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    阿托伐他汀對急性肺動脈栓塞患者的保護(hù)作用

    2013-12-23 05:27:54尹博英王占啟李曉紅
    中國醫(yī)藥導(dǎo)報 2013年14期
    關(guān)鍵詞:右心室肺栓塞阿托

    張 芳 尹博英 楊 瑛 王占啟 李曉紅

    河北大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科,河北保定 071000

    肺栓塞(PE)是由于各種原因的栓子堵塞肺動脈主干或分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征,是一種涉及心肺循環(huán)的臨床危重癥。 因其表現(xiàn)復(fù)雜、多變,重癥者更是起病兇險,發(fā)病率和病死率都相當(dāng)高。 那么如何更好的改善急性肺動脈栓塞患者的預(yù)后成為近年來研究的熱點(diǎn)。 已經(jīng)證實(shí)內(nèi)皮功能障礙、局部炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、繼發(fā)血栓形成等病理生理學(xué)異常在急性肺動脈栓塞的發(fā)病機(jī)制中扮演重要角色。 近年研究證實(shí),他汀類藥物能夠降低靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生風(fēng)險[1-2],但他汀類藥物對急性肺栓塞(acute pulmonaryembolism,APE)的影響尚不清楚。 近年來有動物實(shí)驗(yàn)表明,他汀類藥物對急性肺動脈栓塞有保護(hù)作用[3]。 本文旨在研究臨床中阿托伐他汀對急性肺動脈栓塞患者的作用。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    分析河北大學(xué)附屬醫(yī)院2010 年10 月~2012 年12 月確診為急性肺動脈栓塞患者的臨床資料,所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會 “肺血栓栓塞診斷與治療指南(草案)”診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)肺動脈CTA 檢查確診。 排除標(biāo)準(zhǔn):急性冠脈綜合征、缺血性心肌病、其他心臟疾患(包括先天性心臟病、心肌病、風(fēng)濕性心臟病、肺心病、肺動脈高壓)及腎功能不全、嚴(yán)重感染及肝功能異常的患者。

    1.2 方法

    所有入選患者中,男32 例,女26 例,平均年齡(58±12)歲。 患者知情同意,并簽署知情同意書。 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會“肺血栓栓塞診斷與治療指南(草案)”,所有患者分為高危、中危、低危,根據(jù)情況分別進(jìn)行規(guī)范溶栓+抗凝及單純抗凝等常規(guī)治療,將患者分為兩組:對照組(n=32):常規(guī)藥物治療,未應(yīng)用阿托伐他?。话⑼兴〗M(n=26):常規(guī)藥物治療外,入院后即刻口服阿托他汀20 mg,阿托伐他汀有輝瑞制藥有限公司提供, 劑型20 mg/片,批號:1137048。 觀察15 d。 所有患者分別記錄入院后6 h 血漿中C-反應(yīng)蛋白濃度、血?dú)夥治?,發(fā)病15 d 經(jīng)胸超聲心動圖檢查結(jié)果。

    1.3 觀察指標(biāo)

    1.3.1 C-反應(yīng)蛋白、血?dú)夥治?試劑盒有德國德靈生物技術(shù)有限公司提供。按試劑盒說明書提供的散射比濁法測定血清C-反應(yīng)蛋白濃度。 血?dú)夥治鰬?yīng)用JEM3000 采用電極法測定。

    1.3.2 右心室功能測定 經(jīng)胸超聲心動圖右心室心功能不全定義為:右心室擴(kuò)大(右心室舒張末內(nèi)徑>30 mm)或右心室(舒張末內(nèi)徑)/左心室(舒張末內(nèi)徑) > 0.9 或收縮期室間隔反向運(yùn)動或通過三尖瓣反流值估測的肺動脈壓力大于30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。 有其中之一即定義為右心功能不全。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 11.0 對實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析, 計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示,比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示,采用χ2檢驗(yàn)。 以P < 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者一般臨床資料比較

    兩組患者一般臨床資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)。 見表1。

    2.2 兩組急性肺動脈栓塞癥狀及體征比較

    呼吸困難、胸痛、心悸、頸靜脈怒張及P2 亢進(jìn)發(fā)生情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05)。 兩組6 h 血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P < 0.05),15 d 經(jīng)胸超聲右心功能測定比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05)。 見表2。

    表1 兩組一般臨床資料比較[n(%)]

    表2 兩組癥狀、體征、血?dú)夥治觥⒂倚氖夜δ鼙容^[n(%)]

    2.3 患者C-反應(yīng)蛋白、死亡或轉(zhuǎn)ICU 情況

    阿托伐他汀組C-反應(yīng)蛋白表達(dá)水平比對照組降低,死亡及轉(zhuǎn)ICU 概率較對照組低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

    表3 C-反應(yīng)蛋白、死亡或轉(zhuǎn)ICU 情況

    3 討論

    APE 是一種威脅人類健康的重要疾病,因其具有很高的發(fā)病率和病死率,且涉及多個臨床學(xué)科,近年來日益受到重視。

    APE 是各種栓子阻塞動脈系統(tǒng)的臨床綜合征的總稱。栓子阻塞肺動脈及其分支達(dá)一定程度后, 通過機(jī)械阻塞、神經(jīng)體液因素和低氧引起肺動脈收縮、 肺循環(huán)阻力增加、肺動脈高壓。 血栓的機(jī)械阻塞致使肺動脈內(nèi)皮細(xì)胞損傷,當(dāng)栓子在肺血管內(nèi)移動時,附著在栓子表面的血小板被激活并脫顆粒,誘發(fā)中性粒細(xì)胞釋放血栓素A2 等活性物質(zhì)。上述炎癥細(xì)胞活化分泌的炎癥介質(zhì)又導(dǎo)致炎癥細(xì)胞活化,二者互為因果,形成炎癥瀑布。

    急性肺血栓栓塞(PTE)常引起不同程度的呼吸功能障礙,有的出現(xiàn)低氧血癥。 本研究發(fā)現(xiàn)阿托伐他汀能夠增加急性PTE 患者的動脈氧分壓,表明阿托伐他汀可部分逆轉(zhuǎn)急性PTE 導(dǎo)致的氧合障礙。由于他汀類藥物具有抑制Rho激酶的作用[4],推測阿托伐他汀可能通過抑制Rho 激酶松弛支氣管平滑肌[5],減輕支氣管痙攣引起的通氣受限,改善低氧血癥。 研究發(fā)現(xiàn),阿托伐他汀腹腔注射3 d 即可有效地降低野百合堿誘導(dǎo)的肺動脈高壓大鼠和低氧性肺動脈高壓大鼠的PAP[6],表明阿托伐他汀具有較強(qiáng)的肺血管擴(kuò)張作用。 他汀類藥物能夠激活NO-cGMP 信號通路[7],而激活NO-cGMP 信號通路可以抑制APE 引起的肺血管收縮和肺動脈壓力增加[8],提示應(yīng)用他汀類藥物治療急性肺動脈栓塞有可能抑制神經(jīng)體液機(jī)制激活引起的肺血管收縮,降低肺血管阻力和肺動脈壓,減輕右心室后負(fù)荷而改善預(yù)后。 本研究顯示,應(yīng)用阿托伐他汀能夠減輕急性PTE 引起的右心功能不全發(fā)生率。

    CRP 不僅是感染性炎癥的敏感標(biāo)志物, 而且是非特異性炎性反應(yīng)的敏感指標(biāo)[9]。由于CRP 存在于血管內(nèi)皮細(xì)胞,各種原因引起血管內(nèi)皮的損傷均可導(dǎo)致CRP 增高。 已有研究發(fā)現(xiàn)在靜脈血栓形成和PE 的患者中血清CRP 水平有不同程度的升高[10]。 Toba 等[11]應(yīng)用聚苯乙烯微球體靜脈注射誘導(dǎo)大鼠形成急性PTE, 發(fā)現(xiàn)急性PTE 時eNOs 蛋白表達(dá)下降,同時伴有血漿內(nèi)皮素1 水平升高,表明急行肺動脈栓塞可引起內(nèi)皮功能障礙。 有研究發(fā)現(xiàn)辛伐他汀可能是通過抑制RhoA/Rho 激酶信號通路上調(diào)eNOS 蛋白表達(dá)[12],從而改善急性肺動脈栓塞內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙,筆者推測可能由此降低了急性肺動脈栓塞時血漿C-反應(yīng)蛋白水平。因C-反應(yīng)蛋白與凝血酶參與了誘導(dǎo)細(xì)胞黏附因子的表達(dá), 對于炎性反應(yīng)中的白細(xì)胞黏附聚集和遷移有重要作用。 張冬等[13]研究發(fā)現(xiàn)急性肺栓塞C-反應(yīng)蛋白水平升高,且與肺栓塞的預(yù)后明顯相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)阿托伐他汀治療組C-反應(yīng)蛋白表達(dá)水平較對照組下降, 死亡率及轉(zhuǎn)ICU率也較對照組低, 表明阿托伐他汀可抑制C-反應(yīng)蛋白表達(dá),降低死亡率及轉(zhuǎn)ICU 率,對急性肺動脈栓塞患者有保護(hù)作用。

    綜上所述,在急性肺動脈栓塞患者中,阿托伐他汀可抑制炎癥反應(yīng),改善低氧血癥,降低肺動脈壓,部分改善右心室功能及降低死亡率,對急性肺動脈栓塞患者有保護(hù)作用。

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