頭孢克洛血清病樣反應(yīng)患兒血漿D－乳酸和尿乳果糖／甘露醇的檢測(cè)與分析

向 赟， 張 振△， 蔡小芳， 汪在華， 王曉梅， 陳紅波， 鄭 義

武漢市婦女兒童醫(yī)療保健中心1檢驗(yàn)部2重癥醫(yī)學(xué)科，武漢 430016

3清華大學(xué)深圳研究生院生命科學(xué)部，深圳 518055

第二代頭孢類(lèi)抗生素頭孢克洛（cefaclor）是在1979年才被應(yīng)用于臨床的。此后，由于其口感好，且能治愈多種常見(jiàn)的細(xì)菌性感染疾病，因而被臨床廣泛應(yīng)用，特別是應(yīng)用于臨床兒科感染性疾病如軟組織、呼吸道及泌尿道等感染的治療。但隨著該抗生素在臨床的廣泛使用，其所導(dǎo)致的副作用也日益顯現(xiàn)出來(lái)。因臨床表現(xiàn)與血清病極為相似，因此1988年被命名為血清病樣反應(yīng)（serum sicknesslike reactions，SSLR），其臨床特征表現(xiàn)為口服頭孢克洛后出現(xiàn)各種皮疹，包括各種蕁麻疹、多形性紅斑，有或無(wú)血管神經(jīng)性水腫、關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛，伴或不伴有發(fā)熱，頭孢克洛SSLR 比較頻繁地發(fā)生在兒童患者［1－2］。然而，迄今為止，頭孢克洛SSLR 的發(fā)病機(jī)制仍不清楚，既往的研究結(jié)果證實(shí)某些抗生素能導(dǎo)致腸道屏障功能的改變，本實(shí)驗(yàn)通過(guò)檢測(cè)和分析頭孢克洛SSLR 患兒血漿D－乳酸及尿乳果糖／甘露醇（L／M），研究頭孢克洛SSLR 患兒腸道屏障功能的變化。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象及分組

選擇2009年1月至2011年12月在武漢市婦女兒童醫(yī)療保健中心診斷為上呼吸道感染的82例患兒為研究對(duì)象，上呼吸道感染包括扁桃體炎、咽炎、喉炎、鼻竇炎、中耳炎等，其診斷依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［3］。82例上感患兒共分為兩組：口服頭孢克洛后出現(xiàn)SSLR 的42例患兒為SSLR 陽(yáng)性組；口服頭孢克洛后未出現(xiàn)SSLR 的40例患兒為SSLR 陰性組。另選擇30例健康兒童為正常對(duì)照組。所有患有可能影響腸黏膜屏障功能完整性的其它急、慢性疾病如炎性腸?。↖BD）、特質(zhì)過(guò)敏癥、Ⅰ型糖尿病和Crohn’s病等的兒童均被排除在這項(xiàng)研究之外。頭孢克洛所致SSLR 的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)［1］。其臨床特征表現(xiàn)為，服用頭孢克洛后出現(xiàn)各種皮疹，其中包括各種蕁麻疹、多形性紅斑，有或無(wú)血管神經(jīng)性水腫、關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛，伴或不伴有發(fā)熱。那些由于服用頭孢克洛導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥使用了皮質(zhì)激素或抗組織胺藥物的患兒排除在本研究之外。

1.2 治療方法

上呼吸道感染患兒的頭孢克洛使用指征包括細(xì)菌培養(yǎng)和抗生素敏感實(shí)驗(yàn)，并結(jié)合患兒血清降鈣素原（PCT）、C－反應(yīng)蛋白（CRP）和血常規(guī)中的白細(xì)胞計(jì)數(shù)等指標(biāo)。鑒于頭孢克洛SSLR 患兒的癥狀具有自限性的特點(diǎn)，因此，針對(duì)患兒的處理措施即停止服用該類(lèi)抗生素。

1.3 血漿D－乳酸檢測(cè)

所有入組兒童在檢測(cè)的當(dāng)日清晨空腹經(jīng)四肢或頸淺靜脈抽取靜脈血2～3 mL，肝素抗凝后3 000 r／min離心10min，取血漿置－20℃冰箱保存待檢。血漿D－乳酸的檢測(cè)參照相關(guān)文獻(xiàn)采用改良酶學(xué)分光光度法，D－乳酸標(biāo)準(zhǔn)液及右旋乳酸脫氫酶（DLDH）均購(gòu)自Sigma－Aldrich公司。

1.4 尿乳果糖／甘露醇（L／M）檢測(cè)

所有入組兒童禁食不禁水過(guò)夜，于次日清晨排空尿液后空腹口服乳果糖、甘露醇混合液100 mL（內(nèi)含乳果糖5g，甘露醇1g），服藥30min后可飲水，2h后可進(jìn)食。收集服糖后6h內(nèi)的尿液，記錄尿液總量，并取20mL尿樣，滴入2滴20g／L 硫柳汞后，置－20℃冰箱保存待檢。收集完全部標(biāo)本后參照相關(guān)文獻(xiàn)采用電化學(xué)高效液相色譜法檢測(cè)乳果糖、甘露醇排出量［4］，檢測(cè)完后計(jì)算L／M 值，測(cè)試使用的試劑均購(gòu)自Sigma－Aldrich公司。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，尿L／M及血漿D－乳酸檢測(cè)結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用單因素方差分析及Tukey’s post hoc test進(jìn)行兩組之間的比較分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 頭孢克洛致SSLR 患兒的臨床癥狀

42例頭孢克洛SSLR 的患兒中，4例是首次服用頭孢克洛出現(xiàn)SSLR，38例是在第2次或多次服用頭孢克洛后出現(xiàn)SSLR，出現(xiàn)SSLR 即刻停用頭孢克洛。SSLR 的癥狀是服用頭孢克洛后出現(xiàn)各種皮疹，包括各種蕁麻疹、多形性紅斑，有或無(wú)血管神經(jīng)性水腫、關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛，伴或不伴有發(fā)熱。42例頭孢克洛SSLR 患兒的年齡從8個(gè)月至12歲不等，其中大部分為1～5 歲，小于5 歲的占64.3%（27／42），小于7歲的占78.6%（33／42）。

2.2 血漿D－乳酸

正常對(duì)照組血漿D－乳酸的檢測(cè)值為（1.44±0.43）mg／mL，SSLR 陽(yáng)性組、陰性組及對(duì)照組的血漿D－乳酸檢測(cè)結(jié)果比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），結(jié)果未顯示。

2.3 尿L／M

檢測(cè)結(jié)果顯示電化學(xué)高效液相色譜法檢測(cè)尿乳果糖和甘露醇的線性良好，基線穩(wěn)定，并與其它成分能夠很好分離。乳果糖標(biāo)準(zhǔn)曲線的線性相關(guān)系數(shù)r2＝0.999 9，甘露醇的線性相關(guān)系數(shù)r2＝0.998 8。頭孢克洛SSLR 陰性組尿乳果糖和甘露醇分析圖譜見(jiàn)圖1，頭孢克洛SSLR 陽(yáng)性組尿乳果糖和甘露醇分析圖譜見(jiàn)圖2。所有入組兒童均檢測(cè)了5d的尿L／M 比值。從第7 天至第13 天，頭孢克洛SSLR陽(yáng)性組的尿L／M 逐漸升高，至第13天達(dá)到最高水平（0.38±0.14），第15 天L／M 開(kāi)始下降。SSLR陽(yáng)性組與陰性組和對(duì)照組相比，第7、9、11、13、15天的檢測(cè)結(jié)果均高于陰性組和對(duì)照組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（第7 天，P＜0.05；第9、11、13、15 天，均P＜0.01）。SSLR 陰性組和對(duì)照組兒童全部5d的尿L／M 值比較，其差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)圖3。

圖1 頭孢克洛SSLR 陰性組尿乳果糖和甘露醇分析圖譜Fig.1 Chromatogram of urinary lactulose／mannitol in cefaclor SSLR negative group

圖2 頭孢克洛SSLR 陽(yáng)性組尿乳果糖和甘露醇分析圖譜Fig.2 Chromatogram of urinary lactulose／mannitol in cefaclor SSLR positive group

圖3 入組兒童尿乳果糖／甘露醇（L／M）檢測(cè)結(jié)果Fig.3 Urinary L／M ratios of all enrolled children

3 討論

頭孢克洛SSLR 在兒童中的發(fā)生率較高［1］，有研究表明臨床上抗生素相關(guān)的皮膚和關(guān)節(jié)不良反應(yīng)有53.3%是由于口服頭孢克洛所導(dǎo)致，SSLR 中84.1%是由于口服頭孢克洛所引起［5］。目前頭孢克洛SSLR 的確切發(fā)病機(jī)制仍不清楚，Kearns等［6］的研究顯示頭孢克洛SSLR 的發(fā)生可能與患兒的肝臟內(nèi)一定生物轉(zhuǎn)化遺傳缺陷有關(guān)，Kim 等［7］的研究表明頭孢克洛SSLR 患者機(jī)體可能是由于無(wú)法識(shí)別頭孢克洛的R2（－cl）分子結(jié)構(gòu)而導(dǎo)致的過(guò)敏反應(yīng)。另外，較多的研究發(fā)現(xiàn)，使用某些抗生素可能會(huì)導(dǎo)致患者腸道通透性的變化［8－9］，但目前尚缺乏服用頭孢克洛導(dǎo)致患者腸道通透性變化的相關(guān)報(bào)道。本研究中，我們使用血漿D－乳酸及尿L／M 比值聯(lián)合監(jiān)測(cè)的方法，觀察頭孢克洛SSLR 患兒腸道通透性及完整性的變化。

血漿D－乳酸水平是評(píng)價(jià)腸道完整性的重要指標(biāo)之一。D－乳酸是腸道多種細(xì)菌（包括克雷伯菌、大腸埃希菌、乳酸桿菌等）發(fā)酵時(shí)所產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物。生理狀態(tài)下，腸黏膜上皮細(xì)胞對(duì)D－乳酸很少吸收，而且吸收后由于血液和組織中缺乏代謝D－乳酸的D－乳酸脫氫酶，所以D－乳酸不能很快被代謝，最終只能從尿中排出。本研究發(fā)現(xiàn)，頭孢克洛SSLR 患兒陽(yáng)性組、陰性組及對(duì)照組之間的血漿D－乳酸的變化不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明頭孢克洛導(dǎo)致的SSLR對(duì)患兒腸道的影響尚未達(dá)到較為嚴(yán)重的程度。因?yàn)橄嚓P(guān)的研究結(jié)果表明，只有在某些相關(guān)疾病導(dǎo)致患者腸黏膜發(fā)生缺血缺氧、嚴(yán)重感染、多器官功能衰竭等情況下，導(dǎo)致腸道黏膜屏障功能?chē)?yán)重受損，腸黏膜上皮細(xì)胞損傷和細(xì)胞間緊密連接破壞，同時(shí)腸腔內(nèi)細(xì)菌大量繁殖并產(chǎn)生毒素，細(xì)菌發(fā)酵導(dǎo)致大量D－乳酸產(chǎn)生，并透過(guò)損傷的上皮細(xì)胞和緊密連接進(jìn)入血液循環(huán)，才會(huì)導(dǎo)致血液中D－乳酸水平升高［10－11］。

尿乳果糖／甘露醇（L／M）測(cè)定也是較為經(jīng)典的檢測(cè)腸道屏障功能和通透性的方法，尿L／M 增加可反映腸道通透性的增加，也可預(yù)示腸道黏膜屏障功能可能受到影響［12－13］。尿L／M 法的原理是乳果糖和甘露醇在腸道內(nèi)的吸收途徑不同，乳果糖的相對(duì)分子質(zhì)量為342（分子鏈長(zhǎng)度為0.92nm），它主要通過(guò)小腸黏膜上皮之間的緊密連接吸收。而甘露醇的相對(duì)分子質(zhì)量較小，為182（分子鏈長(zhǎng)度為0.67 nm），主要通過(guò)小腸黏膜上皮細(xì)胞膜上的毛細(xì)氣孔主動(dòng)吸收。二者在體內(nèi)均不被分解，從腸道入血后由尿中排出，故可在尿中進(jìn)行準(zhǔn)確定量測(cè)定，并由此反映出腸黏膜上皮細(xì)胞對(duì)其吸收量。在我們的研究中，尿中L／M 的比值小于0.10為正常水平，表示腸道通透性正常。我們的實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示在整個(gè)過(guò)程中的SSLR 陰性組和對(duì)照組的尿L／M 沒(méi)有顯著的差異（P＞0.05）。與SSLR 陰性組和對(duì)照組相比，42例頭孢克洛SSLR 陽(yáng)性組患兒第7、9、11、13、15天的L／M 明顯增高，提示大多數(shù)頭孢克洛SSLR 患兒的腸道屏障功能有變化，或者說(shuō)是頭孢克洛SSLR患兒腸道通透性增加了。同時(shí)，也說(shuō)明檢測(cè)尿L／M能有助于觀察到諸如抗生素導(dǎo)致的SSLR 對(duì)患兒腸道屏障功能的影響。

比較本研究所采用的2種檢測(cè)指標(biāo)，雖然血漿D－乳酸水平可以用于監(jiān)測(cè)腸黏膜結(jié)構(gòu)的完整性，尿L／M 比值的測(cè)試結(jié)果被證實(shí)可用來(lái)觀察腸道通透性的變化。但是，前者只有在出現(xiàn)諸如炎癥性腸病、急慢性腸黏膜炎癥、腸出血等較嚴(yán)重的腸道黏膜屏障功能被破壞時(shí)，其水平才會(huì)出現(xiàn)顯著升高［14］。因此，對(duì)于抗生素服用所導(dǎo)致的SSLR 這種程度較輕的腸道屏障功能的改變，其方法學(xué)的局限性就顯露出來(lái)了。相比前者，尿L／M 比值的檢測(cè)可能對(duì)于監(jiān)測(cè)腸道屏障功能或通透性改變更具合理性，或者說(shuō)更為靈敏和可靠。

總之，血漿D－乳酸和尿L／M 比值，前者反映腸道黏膜受損較重的變化程度，后者多反映腸道通透性的變化，在對(duì)頭孢克洛SSLR 患兒腸道黏膜屏障功能的評(píng)價(jià)中，尿L／M 比值的監(jiān)測(cè)更為合理和可靠。患兒服用頭孢克洛導(dǎo)致SSLR 的過(guò)程中發(fā)生了腸道通透性的變化，至于SSLR 系列臨床表現(xiàn)和特征之間的聯(lián)系，以及頭孢克洛相關(guān)性SSLR 發(fā)生的病理生理學(xué)機(jī)制，仍有待于進(jìn)一步的研究。

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