鼓室內(nèi)注射地塞米松聯(lián)合天眩清治療梅尼埃病的療效分析

劉麗洋 董明敏

梅尼埃?。∕eniere’s disease，MD）是臨床上一種常見的耳源性眩暈疾病，以膜迷路積水為主要病理特征，典型的臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作性眩暈，波動性、進行性感音神經(jīng)性聾、耳鳴和耳脹滿感。本病病因不明，尚無特殊治療和預防方法，目前常用藥物保守治療和手術治療。藥物治療以全身用藥為主，有研究表明藥物治療眩暈控制率較低且對長期的聽力損害無效［1］；也有學者主張鼓室內(nèi)注射激素治療，但其療效需要進一步驗證；對頑固性眩暈者可采用手術治療但易引起術耳前庭功能喪失。本研究回顧性分析64例梅尼埃病患者的臨床資料，觀察鼓室內(nèi)注射地塞米松及全身應用天眩清注射液治療梅尼埃病的療效。報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 對象為就診于鄭州大學第一附屬醫(yī)院耳科的梅尼埃病患者64例，其中，男25例，女39例，年齡21～74歲，平均48.11±17.21歲。病程3 個月～10 年，平均42.03±25.01 月。根據(jù)2006年貴陽會議制定的梅尼埃病的診斷標準［2］，全部確診為單側(cè)梅尼埃病，其中，左耳29例，右耳35例。所有患者均經(jīng)過正規(guī)的藥物保守治療，仍有反復發(fā)作性眩暈，平均每月2～3次，影響正常的生活和學習，均有不同程度耳鳴及耳脹滿感，同時存在較明顯的感音神經(jīng)性聾。前庭功能檢查顯示63例患側(cè)水平半規(guī)管功能低下，1例雙側(cè)水平半規(guī)管功能正常。所有患者均無中耳疾病及中耳或內(nèi)耳手術史，聲導抗檢測排除中耳病變，內(nèi)耳MRI或CT 排除中樞性病變的可能，無明確耳科感染和耳毒性藥物應用史，排除其他原因所致的眩暈。耳聾程度按WHO（1997）標準分級。將該組患者隨機分為2組，對照組31例，其中，男14例，女17例，平均年齡49.65±16.08歲，平均病程43.48±22.70月；輕中度聾20例，中重度聾7 例，極重度聾4 例，治療前0.25、0.5、1、2、3kHz平均聽閾為36.52±20.82dB HL。治療組33例，其中，男11例，女22例，平均年齡46.67±18.34歲，平均病程40.67±27.30月，其中輕中度聾22例，中重度聾8例，極重度聾3例，治療前0.25、0.5、1、2、3kHz平均聽閾為43.36±16.18dB HL。2組病例均有不同程度耳鳴癥狀。2組間臨床資料及伴發(fā)癥狀差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 對照組：給予天麻素注射液（天眩清，2ml：0.2g，昆明制藥集團股份有限公司，國藥準字H20013046）4ml加入生理鹽水250ml靜脈滴注，每日1次，療程12 天。發(fā)作期給予5%碳酸氫鈉注射液60 ml緩慢靜脈注射，每日1 次，連用3天。

治療組：在對照組用藥的基礎上給予患耳鼓室內(nèi)注射地塞米松5mg。治療前均向患者交代治療目的、方法及可能的風險，征得患者同意，簽署特殊治療同意書。鼓室注射方法：患者平躺，患耳向上，2%利多卡因5ml局部浸潤麻醉15min，1ml注射器抽取地塞米松針5mg，高倍顯微鏡下用醫(yī)用酒精消毒外耳道，用眼科球后注射針頭，于鼓膜前下象限緩慢注入地塞米松5 mg，囑患者保持頭部斜向上45°30min，期間勿做吞咽動作及與人講話，使藥液盡可能保持在鼓室內(nèi)較長時間。隔日1次，共4次，8天為1個療程。

治療期間密切觀察所有患者眩暈發(fā)作及聽力變化、耳鳴、耳悶等情況，囑患耳勿進水，勿用力擤鼻。2組中若有睡眠不佳者均加用百樂眠膠囊4粒，一日兩次，口服，鹽酸氟桂利嗪膠囊（西比靈）睡前1?？诜?。均同時給予心理治療，保證每位患者治療期間睡眠良好，情緒穩(wěn)定。兩組患者均在治療前及治療12天后檢查聽力。

1.3 療效判斷 所有患者隨訪2年，隨訪內(nèi)容包括眩暈發(fā)作的頻率及持續(xù)時間、聽力及耳鳴變化情況。依據(jù)中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學分會2006年貴陽會議制定的“梅尼埃病的診斷依據(jù)和療效評估”［2］標準：采用治療后18～24個月之間眩暈發(fā)作次數(shù)與治療前6個月眩暈發(fā)作次數(shù)進行比較，按分值計：眩暈程度分為5級，即：A 級：0分（完全控制，不可理解為“治愈”）；B級：1～40分（基本控制）；C級：41～80分（部分控制）；D 級：81～120分（未控制）；E 級：＞120分（加重）。聽力改善判斷：以治療前0.25、0.5、1、2和3kHz聽閾平均值減去治療后18～24個月最差的一次相應頻率聽閾平均值評價聽力改善情況，以提高15dB 為聽力改善，提高0～14dB 為未變，提高＜0dB為惡化。

1.4 統(tǒng)計學方法 運用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件進行分析，組間比較采用卡方檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 眩暈控制療效 兩組患者治療三天后眩暈癥狀均有改善，治療組患者第一次鼓室注射后均感覺耳悶癥狀明顯改善。兩組治療后眩暈控制療效比較見表1。

表1 兩組梅尼埃病患者治療后眩暈控制療效比較（例）

2.2 聽力改善情況 治療12天后，對照組0.25、0.5、1、2、3kHz平均聽閾為32.16±18.57dB HL，治療組平均聽閾為31.06±15.82dB HL。2 組治療12天后聽力恢復情況見表2。

表2 兩組治療12天后聽力變化情況比較（例）

2.3 耳鳴改善情況 根據(jù)患者的主觀感覺評價治療前后耳鳴變化情況，對照組18例自覺耳鳴較治療前減輕，13例直覺耳鳴無明顯變化；治療組有2 例自覺耳鳴消失，26例自覺耳鳴較治療前減輕，5例自覺耳鳴無明顯變化。

3 討論

梅尼埃病病因和發(fā)病機制尚不清，治療原則主要在于調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，改善內(nèi)耳微循環(huán)，消除膜迷路水腫，從而緩解臨床癥狀。1956年，Schuknecht經(jīng)鼓室注射硫酸鏈霉素治療MD，可有效控制眩暈，開創(chuàng)了局部給藥治療內(nèi)耳疾病的先河［3］。研究證實鼓室內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素可用于挽救性治療突聾及難治性梅尼埃?。?］。內(nèi)耳藥物動力學為鼓室局部用藥治療包括突聾在內(nèi)的多種內(nèi)耳疾病提供了理論依據(jù)［5～7］。鼓室內(nèi)注射地塞米松使藥物經(jīng)圓窗膜滲透進入內(nèi)耳發(fā)揮作用。盧永德等［8］研究證明鼓室內(nèi)注射地塞米松安全有效。Parnes等［5］動物實驗證實，經(jīng)鼓室注射后內(nèi)、外淋巴液中藥物濃度比靜脈注射或口服給藥高，而且鼓室用藥能避開血－迷路屏障，避免全身用激素對其他器官的影響，適合于伴糖尿病、胃潰瘍或自身免疫性疾病等不適合全身用激素的患者［9］。類固醇激素治療梅尼埃病的機制還不清楚，目前認為與免疫學說和變態(tài)反應學說有關。類固醇激素的受體廣泛分布于內(nèi)耳，以耳蝸為甚［10］，其通過與受體結(jié)合導致特異性基因表達，進而影響體內(nèi)一系列物質(zhì)的代謝［11］，從而起到抗炎、抗病毒和免疫抑制的作用，達到緩解血管內(nèi)皮水腫、增加內(nèi)耳血液供應、改善內(nèi)耳的缺氧環(huán)境、使內(nèi)外淋巴液中離子濃度及滲透壓重新達到平衡、緩解缺氧導致的膜迷路積水的目的。但單獨鼓室內(nèi)局部用藥無法緩解全身微循環(huán)障礙所致的不良后果，因此本研究在鼓室內(nèi)灌注地塞米松的同時全身應用天眩清注射液改善全身微循環(huán)，二者可取長補短，更好的發(fā)揮作用。

天眩清注射液系單體制劑，為天麻的有效成分之一，呈水溶性，在體內(nèi)分解成天麻苷元［12］，透過血腦屏障，結(jié)合苯二氮卓受體（哺乳動物體內(nèi)最主要的抑制性神經(jīng)受體）發(fā)揮中樞抑制效應，提高機體耐缺氧能力，擴張血管，改善微循環(huán)，解除由內(nèi)耳供血不足而帶來的平衡障礙、眩暈、耳鳴等癥狀。有研究［13］表明天麻素對實驗性眩暈動物模型具有良好的治療作用，可明顯縮短旋轉(zhuǎn)引起小鼠眩暈的眩暈時間，并呈劑量相關性。天眩清注射液較其他天麻中藥口服制劑具有更高的生物利用度，安全低毒，半衰期短，且消除速度隨著劑量的增加而加快，長期使用不易產(chǎn)生蓄積性毒性，作用平緩持久。

本研究結(jié)果顯示，鼓室內(nèi)注射地塞米松聯(lián)合全身應用天眩清注射液治療梅尼埃病取得了良好的療效，眩暈控制率達87.88%，聽力改善有效率達54.54%，明顯高于單獨全身應用天眩清的對照組，且無其他不良反應，可在臨床進一步推廣應用。

1 宇雅蘋，楊仕明，韓東一，等.內(nèi)淋巴囊引流術治療梅尼埃病的遠期療效［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42：173.

2 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學分會.梅尼埃病的診斷依據(jù)和療效評估［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42：163.

3 Schuknecht HF.Ablation therapy for the relief of Meniere’s disease［J］.Laryngoscope，1956，66：859.

4 Wilson WR，Byl FM，Laird N.The efficacy of steroids in the treatment of idiopathic sudden hearing loss.A double－blind clinical study［J］.Arch Otolaryngol，1980，106：772.

5 Parnes LS，Sun AH，F(xiàn)reeman DJ.Corticosteroid pharmacokineticsin the inner ear fluids：an animal study followed by clinical application［J］.Laryngoscope，1999（7Pt 2），109：1.

6 Salt AN，Sirjani DB，Hartsock JJ，et al.Marker retention in thecochlea following injections through the round window membrane［J］.Hear Res，2007，232：78.

7 Plontke SK，Biegner T，Kammerer B，et al.Dexamethasone concentration gradients along scala tympani after application to the round window membrane［J］.Otol Neurotol，2008，29：401.

8 盧永德，任基浩，伍偉景，等.地塞米松鼓室內(nèi)注射治療難治性梅尼埃?。跩］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2004，18：385.

9 張秋穎，宋海濤.類固醇激素鼓室內(nèi)給藥治療內(nèi)耳疾病研究進展［J］.中華耳科學雜志，2007，5：263.

10 Rarey KE，Curtis LM.Receptors for glucocorticoids in the human inner ear［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，1996，115：38.

11 Bamberger CM，Bamberger AM，de Castro M，et al.Glucocorticoid receptor beta，apotential endogenous inhibitor of glucocorticoid action in humans［J］.J Clin Invest，1995，95：2 435.

12 琴信釗.天麻的化學成分與藥理作用研究進展［J］.中藥材，2005，28：958.

13 傅繼華，余書勤，劉軍，等.實驗性眩暈動物模型的建立［J］.中國醫(yī)科大學學報，2002，23：518.