人工耳蝸植入后術耳殘余聽力跟蹤分析

邱素梅 林琳 周萍 藍小兵 鄭明輝 陳惠娟

人工耳蝸是一種模仿耳蝸特性的電子裝置，可幫助重度或極重度聾患者恢復或獲得聽覺，隨著人工耳蝸技術普及以及適應癥放寬，越來越多耳聾患者植入人工耳蝸，但術后能多大程度地保留術前殘余聽力一直是耳科醫(yī)生關注的問題。以往資料顯示［1，2］，部分患者植入人工耳蝸后術耳殘余聽力有明顯破壞或喪失，部分仍保存一定殘余聽力。另有文獻［3］報道，術后保留較好殘余聽力能提高患者對精細結構及音樂的感知能力。近年來，越來越多臨床耳科醫(yī)生通過不斷改良手術技巧、操作以及探索功能保護的相關藥物來保存術耳殘余聽力，產品研發(fā)者還不斷改良植入體以減少人工耳蝸對組織的損傷［4］。為了解電極插入損傷耳蝸結構對術耳殘余聽力的破壞程度以及耳蝸長期受電刺激對術耳殘余聽力的影響，本研究對2006～2009年行人工耳蝸植入術的58例聽障兒童術耳的殘余聽力進行跟蹤分析，觀察術耳殘余聽力的變化特點，報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 58 例語前聾人工耳蝸植入患兒中，男36例，女22例，年齡3～8.7歲，平均4.3歲，手術年齡2～5歲；可能的致聾原因：耳毒性藥物致聾13例，新生兒窒息17例，新生兒高膽紅素血癥5例，母親宮內感染性疾病11例，不明原因12例；10例術前CT 檢查示前庭水管擴大。術前均診斷為極重度感音性神經性聾。均經常規(guī)耳蝸開窗術植入人工耳蝸，43例植入澳大利亞Nucleus24RCA 人工耳蝸，15例植入美國AB公司的HiRes90K 人工耳蝸，全部單耳植入，術前均能較好配合游戲測聽。

1.2 殘余聽力測試方法 采用游戲測聽獲得術前250～4 000Hz的雙耳裸耳聽閾，術后3個月、1年、2年評估術耳術后殘余聽力。測試前常規(guī)進行耳科檢查、清除耵聹，必要時做聲導抗測試，排除中耳疾患；在標準隔聲室采用GSI－61聽力計，術前、術后用相同耳機類型，根據(jù)患兒年齡、性格及手眼協(xié)調能力采用游戲測聽或純音測聽法，獲得術耳術后250～4 000Hz的裸耳聽閾。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用非參數(shù)秩和檢驗，用SPSS17.0統(tǒng)計軟件中的符號秩和檢驗（Wilcoxon兩樣本）來檢驗樣本的差異顯著性。為了便于統(tǒng)計將最大輸出無反應時的聽閾值計為最大輸出加上5 dB HL。

2 結果

58例患者術耳均未出現(xiàn)術后皮瓣壞死感染或其他并發(fā)癥。均于術后一個月開機，電極阻抗正常，無電極脫落或植入不完全情況，開機后均接受康復訓練及定期跟蹤調試，58例隨訪3個月，43例隨訪1年，17例隨訪2年。

2.1 58例患者術耳術后3個月與術前的殘余聽力比較 由表1 可見，58 例患者植入耳術后3 個月0.25～4kHz殘余聽力較術前顯著下降（P＜0.05）。

2.2 43例患者術耳術后1年與術前、術后3個月的殘余聽力比較 由表2可見，43例患者術耳術后3個月、術后1年0.25～4kHz殘余聽力均較術前明顯下降，術后1年0.25、0.5kHz殘余聽力較術后3個月好轉（P＜0.05）。

2.3 17例患者術耳術后2年與術前、術后3個月、1年的殘余聽力比較 由表3可見，17例患者術耳植入耳術后3個月、1年、2年0.25～4kHz殘余聽力均較術前明顯下降，但術后1、2年0.25、0.5kHz殘余聽力較術后3個月有所好轉，聽力有所恢復（P

＜0.05）。

表1 58例患者術耳術后3個月與術前聽力比較（dB HL，±s）

表1 58例患者術耳術后3個月與術前聽力比較（dB HL，±s）

注：＊與術前比較，P＜0.05

測試時間250Hz 500Hz 1 000Hz 2 000Hz 4 000Hz術前97.20±10.52 105.92±9.59 113.64±8.75 117.80±9.16 119.67±9.53術后3個月103±6.90＊118.16±6.27＊121.44±4.57＊122.45±3.37＊123.45±3.37＊

表2 43例患者術耳術后1年與術前、術后3個月的殘余聽力比較（dB HL，±s）

表2 43例患者術耳術后1年與術前、術后3個月的殘余聽力比較（dB HL，±s）

注：＊與術后3個月和術后一年比較，P＜0.05；△與術后3個月比較，P＜0.05

測試時間250Hz 500Hz 1 000Hz 2 000Hz 4 000Hz術前90.20±11.03＊103.54±8.68＊112.34±7.68＊110.62±6.23＊112.34±8.41＊術后3個月100.23±6.67 117.26±6.35 121.45±5.24 121.25±3.87 122.45±3.17術后1年95.23±5.89△110.32±5.31△120.67±5.89 119.09±4.09 121.76±3.30

表3 17例患者術耳術后2年與術前、術后3個月、1年殘余聽力比較（dB HL，±s）

表3 17例患者術耳術后2年與術前、術后3個月、1年殘余聽力比較（dB HL，±s）

注：＊與術后3個月、1年、2年比較，P＜0.05；△與術后3個月比較，P＜0.05

250Hz 500Hz 1 000Hz 2 000Hz 4 000Hz 測試時間術前92.11±8.12＊100.43±8.65＊108.56±7.09＊112.73±6.52＊111.56±7.80＊術后3個月102.12±6.35 110.59±6.35 123.92±3.24 120.56±3.09 121.25±3.21術后1年96.12±5.24△106.32±4.13△120.67±4.89 119.09±4.21 120.76±3.56術后2年98.10±4.62△105.22±4.55△121.23±4.61 121.03±4.15 122.41±3.79

3 討論

以往有文獻報道［1］，人工耳蝸電極植入對殘余聽力的損傷一般是中、高頻區(qū)受損嚴重，低頻區(qū)受損相對較輕。本研究結果顯示，58例患兒人工耳蝸植入后3個月術耳250～4 000Hz殘余聽力均較術前聽力降低，低、中、高頻閾值均提高，這可能是由于：①電極植入是從耳蝸基底部（高頻區(qū)）向耳蝸頂部（低頻區(qū)），電極植入時擾動了內、外淋巴液動力學平衡，或對基底膜、螺旋韌帶和蝸軸可能造成機械性損傷［5］；②植入電極可能會暫時增加耳蝸內機械振動的阻力，導致一定時間內低頻音在耳蝸內傳導衰減；③不同產品、電極長度及結構設計不同以及手術方法和電極植入深度控制等都可能導致內耳結構機械性傷害程度不一樣；④手術過程中組織液的滲出、創(chuàng)傷的吸收、修復需要一定時間，在這期間低頻聲音的傳導受阻礙導致低頻閾值升高［6］；⑤術后感染、耳蝸纖維化可以破壞殘余聽力。

本組43例術耳術后1年250～500 Hz殘余聽力比術后3 個月有所改善，而1、2、4kHz殘余聽力無明顯變化，其原因可能是：①電極植入對中、高頻區(qū)域的基底膜損傷較重，對低頻區(qū)域受損較輕，術后1年時低頻區(qū)聽力有所恢復；②手術后創(chuàng)傷組織修復；內、外淋巴液動力學平衡，組織液吸收，使低頻區(qū)聲音傳導中的衰減和阻礙減少或消失［6］；③低頻聲音的感受多數(shù)是通過振動，不排除患者將振動感誤為是聽覺而導致測試結果出現(xiàn)誤差。

本組17例術耳術后2年與術后1年比較0.25～4kHz殘余聽力變化不大。目前尚缺乏足夠的證據(jù)證明耳蝸受長期電刺激引起的反應如組織電化學損傷、異物反應及炎癥會不會沿著電極擴散引起神經元變性［7］。國外文獻報道［8］，人工耳蝸的長期電刺激可使螺旋神經提供更多的營養(yǎng)支持，對植入電極以外的頂部和殘余毛細胞功能無不利影響，耳蝸底回植入電極長期電刺激對耳蝸中回及頂回無不利影響。

人工耳蝸植入后能否最大限度地保留術前殘余聽力，關鍵在于電極插入后是否會造成耳蝸局部或彌散的損傷［7］，如何采用微創(chuàng)技術和聽力保留技術越來越成為手術醫(yī)生及產品研發(fā)專業(yè)人員關注的問題。微創(chuàng)技術能盡可能減少手術對正常組織的破壞、最大限度地降低手術對殘余聽力的影響；近年來，有些品牌人工耳蝸的電極改良得非常柔軟，使得從圓窗植入電極成為可能，而圓窗植入可保證電極準確進入蝸階，避免耳蝸內膜損傷從而保護殘余聽力。動物研究表明［7］，通過電極傳入的電活動可以防止聽覺中樞系統(tǒng)的退行性改變；在電極陳列中施加緩釋神經生長因子等生物劑，可改善人工耳蝸的性能并有效保護殘余聽力［8］。因此，期待人工耳蝸植入體的體積更小，以盡可能地保留患者的殘余聽力。

1 Rizer FM，Arkis PN，Lippy WH，et al.A postoperative audiometric evaluation of cochlear implant patients［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，1998，98：203.

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3 Gatoettne W，Kiefer J，Baumgatner W，et al.Hearing preservation in cochlear implantation for electric acoustic stimulation［J］.Acta Oto－Laryngol，2004，124：348.

4 Jan Helms，余力生，孔維佳，等.人工耳蝸植入的手術技術［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44：22.

5 葉青，Jan Kiefer，楊仕明，等.有低頻殘余聽力感音神經性聾的人工耳蝸植入術［J］.中華耳科學雜志，2009，3：221.

6 鄭振宇，曹克利，趙翠霞，等.Nucleus直電極人工耳蝸植入對不同頻率殘余聽力的影響［J］.中國臨床康復雜志，2003（3）：738.

7 王直中，曹克利，主譯.人工耳蝸植入原理與實踐［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.181～182.

8 Coco A，Epp SB，F(xiàn)allon JB，et al.Does cochlear implantation and electrical stimulation affect residual hair cells and spiral ganglion neurons［J］？Hear Res，2007，225：60.