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    頸淋巴結(jié)結(jié)核行頸清掃術(shù)并發(fā)乳糜漏治療體會

    2013-12-23 06:20:40王霄峰齊鳳鳴
    關(guān)鍵詞:乳糜淋巴管禁食

    王霄峰,齊鳳鳴,劉 華

    (太原市第四人民醫(yī)院,山西 太原 030053)

    頸淋巴結(jié)結(jié)核在肺外結(jié)核病例中居首位[1],經(jīng)內(nèi) 科保守治療無效,淋巴結(jié)發(fā)生化膿壞死、侵犯皮膚形成潰爛、竇道者均為手術(shù)適應(yīng)證。結(jié)核病灶對頸淋巴導管的粘連、侵蝕是造成術(shù)中、術(shù)后乳糜漏發(fā)生的主要原因。術(shù)后淋巴液外滲、切口不愈合,可以發(fā)展為乳糜胸,重者危及生命。此類患者往往需要二次手術(shù)探查,結(jié)扎胸導管或淋巴導管,既增加了患者的痛苦和經(jīng)濟負擔,也易引起醫(yī)患糾紛。太原市第四人民醫(yī)院外二科頭頸結(jié)核外科自2005 年11 月起,對1 039例有手術(shù)適應(yīng)證的頸淋巴結(jié)結(jié)核患者采取頸淋巴結(jié)清掃術(shù)治療,效果滿意?,F(xiàn)對術(shù)中、術(shù)后合并乳糜漏的防治進行研究,報告如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料

    2005 年11 月至2012 年5 月間采取頸淋巴結(jié)清掃術(shù)治療頸淋巴結(jié)結(jié)核1 039例,其中38 例在術(shù)中出現(xiàn)乳糜漏,35 例經(jīng)術(shù)中處理痊愈,3 例術(shù)后仍發(fā)現(xiàn)有漏;術(shù)后出現(xiàn)13 例。術(shù)后乳糜漏共16 例,占所有手術(shù)例數(shù)的1.54% (文獻統(tǒng)計術(shù)后乳糜漏發(fā)生率為1% ~3%[2])。術(shù)后乳糜漏輕度9 例,中度5 例,重度2 例。經(jīng)積極處理,除1 例行二次結(jié)扎手術(shù)外,其余均經(jīng)保守治愈。

    1.2 術(shù)前準備

    術(shù)前正規(guī)抗結(jié)核治療最少5 ~7 d,合并肺結(jié)核者抗癆時間相應(yīng)延長。對體質(zhì)虛弱者加強營養(yǎng)支持。對局部紅腫合并普通細菌感染者加抗菌治療。對淋巴結(jié)化膿壞死形成流注膿腫者給予切開膿腫引流、換藥處理,保證術(shù)前術(shù)野相對清潔干燥,減少感染、滲出對血管、淋巴導管的粘連、侵潤和炎性腐蝕,為手術(shù)奠定基礎(chǔ)。

    1.3 手術(shù)方法

    在全身麻醉下行頸淋巴結(jié)清掃術(shù),即將一側(cè)頸部Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)全部清掃干凈,并保留重要神經(jīng)、血管及肌肉組織。清掃完畢,用生理鹽水沖洗術(shù)腔后,囑麻醉師膨肺,增加胸腹腔壓力。此時采用拉鉤拉開胸鎖乳突肌后緣,暴露靜脈角,仔細觀察1 min。如發(fā)現(xiàn)靜脈角處有無色清亮或乳白色液體滲出,即可斷定有乳糜漏。應(yīng)仔細找到淋巴管破口并縫扎破口及周圍筋膜組織,加強組織張力??p合完畢后再囑麻醉師膨肺,并觀察5 min左右,以確定無乳糜漏。并在靜脈角處填塞2 ~3 塊明膠海綿。術(shù)腔放置潘氏引流管兩根(其中一根置于靜脈角處),逐層縫合并加壓包扎術(shù)區(qū)。

    1.4 術(shù)后處理

    術(shù)后發(fā)現(xiàn)引流管內(nèi)出現(xiàn)渾濁乳白液體,即應(yīng)首先考慮乳糜漏,多在術(shù)后進食后發(fā)現(xiàn)。即使引流液未成典型的乳白色,原本較少淡血性引流液進食后明顯增多且渾濁也應(yīng)考慮乳糜漏可能。行甘油三酯(TG)檢測,如TG≥1.13 mmol/L,即可明確診斷[2]。診斷明確后,首先要密切觀察患者生命體征,記錄24 h引流量。乳糜漏輕度為50 ~200 mL,中度為200 ~400 mL,重度為400 mL以上[2]。術(shù)后發(fā)現(xiàn)乳糜漏,根據(jù)引流量級別采取相應(yīng)處理。a)對于輕度患者,給予鎖骨上窩靜脈角處球狀紗布團外加壓固定,并保證潘氏負壓引流通暢,特別是靜脈角處負壓引流管。這樣有利于促進排液、組織貼合,閉塞淋巴管。同時建議患者低脂飲食,3 ~5 d后乳糜漏多可消失。b)對于中度患者,如一般情況良好可不必立即禁食,可給予低脂、高蛋白、高熱量飲食,嚴密觀察并記出入量、監(jiān)測酸堿及電解質(zhì)變化,必要時靜脈補液。配合靜脈角外加壓、通暢負壓引流,乳糜液多可減少。如引流量仍多,則改為禁食、靜脈腸外營養(yǎng),以減少淋巴液形成。經(jīng)7 ~12 d,乳糜液亦減少、消失。c)如為重度乳糜漏,宜立即禁食,改靜脈腸外營養(yǎng)。靜點生長抑素,抑制胃腸液分泌和腸道吸收,進一步減少乳糜液流量。配合加壓包扎、充分引流。經(jīng)10 ~14 d的治療,乳糜液多可減少進而消失,避免二次手術(shù)。

    2 結(jié)果

    術(shù)中發(fā)現(xiàn)的38 例乳糜漏經(jīng)術(shù)中積極處理僅3 例術(shù)后仍有乳糜漏。治療5 ~14 d后,2 例乳糜漏自行消失,1 例進行了二次結(jié)扎手術(shù)。見表1。

    表1 2005 年至2012 年乳糜漏發(fā)生情況比較 例

    3 討論

    頸淋巴結(jié)結(jié)核出現(xiàn)乳糜漏的區(qū)域多位于頸靜脈角處,此處有較粗大的胸導管及左右頸干,交通支豐富;結(jié)核性炎癥瘢痕改變了此處的局部淋巴系統(tǒng)解剖位置,加之淋巴液內(nèi)凝血酶只有血漿中1/10,淋巴管斷端難以愈合;結(jié)核性淋巴結(jié)炎合并非特異性感染術(shù)后創(chuàng)面滲出多、炎性反應(yīng)重均是造成術(shù)后淋巴管漏的原因。此外術(shù)后處理不當也是乳糜漏不愈合的重要原因。筆者總結(jié)本組資料,體會如下。

    3.1 術(shù)前

    必須正規(guī)抗結(jié)核治療。對局部炎癥者先控制感染、對淋巴結(jié)化膿壞死形成流注膿腫者先將膿腫切開引流、換藥處理后再安排手術(shù),以減輕炎性反應(yīng)對淋巴導管的侵潤和腐蝕,為手術(shù)奠定基礎(chǔ)。

    3.2 術(shù)中

    a)術(shù)中對游離至頸靜脈角淋巴結(jié)易出現(xiàn)乳糜漏區(qū)域,建議連同周圍筋膜組織進行縫扎,不主張結(jié)扎。因為淋巴管壁結(jié)構(gòu)類似小靜脈,無較厚的膠原纖維和肌層[3],管壁脆性大,點扎易于切割。對發(fā)現(xiàn)的粗大淋巴管如頸干及胸導管,如能分離可考慮采取結(jié)扎,不能分離仍需縫扎。b)觀察淋巴管漏時應(yīng)囑麻醉師膨肺,增加胸腹腔壓力。結(jié)核患者多體質(zhì)較弱,加之全麻手術(shù)術(shù)前已禁食,術(shù)中如不人工增加胸腹腔壓力,即使淋巴管有破口也可因淋巴管腔壓力不足而無法觀察到滲液。c)對術(shù)中發(fā)現(xiàn)乳糜漏已行縫扎或靜脈角處創(chuàng)面滲出多、炎性反應(yīng)重但膨肺后未發(fā)現(xiàn)乳糜漏者,建議在靜脈角區(qū)域填塞兩至三塊明膠海綿。明膠海綿是高分子多肽聚合物,含有豐富的膠原蛋白質(zhì)。易吸收創(chuàng)面的滲出物[4],并可加快新生上皮的形成,使其盡快覆蓋創(chuàng)傷表面,從而封閉細小淋巴管。且此物質(zhì)能被人體組織完全吸收不會造成異物反應(yīng),應(yīng)用安全。d)術(shù)畢將兩根潘氏負壓引流管置入組織深層并保證通暢(其中一根置于靜脈角處)。通過負壓對組織的貼合擠壓和暢通的引流進一步使細小淋巴管封閉,減少滲漏。術(shù)中處理措施妥當,注意每個細節(jié)是減少該并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)。

    3.3 術(shù)后

    術(shù)后2 ~3 d患者正常進食后,仍有極少數(shù)病例會出現(xiàn)乳糜漏,這時處理如果的當,可縮短治療時間,減輕患者的痛苦。a)引流量≤200 mL/d,多為毛細淋巴管滲出所致。可在靜脈角處用球狀紗布團外加壓固定,并保證潘氏負壓引流通暢。通過外力使皮膚、皮下與深部組織貼合,封閉細小淋巴管。3 ~5 d后,細小淋巴管粘連閉鎖,與周圍肉芽融合,淋巴漏即可愈合。b)引流量在200 ~400 mL/d時,考慮與淋巴管破口較大,滲出速度快有關(guān)。如引流不通暢,靜脈角處就會積存淋巴滲液,破口更難愈合。故在術(shù)中留置了兩根潘氏負壓引流管,其中一根就置于靜脈角處,位置低、引流效果好,一旦發(fā)生淋巴漏,便于通暢引流、促進排液、使組織貼合。c)中度滲出的患者可試給予高蛋白、高熱量、低脂、低鈉的飲食。嚴密觀察生命體征,記錄出入量,監(jiān)測酸堿及電解質(zhì)變化。如乳糜液不減少則立即改為禁食。d)中重度乳糜漏宜立即禁食,改靜脈腸外營養(yǎng)。因禁食可保證胃腸充分休息,減少淋巴液的產(chǎn)生和丟失,縮短破裂口閉合時間。通過靜脈途徑提供人體每天必須的營養(yǎng)素,預(yù)防營養(yǎng)不良,為破裂口愈合創(chuàng)造必要條件[2]。腸外營養(yǎng)液成分中的脂肪乳可選用中鏈脂肪乳,因中鏈脂肪乳代謝不經(jīng)過淋巴管道系統(tǒng),直接由門靜脈吸收入血,提供能量又減少淋巴液生成。e)有文獻報道,生長抑素可抑制多種胃腸激素釋放,抑制胃液、胰液分泌,從而抑制腸道吸收,還可減少經(jīng)腸道吸收組織間液的液體量,減少淋巴液生成[2],從而減少頸部乳糜液流量。因本組重度乳糜漏只有2 例,試用過生長抑素,缺乏臨床統(tǒng)計意義。f)發(fā)現(xiàn)重度乳糜漏 超過3 d,經(jīng)保守治療乳糜液不減少,仍建議打開創(chuàng)口探查,并予以縫扎漏口。此時局部組織還不至于松脆,縫合難度不大。

    總之,乳糜漏是頸淋巴結(jié)清掃術(shù)較常見并發(fā)癥。結(jié)核病灶對頸部淋巴導管的粘連、侵蝕使其發(fā)生常常難以避免,應(yīng)充分重視并通過對術(shù)前適應(yīng)證的把握、術(shù)中妥當?shù)拇胧┖托g(shù)后積極有效的處理,最大限度減少乳糜漏的發(fā)生率,縮短該并發(fā)癥的治療時間,從而減輕患者的負擔。

    [1] 劉傳玉,主編.結(jié)核病現(xiàn)代防治[M].鄭州:河南科學技術(shù)出版社,2002.

    [2] 葛明華,主編. 頸淋巴清掃術(shù)[M]. 北京:軍事醫(yī)學科學出版社,2009.

    [3] 柏樹令,應(yīng)大君.系統(tǒng)解剖學[M].5 版.北京:北京人民衛(wèi)生出版社,2001.

    [4] 葉 川,尹培容,吳承龍.明膠海綿與人胚半月板細胞構(gòu)建復合物的研究[J].貴陽醫(yī)學院學報,2005,30(1):15-17.

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