語前聾患兒人工耳蝸植入術(shù)后聽覺言語功能發(fā)育的觀察

張宏征 錢宇虹 郭夢和

人工耳蝸植入是目前治療極重度感音神經(jīng)性聾的最佳手段，隨著人工耳蝸產(chǎn)品和手術(shù)技術(shù)的不斷進步與成熟，越來越多的聽障患者接受這項治療。研究人工耳蝸植入后患者的聽覺言語功能發(fā)育的規(guī)律，對于手術(shù)指征的選擇、術(shù)后康復(fù)的實施及效果評估都有十分重要的意義。本研究采用有意義聽覺整合量表（meaningful auditory integration scale，MAIS）和嬰幼兒有意義聽覺整合量表（the infanttoddler meaningful auditory integration scale，ITMAIS）對語前聾患兒植入人工耳蝸前后聽覺能力的發(fā)育情況進行分析，研究植入年齡、性別以及開機時間等因素與患兒聽覺言語功能發(fā)育的關(guān)系，為進一步評價人工耳蝸植入的康復(fù)效果奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 研究對象及臨床資料 隨機選擇2010年12月～2011年10月在南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院接受人工耳蝸植入術(shù)的34例先天性感音神經(jīng)性聾患兒為研究對象，其中，男19例、女15例，手術(shù)時年齡1歲2個月～5歲10個月，平均3歲2.15個月。按照手術(shù)時年齡分為幼齡組（A 組），17例，年齡1歲2個月～2歲11個月，平均2歲2個月，其中，男8例，女9例；大齡組（B組），17例，年齡3歲～5歲10個月，平均4歲1個月，其中，男11例，女6例。所有患兒均為語前聾，術(shù)前行ABR、聽性穩(wěn)態(tài)反應(yīng)、40 Hz相關(guān)電位及耳聲發(fā)射等聽力學(xué)檢查，均診斷為極重度感音性聾，經(jīng)高分辨率CT 及內(nèi)耳MRI檢查排除先天性內(nèi)耳畸形、腦白質(zhì)異常等疾?。?］。經(jīng)兒科、神經(jīng)科會診評估排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)及精神、心理異常等情況。由同一位手術(shù)醫(yī)生按照面神經(jīng)隱窩入路的常規(guī)術(shù)式行人工耳蝸植入術(shù)［2］，均成功植入Nucleus 24 導(dǎo)人工耳蝸，其中24R（CA）31 例，24R（ST）3例。術(shù)后攝X 線耳蝸電極片顯示所有病例全部作用電極均植入，術(shù)后切口甲級愈合，并于1個月左右開機，之后定期調(diào)試。耳蝸開機調(diào)試（Mapping）及手術(shù)前后的聽力評估由同一位聽力師進行。

1.2 聽覺言語功能評估方法 A 組患兒使用ITMAIS［3］進行評估，B 組患兒使用MAIS［4］進行評估。評估時間包括術(shù)前、開機后3、6、12個月四個時間點。全部病例均由經(jīng)過專門培訓(xùn)的同一位聽力師采用面對面的方式，針對量表的10個問題向患兒家長或監(jiān)護人進行逐一詢問，就患兒在日常生活中自發(fā)性的聽覺反應(yīng)作出詳細準確的描述，由聽力師就每一個問題進行詳細記錄并逐項評分。

評分標準依照患兒聽覺行為出現(xiàn)的等級，分為0分（最低，0%）至4分（最高，100%）五個級別：0分為“從不”，即家長不能舉出例子或患兒從未出現(xiàn)過該種行為；1分為“很少”，即患兒25%的情況下會有該種表現(xiàn)，家長只能提供這種行為的1～2個例子；2分為“有時”，約占50%的幾率，家長能提供數(shù)個相關(guān)行為的例子；3分為“經(jīng)?！?，即患兒75%的情況下會有這種表現(xiàn)，家長可以提供許多不同的例子，患兒經(jīng)常出現(xiàn)這種情況；4分為“總是”，即患兒只對極少數(shù)新聲音不作出反應(yīng)。量表中的10個問題按照所評估的內(nèi)容分為3組，分別考量三個方面的問題：與佩戴聽覺輔具有關(guān)的問題（Q1～2），日常生活中對聲音的察覺（Q3～6），理解聲音的意義（Q7～10）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件包，按照患兒的實際合計得分與總權(quán)重分的比值百分數(shù)計算患兒的評估總分（Q＿total，%）并進行統(tǒng)計學(xué)分析；計算患兒三組問題各項得分的平均值并進行比較，多個組間的均數(shù)比較采用單因素方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后不同時間患兒總體聽覺能力隨時間的變化情況 全體患兒在人工耳蝸植入術(shù)前和術(shù)后開機3、6、12個月的MAIS／IT－MAIS量表總分（Q＿total，%）結(jié)果見表1，可見患兒植入人工耳蝸后總的評分明顯高于植入前，并且隨著使用時間的延長其得分逐步提高，各評估時間點之間的得分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對全體患兒量表中三組問題得分均數(shù)按照不同評估時間點分別進行比較發(fā)現(xiàn)，三組問題得分均隨時間進展逐步升高，各時間點間得分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中以評價患兒對聲音感知能力的Q3～6在植入后的3個月內(nèi)進展最為迅速，并于開機后12個月達到最高值（圖1）。

圖1 全體患兒不同評估時間各組問題的得分

2.2 A 組與B組之間聽覺能力比較 兩組患兒在人工耳蝸植入術(shù)后的量表總分（Q＿total，%）都隨開機時間延長逐步上升，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。對兩組間患兒三組問題得分分別進行比較發(fā)現(xiàn)，B 組術(shù)前Q1～2得分和開機后3個月Q3～6得分高于A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）（表2）。

表1 34例患兒人工耳蝸植入手術(shù)前后不同時間的問卷評估總分（%，±s）

組別例數(shù)（例）術(shù)前開機后3個月開機后6個月開機后12個月A 組17 14.65±13.9 47.71±18.8 68.24±15.2 87.65±9.5 B組17 25.41±19.4 56.65±9.1 72.47±9.3 91.65±5.2全體患兒34 20.03±17.5 52.18±15.2 70.35±12.6 89.65±7.8

表2 兩組患兒不同評估時間的各組問題得分比較（分，±s）

表2 兩組患兒不同評估時間的各組問題得分比較（分，±s）

注：＊與A 組同一評估時間同組問題得分比較，P＜0.05

組別例數(shù)（例）評估時間Q1～2Q3～6Q7～10 A 組 17術(shù)前1.088±0.62 0.617±0.61 0.279±0.61開機后3個月 1.941±0.53 2.074±0.69 1.647±1.01開機后6個月 2.706±0.47 3.044±0.47 2.397±0.91開機后12個月 3.529±0.45 3.750±0.23 3.294±0.52 B組 17術(shù)前1.676±0.92＊ 0.912±0.81 0.735±0.84開機后3月2.235±0.64 2.500±0.44＊ 2.000±0.68開機后6月2.882±0.55 3.132±0.44 2.735±0.47開機后12月3.618±0.38 3.824±0.15 3.574±0.43

2.3 不同性別患兒之間聽覺能力比較 統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，全體患兒三組問題各項得分及總分（Q＿total，%）在男女間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。僅A 組女性術(shù)前Q1～2得分高于男性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表4），其余各時間點男女間比較無差異（P＞0.05）；B 組內(nèi)男女間不同時間點各項得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表5）。

3 討論

有意義聽覺整合量表（MAIS）是1991 年由印第安納醫(yī)學(xué)院Robbins等人設(shè)計完成的［3］，量表包含10個反映兒童日常生活中聽覺行為方面的信息，由患兒家長或直接監(jiān)護人對兒童在日常生活中聽力方面的自發(fā)性反應(yīng)及表現(xiàn)作出詳盡的描述。這10個問題分別從患兒使用助聽器或人工耳蝸等助聽設(shè)備的情況（Q1～2）、患兒對日常生活聲音的感知及反應(yīng)（Q3～6）以及患兒對聲音信號的理解和認知（Q7～10）三個方面對聽覺能力進行評估，實施評估的聽力師根據(jù)家長或監(jiān)護人的回答對每個問題進行打分，最低為0 分，最高為4 分，每一級之間相差25%，最后將10個問題的得分相加即為總得分。根據(jù)幼齡兒童生理心理等方面的發(fā)育特點，Osberger等［4］在1997年對問題1、2進行了適應(yīng)性修訂，制定了嬰幼兒有意義聽覺整合量表（IT－MAIS），使之更適于嬰幼兒聽覺能力的評估。近年來，MAIS和IT－MAIS引入國內(nèi)并應(yīng)用于聽障兒童的聽覺能力評估及發(fā)育觀察，尤其是在人工耳蝸植入患兒中積累了寶貴的經(jīng)驗。實踐證明采用該量表能較為全面地反映聽障患兒在實際交流環(huán)境中的聽覺能力，并能對患兒聽覺能力的進展進行動態(tài)觀察與比較［5～8］，是評估人工耳蝸術(shù)后患兒聽覺能力發(fā)育的有效工具［8］。

表3 全體患兒不同性別不同時間的各組問題得分及總分比較（分，±s）

表3 全體患兒不同性別不同時間的各組問題得分及總分比較（分，±s）

性別例數(shù)評估時間Q1～2Q3～6Q7～10Q 總（%）62開機后3個月1.921±0.58 2.211±0.57 1.803±0.88 50.16±14.68開機后6個月2.711±0.51 2.961±0.49 2.553±0.78 68.53±13.16開機后12個月3.474±0.36 3.750±0.22 3.500±0.49 89.05±8.36女15術(shù)前1.467±0.84 0.917±0.83 0.467±0.78 21.50±18.99開機后3個月2.300±0.56 2.383±0.67 1.850±0.88 54.73±16.07開機后6個月2.900±0.51 3.250±0.35 2.583±0.71 72.67±11.87開機后12個月3.700±0.46 3.833±0.15 3.350±0.49 90.40±7.2男19術(shù)前1.316±0.84 0.645±0.63 0.540±0.76 18.90±16.0

表4 A 組不同性別患兒不同時間各組問題得分比較（分，±s）

表4 A 組不同性別患兒不同時間各組問題得分比較（分，±s）

注：＊較男性術(shù)前Q1～2得分比較，P＜0.05

性別 例數(shù)評估時間Q1～2Q3～6Q7～10男8術(shù)前0.750±0.47 0.469±0.36 0.188±0.35開機后3個月 1.688±0.59 1.844±0.48 1.406±0.91開機后6個月 2.625±0.52 2.813±0.44 2.219±0.96開機后12個月 3.438±0.32 3.656±0.27 3.312±0.50女9術(shù)前1.389±0.49＊ 0.750±0.77 0.361±0.78開機后3個月 2.167±0.35 2.278±0.80 1.861±1.10開機后6個月 2.778±0.4 3.250±0.41 2.556±0.90開機后12個月3.611±0.55 3.833±0.18 3.278±0.57

表5 B組不同性別患兒不同時間各組問題得分比較（分，±s）

表5 B組不同性別患兒不同時間各組問題得分比較（分，±s）

性別例數(shù)（例）評估時間Q1～2Q3～6Q7～10男 11術(shù)前1.727±0.75 0.773±0.75 0.795±0.89開機后3個月 2.091±0.54 2.477±0.48 2.090±0.78開機后6個月 2.773±0.52 3.068±0.51 2.796±0.53開機后12個月 3.500±0.39 3.818±0.16 3.636±0.46女6術(shù)前1.583±1.24 1.167±0.92 0.625±0.82開機后3個月 2.500±0.77 2.542±0.40 1.833±0.47開機后6個月 3.083±0.58 3.250±0.27 2.625±0.34開機后12個月3.833±0.26 3.833±0.13 3.458±0.37

本研究發(fā)現(xiàn)，語前聾患兒總體聽覺能力隨使用人工耳蝸時間的延長呈逐步上升的趨勢，進步最快的時間為開機后3個月內(nèi)，此后增速趨于平緩。該結(jié)果反映了患兒接受有效聲刺激后其聽覺能力發(fā)育的總體規(guī)律［9］；其中Q3～6得分在前3個月內(nèi)顯著上升，提示植入人工耳蝸后患兒對聲音的察覺感知能力最早獲益并且進步最快，而其他能力的進展如對聲音的理解要滯后于察覺感知能力，這也符合認知學(xué)習(xí)的一般規(guī)律，李剛等［8］的研究也證實了這一點。

本研究進一步分析人工耳蝸植入時年齡對術(shù)后聽覺言語能力發(fā)育的影響，發(fā)現(xiàn)幼齡組（＜3歲）和大齡組（≥3歲）在各個時間點的MAIS總分比較無顯著差異，提示本組患兒在人工耳蝸植入后總體聽覺能力的發(fā)育規(guī)律無明顯區(qū)別。但從三組問題的得分比較來看，較大齡患兒植入前對聽覺輔具的使用優(yōu)于幼齡兒童，并且開機后3個月內(nèi)對聲音的察覺感知好于幼齡患兒，分析認為這與較大齡兒童在生活認知能力以及注意力方面占優(yōu)勢有關(guān)，較大齡患兒能較好地掌握并依從助聽輔具的使用，并且在開機后3個月內(nèi)適應(yīng)能力和行為配合能力更好。但是不同年齡組間在3 個月以后各項評分沒有顯著差異，其原因與幼兒學(xué)習(xí)能力很強且神經(jīng)系統(tǒng)迅速發(fā)育有關(guān)。陳雪清等［6］研究了植入年齡在3歲以內(nèi)的極重度語前聾嬰幼兒，按照植入時的年齡分為≤12個月、13～18個月、19～24個月、25～30個月和31～36個月五組，使用IT－MAIS對患兒術(shù)后聽覺能力進行評估，同樣發(fā)現(xiàn)各年齡組患兒聽覺能力逐步上升，然而組間差異不明顯，認為語前聾嬰幼兒在3歲前接受人工耳蝸植入的效果與手術(shù)年齡無關(guān)，但該研究僅觀察了3歲以下患兒的情況。本研究對象植入人工耳蝸的年齡從1歲2個月～5歲10個月，術(shù)后開機3個月以后幼齡與較大齡組間各時間點量表評估得分比較沒有差異，提示極重度語前聾患兒在6歲前接受人工耳蝸植入均能獲得滿意的聽覺康復(fù)效果。

本研究結(jié)果顯示，不同性別的患兒聽覺能力在術(shù)前及植入后不同時間點比較均無差異，說明性別不會影響植入后聽覺能力的發(fā)育。按照植入年齡分組再分別比較不同性別患兒在各個時間點不同項目得分，發(fā)現(xiàn)除A 組女性患兒術(shù)前對聽覺輔具的應(yīng)用優(yōu)于男性患兒外，其余各項比較男女間均無差異，B組男女患兒間各項比較均無差異，推測可能是男性嬰幼兒（＜3歲）在佩戴使用聽覺輔具方面的依從性和注意力集中方面略差于女性患兒，但隨著年齡的增長尤其是進入幼兒園階段后兩者間差異趨于不明顯，這與兒童心理生理發(fā)育的特點有關(guān)。

綜上所述，語前聾患兒總體聽覺能力隨人工耳蝸使用時間延長呈逐步上升的趨勢，進步最快的時間為開機3個月內(nèi)，12個月時達到最高峰，這個階段內(nèi)較大齡的患兒對聲音的察覺能力優(yōu)于嬰幼兒患者，但隨著植入時間的延長兩組聽覺能力的發(fā)育無差異；不同性別患兒植入人工耳蝸后的聽覺發(fā)育無差異。提示人工耳蝸植入后的一年內(nèi)患兒的聽覺能力將經(jīng)歷快速的發(fā)展階段，這期間需要通過有效的人工耳蝸調(diào)試，使患兒保持良好的聆聽狀態(tài)，同時積極的康復(fù)訓(xùn)練有助于患兒聽覺能力更快速地提升，為言語能力進一步的提高和發(fā)展打下堅實的基礎(chǔ)。

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