基于頸椎骨齡定量分期法的上頜發(fā)育不足患者最佳矯形時機(jī)的探討＊

袁正林， 林久祥， 陳莉莉△

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心正畸科，武漢 430022 2北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院正畸科，北京 100081

在正畸臨床治療中，如何對頜面部骨組織的發(fā)育潛力進(jìn)行良好的預(yù)測，對于正畸治療方案的設(shè)計和臨床療效的評估有非常重要的指導(dǎo)作用。Fishman手腕骨齡分期法作為預(yù)測骨骼發(fā)育的金標(biāo)準(zhǔn)，長期以來一直被國際廣泛公認(rèn)［1－2］，但臨床正畸患者拍攝手腕骨X 線片容易造成二次傷害。根據(jù)陳莉莉、林久祥等［3－5］研究的基于X 線頭顱側(cè)位片的第2～4頸椎的頸椎骨齡定量分期法（Quantitative Cervical Vertebral Maturation，QCVM）能夠很好地對上下頜骨的生長趨勢和發(fā)育潛力進(jìn)行預(yù)測和評估，從而避免了拍攝手腕骨X 線片所造成的二次傷害。

1 材料與方法

1.1 病例納入

隨機(jī)選擇2007年12月至2011年10月期間在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院口腔正畸科就診的上頜發(fā)育不足、表現(xiàn)為Ⅲ類錯畸形的患者，根據(jù)陳莉莉、林久祥等［3－5］研制的頸椎骨齡定量分期法，雙盲法將患者分為4 期：QCVM 第Ⅰ期（加速期）、QCVM 第Ⅱ期（高峰期）、QCVM 第Ⅲ期（減速期）、QCVM 第Ⅳ期（結(jié)束期），每期30例共120例患者入選，年齡8.5～15.6歲（平均年齡12.5歲，其中男性68例，女性52例）。患者的納入標(biāo)準(zhǔn)為：①面中部凹陷，上頜發(fā)育不足；②前牙反；③ANB角＜0°；④年齡范圍為8～16歲。

1.2 上頜骨前牽治療

利用正畸前牽引面具對患者進(jìn)行上頜骨前牽以促進(jìn)上頜骨發(fā)育，具體操作方法如下：在患者上頜制作帶有墊的活動矯治器，前方帶有牽引鉤，然后應(yīng)用正畸前牽引面具。每天牽引16h，每側(cè)牽引力量均保持在300～500g之間，治療時間為6個月。待面中部凹陷和前牙反改善后停止前牽引，治療前后拍攝頭影測量X 線片。

1.3 頭影測量X線片比較分析

對治療前后的頭影測量X 線片進(jìn)行比較，由于本實驗主要對上頜骨前牽的治療效果進(jìn)行評價，因此選取了反映上頜骨發(fā)育及位置變化的矢狀向和垂直向參數(shù)分別進(jìn)行分析。矢狀向參數(shù)包括SNA、AN perp、Co－A、上頜切牙－SN 交角、ANB、頜凸角、Wits、ANS－PNS⊥SN’等（圖1）；垂直向參數(shù)包括ANS⊥SN’、PNS⊥SN’、N－ANS、ANS－Me、N－Me等（圖2）。對根據(jù)QCVM 分期法分成的4組分別進(jìn)行治療前后的參數(shù)比較，并利用t檢驗來進(jìn)行顯著性分析。同時對各種參數(shù)在各組治療前后的變化絕對值進(jìn)行比較，以觀察上頜骨牽引在各組的促進(jìn)上頜發(fā)育情況。

圖1 頭影測量X 線片矢狀向參數(shù)Fig.1 The sagittal parameters of cephalometrics

圖2 頭影測量X 線片垂直向參數(shù)Fig.2 The vertical parameters of cephalometrics

2 結(jié)果

根據(jù)QCVM 分期的4組患者分別利用正畸前牽引面具進(jìn)行上頜骨前牽，對治療前后的頭影測量X 線片進(jìn)行分析，選擇了SNA、A－N perp、Co－A、上頜切牙－SN 交角、ANB、頜凸角、Wits、ANS－PNS⊥SN’等參數(shù)對上頜骨形態(tài)及上頜骨位置變化進(jìn)行比較。SNA、A－N perp、Co－A 反映上頜骨位置變化，上頜切牙－SN 交角反映上頜切牙位置變化，而ANB、頜凸角、Wits則反映上下頜骨相對位置關(guān)系。ANS⊥SN’、PNS⊥SN’、N－ANS、ANS－Me、N－Me等參數(shù)反映了上頜骨前牽后上下頜骨的垂直距離變化。研究結(jié)果用±s來描述，各期的研究結(jié)果利用配對t檢驗來進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析（表1、2）。4期的參數(shù)變化絕對值見表3。

在QCVMⅠ、Ⅱ、Ⅲ3期中，各組治療后的矢狀向參數(shù)（包括SNA、A－N perp、Co－A、ANB、頜凸角、Wits、ANS－PNS⊥SN’）與治療前相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，而在QCVM Ⅳ期其治療前后的參數(shù)變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而矢狀向參數(shù)上頜牙切牙－SN 交角治療前后的變化在QCVMⅠ、Ⅱ差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，在QCVM Ⅲ、Ⅳ期差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。在QCVM Ⅰ、Ⅱ兩期中各組治療后的垂直向參數(shù)ANS⊥SN’、PNS⊥SN’與治療前相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，而在QCVMⅢ、Ⅳ期其治療前后的參數(shù)變化差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。其它垂直向參數(shù)如N－ANS、ANS－Me、N－Me治療前后的變化在QCVMⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ4期中差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。在對4期治療前后的參數(shù)變化絕對值進(jìn)行組間比較發(fā)現(xiàn)，參數(shù)變化絕對值的順序依次為：QCVM Ⅰ期＞QCVM Ⅱ期＞QCVM Ⅲ期＞QCVM Ⅳ期。

表1 QCVM 各組進(jìn)行上頜骨牽引后的矢狀向參數(shù)變化比較（±s，n＝30）Table 1 Changes of sagittal parameters between pre－treatment and post－treatment of the face mask in QCVM groups（±s，n＝30）

表1 QCVM 各組進(jìn)行上頜骨牽引后的矢狀向參數(shù)變化比較（±s，n＝30）Table 1 Changes of sagittal parameters between pre－treatment and post－treatment of the face mask in QCVM groups（±s，n＝30）

SNA（°）：蝶鞍中心、鼻根點及上齒槽座點構(gòu)成的角；A－N perp（mm）：上齒槽座點至鼻根點垂直于眶耳平面的垂線之間的垂直距離；Co－A（mm）：下頜角點與上齒槽座點之間的距離；上頜牙切牙－SN 交角（°）：上頜切牙牙體長軸與SN 平面構(gòu)成的角；ANB（°）：上齒槽座點、鼻根點及下齒槽座點構(gòu)成的角；頜凸角（°）：鼻根點上齒槽座點連線與頦前點上齒槽座點連線的各自延長線的交角；Wits（mm）：分別從上下齒槽座點A、B向功能性合平面作垂線，兩垂足之間的距離；ANS－PNS⊥SN’：以S點為基準(zhǔn)點將SN 平面順時針旋轉(zhuǎn)7°形成SN’平面，分別從前鼻棘點ANS、后鼻棘點PNS點向SN’作垂線，兩垂足之間的距離

分組測量項目治療前治療后t P QCVMⅠSNA（°）74.89±2.48 77.45±2.17－4.482 0.000 A－N perp（mm）－6.65±2.95－4.14±3.25－5.026 0.000 Co－A（mm）84.97±4.18 86.86±4.95－5.741 0.000上頜牙切牙－SN 交角（°）100.59±6.29 101.61±6.37－4.627 0.752 ANB（°）－2.47±1.47 2.26±0.82－7.186 0.000頜凸角（°）－6.12±4.18－2.64±3.28－6.284 0.000 Wits（mm）－7.18±3.28－0.66±2.94－6.471 0.000 ANS－PNS⊥SN’53.68±2.76 59.17±3.12－2.231 0.000 QCVMⅡSNA（°）75.50±2.58 76.96±4.35－4.528 0.000 A－N perp（mm）－6.78±2.84－4.89±2.04－5.183 0.000 Co－A（mm）85.52±4.55 86.55±3.59－5.761 0.000上頜牙切牙－SN 交角（°）100.75±7.58 103.34±4.68－4.158 0.628 ANB（°）－2.45±1.87 1.07±7.06－7.752 0.000頜凸角（°）－6.14±4.26－3.25±0.89－6.127 0.000 Wits（mm）－7.23±3.18－1.81±3.91－6.482 0.000 ANS－PNS⊥SN’55.04±1.34 59.90±2.83－5.231 0.000 QCVMⅢSNA（°）74.85±2.58 76.08±2.76－4.185 0.000 A－N perp（mm）－6.44±1.59－5.22±2.64－5.592 0.000 Co－A（mm）84.73±4.85 85.58±2.17－5.852 0.000上頜牙切牙－SN 交角（°）100.46±6.05 103.98±3.18－4.159 0.000 ANB（°）－2.40±1.46 0.07±2.49－7.562 0.000頜凸角（°）－6.02±4.18－3.50±6.74－6.237 0.000 Wits（mm）－7.13±3.86－2.87±0.48－6.846 0.000 ANS－PNS⊥SN’55.36±1.35 56.82±3.19－2.651 0.000 QCVMⅣSNA（°）75.47±5.16 75.55±2.97－4.528 0.055 A－N perp（mm）－6.26±2.59－6.05±2.54－5.183 0.440 Co－A（mm）85.21±6.83 85.34±2.23－5.761 0.562上頜牙切牙－SN 交角（°）100.66±7.26 105.39±5.59－4.158 0.000 ANB（°）－2.82±1.46－1.67±5.18－7.752 0.681頜凸角（°）－6.51±5.76－4.94±4.62－6.127 0.065 Wits（mm）－7.28±4.18－6.04±4.52－6.482 0.053 ANS－PNS⊥SN’55.42±1.59 55.79±1.69－3.615 0.063

表2 QCVM 各組進(jìn)行上頜骨牽引后的垂直向參數(shù)變化比較（±s，n＝30）Table 2 Changes of vertical parameters between pre－treatment and post－treatment of the face mask in QCVM groups（±s，n＝30）

表2 QCVM 各組進(jìn)行上頜骨牽引后的垂直向參數(shù)變化比較（±s，n＝30）Table 2 Changes of vertical parameters between pre－treatment and post－treatment of the face mask in QCVM groups（±s，n＝30）

ANS⊥SN’：以S點為基準(zhǔn)點將SN 平面順時針旋轉(zhuǎn)7°形成SN’平面，前鼻棘點ANS至SN’平面的垂直距離；PNS⊥SN’：后鼻棘點PNS至SN’平面的垂直距離；N－ANS：鼻根點至前鼻棘點之間的垂直距離；ANS－Me：前鼻棘點至刻下點之間的垂直距離；N－Me：鼻根點至刻下點之間的垂直距離

分組測量項目治療前治療后t P QCVMⅠANS⊥SN’47.65±5.32 51.62±1.65－4.434 0.000 PNS⊥SN’46.24±4.76 50.02±6.54－5.327 0.000 N－ANS 55.74±3.32 56.23±1.49－5.563 0.578 ANS－Me 66.57±1.58 66.85±2.13－3.873 0.546 N－Me 122.31±3.56 123.08±1.65－7.126 0.657 QCVMⅡANS⊥SN’51.45±1.23 54.90±2.12－6.348 0.000 PNS⊥SN’50.37±2.47 53.75±1.66－3.652 0.000 N－ANS 55.76±2.47 53.75±1.66－4.545 1.013 ANS－Me 66.61±1.85 66.87±4.56－5.342 1.342 N－Me 122.37±3.65 123.10±3.67－5.561 0.769 QCVMⅢANS⊥SN’52.76±4.37 53.88±1.98－4.672 0.058 PNS⊥SN’51.58±3.87 52.47±1.56－4.672 0.067 N－ANS 55.73±2.84 56.17±3.51－6.237 1.876 ANS－Me 66.62±2.43 66.86±4.26－6.467 1.431 N－Me 122.35±4.54 123.0.±1.78－4.785 0.674 QCVMⅣANS⊥SN’53.23±2.64 53.67±1.94－5.742 0.763 PNS⊥SN’52.73±1.67 53.15±1.57－5.242 0.658 N－ANS 55.77±2.56 56.00±1.35－4.652 1.453 ANS－Me 66.60±3.89 66.73±2.56－7.236 1.871 N－Me 122.37±1.54 122.73±4.23－4.547 0.679

表3 上頜骨牽引的矢狀向及垂直向參數(shù)在QCVM 各期的變化絕對值（±s，n＝30）Table 3 The absolute value of changes of sagittal and vertical parameters between pre－treatment and post－treatment in QCVM groups（±s，n＝30）

表3 上頜骨牽引的矢狀向及垂直向參數(shù)在QCVM 各期的變化絕對值（±s，n＝30）Table 3 The absolute value of changes of sagittal and vertical parameters between pre－treatment and post－treatment in QCVM groups（±s，n＝30）

＊代表X 線頭影測量指標(biāo)在治療前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05

測量項目QCVMⅠ期QCVMⅡ期QCVMⅢ期QCVMⅣ期矢狀向參數(shù)SNA（°）2.56±2.05＊1.46±0.58＊1.23±2.59＊0.08±1.57 A－N perp（mm）2.51±3.72＊1.89±0.71＊1.22±3.84＊0.21±3.74 Co－A（mm）1.89±0.57＊1.03±3.21＊0.85±0.73＊0.13±2.16上頜牙切牙－SN 交角（°）1.02±3.73 2.59±3.20 3.52±6.72＊4.73±1.26＊ANB（°）4.73±1.26＊3.52±6.72＊2.47±0.93＊1.15±2.86頜凸角（°）3.48±3.06＊2.89±0.58＊2.52±0.19＊1.57±0.53 Wits（mm）6.52±0.82＊5.42±4.77＊4.26±0.85＊1.24±3.42 ANS－PNS⊥SN’5.49±4.32＊4.86±3.29＊1.46±2.74＊0.37±2.57垂直向參數(shù)ANS⊥SN’3.97±3.27＊3.45±1.67＊1.12±1.72 0.44±1.37 PNS⊥SN’3.78±2.15＊3.38±1.54＊0.89±1.35 0.42±2.63 N－ANS 0.49±1.67 0.47±1.73 0.44±1.74 0.23±3.47 ANS－Me 0.28±3.11 0.26±2.69 0.24±1.58 0.13±3.76 N－Me 0.77±1.57 0.73±5.42 0.68±2.65 0.36±3.25

3 討論

根據(jù)我們前期的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，上頜骨在QCVM 4個不同分期階段的相對生長速率在性別方面沒有顯著性差異［5］，故在本實驗中沒有再按照性別進(jìn)行分組。FH 平面作為基準(zhǔn)平面已被廣泛接受，但由于解剖耳點和眶下點難以準(zhǔn)確重復(fù)定位，因此選用SN 平面替代FH 平面。本實驗在線距測量時將SN 平面以S 為基準(zhǔn)點順時針旋轉(zhuǎn)7°所得的SN’平面（該平面與FH 平面基本平行）為基準(zhǔn)平面，測量上下頜骨在SN’平面上的水平變化，這樣既利用了SN 平面定點準(zhǔn)確、重復(fù)性強(qiáng)的特點，又利用了FH 平面與視軸平行，線距參數(shù)投影到該平面可比性強(qiáng)，臨床意義明確的優(yōu)勢。

本實驗研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在QCVMⅠ、Ⅱ、Ⅲ期，治療后SNA，A－N perp，Co－A 和ANS－PNS⊥SN’均比治療前有顯著增高，結(jié)果表明在利用正畸前牽引面具進(jìn)行上頜骨前牽后，上頜骨位置明顯向前移動，這與其它實驗結(jié)果報道的變化趨勢相似［14－16］。在QCVMⅠ、Ⅱ期上頜牙切牙－SN 交角在治療前后沒有顯著性變化，而在QCVMⅢ、Ⅳ期其角度顯著性增加且Ⅳ期的增加幅度大于Ⅲ期，說明在QCVMⅠ、Ⅱ期上頜前牽主要以上頜骨前移為主，在QCVMⅢ期上頜骨前移伴有上頜切牙的唇傾，在QCVMⅣ期則主要以上頜切牙唇傾為主。這提示我們上頜前牽治療上頜發(fā)育不足的最佳治療時機(jī)是上頜發(fā)育高峰期來臨之前或高峰期，即QCVMⅠ、Ⅱ期。對于已經(jīng)錯過最佳治療時機(jī)，但是上頜切牙直立或者舌傾的上頜發(fā)育不足患者，我們?nèi)匀豢梢钥紤]使用上頜前牽來改善前牙區(qū)反。由于上頜骨位置前移，導(dǎo)致上下頜位置關(guān)系也發(fā)生了相應(yīng)的改變，ANB、頜凸角及Wits等參數(shù)均顯著性增加。在QCVMⅠ、Ⅱ兩期，ANS⊥SN’，PNS⊥SN’等參數(shù)較治療前有顯著性增加，這可能與上頜向前向下的牽引方向有關(guān)，說明在上頜牽引導(dǎo)致上頜骨前移的同時也伴隨著上頜骨向下的移動。

治療前后QCVM 不同分期的參數(shù)變化絕對值順序為：QCVMⅠ期＞QCVMⅡ期＞QCVM Ⅲ期＞QCVM Ⅳ期，證明了上頜骨的生長發(fā)育集中在QCVMⅠ期和Ⅱ期，這與我們前期研究的根據(jù)QCVM 得到的上頜骨相對生長速率的結(jié)果是一致的［5］，同時也提示我們，對上頜骨發(fā)育不足矯形治療的最佳時機(jī)在高峰期來臨之前，也就是加速期，而到減速期前方牽引的效果會明顯減弱。長期以來，利用正畸前牽引面具進(jìn)行上頜骨前牽治療伴有上頜發(fā)育不足的Ⅲ類錯畸形的時機(jī)選擇一直存在爭議。Kim 等［17］經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，4～10歲年齡組的上頜骨前牽作用較10～15歲年齡組的效果更加顯著。盡管如此，Bai等［18］研究發(fā)現(xiàn)，利用正畸前牽引面具前牽對不同年齡段的韓國Ⅲ類兒童患者進(jìn)行治療，不同年齡組之間沒有顯著性差異。Yuksel等［19］發(fā)現(xiàn)對不同年齡段的Ⅲ類患者利用正畸前牽引面具進(jìn)行上頜骨前牽引，各組之間的顱面骨參數(shù)變化沒有顯著性差異。因此，如何建立預(yù)測顱面骨發(fā)育潛力的量化標(biāo)準(zhǔn)顯得尤為重要。QCVM 根據(jù)第2～4頸椎的發(fā)育形態(tài)變化對顱面骨的不同發(fā)育階段進(jìn)行分期：加速期、高峰期、減速期和結(jié)束期，建立了預(yù)測顱面骨發(fā)育潛力的量化標(biāo)準(zhǔn)，對正畸臨床的診斷和治療起到非常重要的作用。本實驗基于QCVM 對不同分期的Ⅲ類錯患者進(jìn)行治療前后比較，為臨床治療上頜發(fā)育不足的時機(jī)選擇提供了證據(jù)，驗證了QCVM 可以應(yīng)用于正畸前牽引面具治療Ⅲ類錯治療時機(jī)的選擇和治療效果的預(yù)測。

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