乳突根治術(shù)后自體乳突骨粉重建外耳道后壁的療效分析

葉放蕾 王曉東 陳蓓 王樂 高佩 趙堃

膽脂瘤型中耳炎手術(shù)方式根據(jù)外耳道后壁的保留程度可分為完璧式和開放式乳突根治術(shù)。完璧式乳突根治手術(shù)在恢復(fù)和保護(hù)聽力方面有優(yōu)勢，但其復(fù)發(fā)率較高，故有嚴(yán)格適應(yīng)癥限制。開放式乳突根治術(shù)具有病變清除徹底、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點，但術(shù)后遺留的根治腔較大，術(shù)后可出現(xiàn)遷延不愈的炎癥耳漏、干痂堆積、與氣溫氣壓相關(guān)的頭痛眩暈、明顯的傳導(dǎo)性聽力下降等問題［1，2］。有報道在開放式乳突根治術(shù)后采用乳突術(shù)腔填塞技術(shù)，以提高手術(shù)成功率，可避免上述問題發(fā)生；用于填充術(shù)腔的材料包括耳后軟組織皮瓣、乳突骨膜瓣、肌肉、脂肪組織、軟骨和羥基磷灰石等［3］。本研究采用自體乳突皮質(zhì)健康骨粉填塞術(shù)后乳突腔，修復(fù)外耳道后壁，并同期行聽骨鏈重建，近期效果良好，報告如下。

1 資料與方法

1.1 對象及臨床資料 研究對象為2011年6月～2011年12月就診于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院的膽脂瘤型中耳炎患者80例（80耳），均為單耳患病。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡15～60歲，性別不限；②反復(fù)耳流膿病史2～20年；③聽力測試結(jié)果示傳導(dǎo)性聾或混合性聾；④蝸窗、咽鼓管功能正常；⑤經(jīng)臨床癥狀、耳鏡檢查、顳骨高分辨率CT檢查確診為膽脂瘤型中耳炎。排除合并糖尿病、血液病等全身疾病的患者。將入選患者隨機分為乳突腔填塞組和對照組，填塞組40例（40耳），男25例，女15例，年齡15～60歲，平均年齡35±7.49歲，病程8.05±3.58年；對照組40例（40耳），男23例（23耳），女17例（17耳），年齡15～60歲，平均年齡38±8.51歲，病程7.72±4.37 年。術(shù)前均行純音聽閾測試，測定0.25、1、2、4kHz平均氣導(dǎo)聽閾及氣骨導(dǎo)差（表1）。

1.2 方法

1.2.1 自體骨粉材料制備 以術(shù)中自體乳突皮質(zhì)骨為材料，在開放乳突前以切割鉆磨削皮質(zhì)骨，收集骨粉，如果乳突皮質(zhì)骨較薄，則可繼續(xù)應(yīng)用上鼓室及鼓竇部的皮質(zhì)骨粉。收集的骨粉不含有膽脂瘤母質(zhì)或肉芽組織，骨粉收集后以紗布包裹生理鹽水反復(fù)沖洗壓干后備用。

1.2.2 手術(shù)方法 兩組均由同一組手術(shù)醫(yī)師行開放式乳突根治及聽骨鏈重建術(shù)，對照組取耳后切口，分離暴露乳突區(qū)及外耳道后壁，取顳肌膜備用。將乳突表面骨膜和表面結(jié)締組織（總厚度3～5 mm）一同掀起.做成蒂在上方寬2～2.5cm、長3cm 的蒂部在后的肌骨膜瓣。行乳突輪廓化，磨除外耳道后壁、斷橋，清除病變，探查咽鼓管通暢，中下鼓室及咽鼓管口黏膜正常，鐙骨完整，活動好，行聽骨鏈重建，顳肌筋膜成形鼓室，建立中鼓室致咽鼓管通氣引流系統(tǒng)。行耳甲腔成形，膠原海綿填塞乳突腔，縫合、包扎。填塞組完成上述手術(shù)步驟后，以備好的乳突皮質(zhì)健康骨粉填充上鼓室、竇腦膜角、鼓竇及乳突腔，填充骨粉須均勻鋪平，筋膜修復(fù)鼓膜同時覆蓋上鼓室、鼓竇、面神經(jīng)嵴及乳突腔內(nèi)填充的骨粉，將蒂在后的肌骨膜瓣翻入乳突術(shù)腔覆蓋于骨粉外側(cè)，確保無骨粉裸露。重建外耳道。

1.3 術(shù)后處理與隨訪 術(shù)后應(yīng)用抗生素7天，7天拆除耳后切口縫線，術(shù)后10天取出外耳道填塞的碘仿紗條。隨訪3～24個月，平均11.80±5.33個月。出院后1周、1月、3月、6月、12月、24月定期到門診復(fù)查。兩組患者均于術(shù)后3個月復(fù)查純音聽閾，無失訪病例。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，手術(shù)前后比較用配對t檢驗，兩組之間比較用成組t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 干耳時間 填塞組干耳時間28～74天，平均32.46±7.32天。對照組干耳時間39～82天，平均49.62±6.12天，經(jīng)t檢驗，兩組干耳時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），填塞組干耳時間明顯縮短。填塞組1例骨粉外漏并外耳道肉芽形成，該病例術(shù)后外耳道術(shù)腔少許骨粉樣分泌物，持續(xù)至術(shù)后40天痊愈，外耳道未出現(xiàn)塌陷現(xiàn)象，術(shù)后2個月時外耳道后壁發(fā)現(xiàn)少許肉芽樣組織，予清除后用5%硝酸銀液燒灼創(chuàng)面，觀察1個月外耳道上皮化。對照組1例外耳道肉芽增生，清除肉芽后用5%硝酸銀液燒灼2 次外耳道亦上皮化，干耳痊愈；1 例因根治腔大，術(shù)后感染形成不干耳，應(yīng)用浸有適量氧氟沙星滴眼液及地塞米松混合液的紗條填塞術(shù)腔，每天更換，5天后術(shù)腔滲出明顯減少，即停止填塞，隨訪3個月干耳。

2.2 外耳道情況 對照組術(shù)后遺留一較大的開放乳突腔；填塞組外耳道較正常外耳道形態(tài)稍寬大，外耳道皮膚色澤良好，無塌陷，鼓膜形態(tài)良好。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 對照組2例因水平半規(guī)管破壞，術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性眩暈，癥狀均在7天內(nèi)消失。無面癱或其他嚴(yán)重顱內(nèi)、外并發(fā)癥。填塞組無一例出現(xiàn)并發(fā)癥。

2.4 聽力改善情況 填塞組和對照組術(shù)后3個月與同組術(shù)前相比聽力均提高（P＜0.05），填塞組術(shù)后3個月氣導(dǎo)聽力提高大于對照組（P＜0.05），且氣骨導(dǎo)差較對照組明顯縮?。≒＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后聽力情況（±s）

表1 兩組患者手術(shù)前后聽力情況（±s）

注：＊與同組術(shù)前比較，P＜0.05；△與填塞組術(shù)后比較，P＜0.05

組別手術(shù)前 氣導(dǎo)聽閾（dB HL） 氣骨導(dǎo)差（dB）手術(shù)后3個月 氣導(dǎo)聽閾（dB HL） 氣骨導(dǎo)差（dB）填塞組44.26±7.18 25.41±7.40 26.56±6.24＊13.27±5.42對照組45.41±6.35 24.65±8.16 35.87±5.26＊△19.05±5.85△

3 討論

開放式乳突根治術(shù)一直被用于根治膽脂瘤型中耳炎，如開放全部乳突氣房，切除外耳道后上骨壁，磨除上鼓室外側(cè)壁、開放后鼓室等，使鼓竇、乳突腔與鼓室外耳道成為一體，形成一較大的開放乳突腔。開放的大乳突腔破壞了正常的外耳道結(jié)構(gòu)，自潔功能降低，乳突創(chuàng)面愈合時間延長，可能出現(xiàn)肉芽過度增生再度感染流膿，同時大乳突術(shù)腔也增加了配戴助聽器尤其是隱性助聽器的困難［4］。自1911 年Mosher用耳后軟組織皮瓣填充乳突腔以來，人們已在臨床上應(yīng)用和開發(fā)了多種填充材料［5］，其目的在于使乳突腔重新上皮化、減少死腔，創(chuàng)造一個干燥、自凈、小容積的乳突腔并減少術(shù)后并發(fā)癥。常用于乳突腔填充、外耳道成形的材料包括自體或異體材料及人工材料如羥基磷灰石［6］，自體材料包括軟骨、骨組織［7］、脫鈣的骨皮質(zhì)［8］、帶蒂肌肉筋膜瓣等。本研究填塞組采用術(shù)中收集的乳突皮質(zhì)健康骨粉填塞上鼓室、竇腦膜角、鼓竇及乳突腔，消除上鼓室及乳突腔部分隱窩，使術(shù)后乳突腔圓滑，較正常外耳道形態(tài)稍寬大，消除了引流的死角區(qū)，術(shù)后干耳時間較對照組明顯縮短，且無一例發(fā)生感染等并發(fā)癥。此外自體乳突皮質(zhì)健康骨粉克服了人工材料因抗原性引起的排斥反應(yīng)而容易脫出等問題［9］，避免了填充物萎縮、回縮而失去支撐作用，且取材方便，不易感染。

外耳道、中耳腔是聲波傳導(dǎo)的通道，對某些頻率的聲波起增壓作用，乳突根治術(shù)后中耳腔變淺、骨性外耳道不完整，不利于聲音的有效傳播。本研究設(shè)計以自體乳突皮質(zhì)健康骨粉填充上鼓室，使鼓膜位于鼓環(huán)的高度，鼓室深度增加，可防止鼓膜粘連，利于鼓膜振動。術(shù)后自體骨粉易與自身組織親和骨化，形成近乎生理化的外耳結(jié)構(gòu)，保留了其對某些頻率的聲波的增壓作用，有利于術(shù)后維持和改善聽力。本研究填塞組患者術(shù)后3個月復(fù)查純音氣導(dǎo)平均聽力較對照組明顯提高，且氣骨導(dǎo)差亦明顯縮小?？傊?，乳突根治術(shù)后采用自體骨粉填塞乳突術(shù)腔并重建外耳道后壁，可縮短干耳時間，術(shù)后可減少或免除定期清理術(shù)腔堆積的角質(zhì)碎屑，不易感染，且采用自體乳突皮質(zhì)骨粉，具有經(jīng)濟實用、取材方便、無抗原排斥反應(yīng)的優(yōu)點，骨粉能維持其原有的形態(tài)和體積、術(shù)后易與自身組織親和骨化，是一種理想的填充材料。

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5 孔維佳，汪吉寶，張甦琳.擴大耳后帶蒂肌骨膜瓣－耳皮瓣復(fù)合瓣開放式改良乳突根治術(shù)腔填塞術(shù)［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42：487.

6 Yung MW.The use of hydroxyapatite granules in mastoid obliteration［J］.Clin Otolaryngol，1996，21：480.

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