣管切開(kāi)插管差異無(wú)顯著性，故本研究將經(jīng)鼻氣管插管舍去，將經(jīng)口氣管插管與氣管切開(kāi)插管合并為人工氣道的建立。人工氣道的建立為侵入性操作，破壞身體的保護(hù)屏障，氣管插管作為異物長(zhǎng)期存在于體內(nèi)，破壞身體的平衡，對(duì)人體正常反應(yīng)有一定的影響，使得病原菌等外界有害物質(zhì)容易侵入體內(nèi)導(dǎo)致感染。另外，氣管插管病人一般有呼吸系統(tǒng)疾病，痰液等分泌物較多，這樣不但利于病原菌滋生，而且容易破壞氣道表層黏膜或纖毛使氣道清除能力下降。YAMAKAWA等[5]和HAWKINS等[6]的研究也支持本文結(jié)果。

臨床上留置胃管是較常用方法，特別是在危重病人。GRAFFUNDER等[7]研究證實(shí)留置胃管是HA-MRSA感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但本研究并沒(méi)有得出相同結(jié)論，考慮可能為本研究中實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組病人大多數(shù)均留置胃管從而不易顯示兩組的差別。留置胃管是一項(xiàng)侵入性操作，胃管可能成為MRSA進(jìn)入體內(nèi)的通道，特別是留置胃管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，增加了感染的機(jī)會(huì)。此外，大部分留置胃管病人本身疾病較嚴(yán)重，當(dāng)有MRSA入侵時(shí)難以抵抗，較易出現(xiàn)感染。而且留置胃管可降低胃液酸度，促進(jìn)胃液反流，利于細(xì)菌滋生[8]。因此，在實(shí)際工作中還應(yīng)盡量避免過(guò)久留置胃管。

目前有關(guān)抗菌藥物是HA-MRSA感染的危險(xiǎn)因素的報(bào)道較多，先前使用過(guò)抗菌藥物、聯(lián)合使用抗菌藥物、使用廣譜抗菌藥物和抗菌藥物的種類均已證實(shí)是HA-MRSA感染的危險(xiǎn)因素[9-12]。而國(guó)內(nèi)外缺乏關(guān)于抗菌藥物用法對(duì)HA-MRSA感染影響的研究，在臨床工作中醫(yī)生也較少關(guān)注抗菌藥物給藥間期與耐藥性的關(guān)系，但是，病灶部位抗菌藥物濃度長(zhǎng)時(shí)間低于最小抑菌濃度(MIC)容易誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生[13]。在本次調(diào)查研究中顯示，臨床使用時(shí)間依賴性抗菌藥物時(shí)多采用分次給藥的方法，而不是采用等間隔給藥的方法，病人當(dāng)日末次給藥至次日首次給藥的時(shí)間間隔過(guò)長(zhǎng)，這樣會(huì)使抗菌藥物濃度低于MIC時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。這種行為是否誘導(dǎo)MRSA的產(chǎn)生尚未發(fā)現(xiàn)相關(guān)的證據(jù)，對(duì)此，本實(shí)驗(yàn)針對(duì)病人所應(yīng)用的時(shí)間依賴性抗菌藥物的最大給藥間期進(jìn)行了研究。結(jié)果顯示，時(shí)間依賴性抗菌藥物最大給藥間期超過(guò)半衰期9倍是HA-MRSA感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。金黃色葡萄球菌作為人體的常見(jiàn)定植菌，在不斷接觸低濃度抗菌藥物過(guò)程中極易誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥從而出現(xiàn)MRSA。長(zhǎng)期住院病人一般身體抵抗力低，容易出現(xiàn)定植菌感染。本研究?jī)H從臨床角度得出時(shí)間依賴性抗菌藥物最大給藥間期超過(guò)半衰期9倍是HA-MRSA感染的危險(xiǎn)因素，對(duì)于其機(jī)制需進(jìn)一步的研究。若有條件可以監(jiān)測(cè)血藥濃度，更好地證明此觀點(diǎn)。目前國(guó)外文獻(xiàn)較少報(bào)道抗菌藥物的用法是MRSA產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素，可能與國(guó)外抗菌藥物的應(yīng)用方法一致性較好有關(guān)。

對(duì)于住院病人，不但要積極治療原發(fā)病，還要注意減少HA-MRSA感染的危險(xiǎn)因素，降低不必要的醫(yī)院感染。本研究提示，要不斷加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，努力提高病人自身免疫力，特別是有慢性基礎(chǔ)疾病者；做任何侵入性操作均要遵守?zé)o菌原則，要及時(shí)做好消毒換藥工作，人工氣道留置的時(shí)間要盡量縮短。更重要的是要注意住院病人抗菌藥物的正確使用方法，特別是對(duì)時(shí)間依賴性抗菌藥物，應(yīng)增加給藥次數(shù)，延長(zhǎng)輸注時(shí)間，并且盡量保證等間隔給藥。臨床上抗菌藥物的使用尤其重要，由于時(shí)間和經(jīng)費(fèi)限制，本研究調(diào)查的樣本量偏小，如有條件將進(jìn)行大樣本量前瞻性研究。

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