雙J輸尿管支架管在上尿路梗阻中的應(yīng)用研究

阿里木·太來提 楊念龍 艾尼瓦爾·艾爾肯 張 濤 艾克帕爾·阿布拉 木拉提·馬合木提

1.新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，新疆烏魯木齊 830028；2.新疆醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，新疆烏魯木齊 830063

上尿路梗阻常導(dǎo)致腎積水，經(jīng)皮腎造瘺治療腎積水效果明確，但患者生活質(zhì)量不高。近年來以治療、保護(hù)和改善腎功能為目的，對上尿路梗阻導(dǎo)致的腎積水留置雙J輸尿管支架成為主要治療手段之一?，F(xiàn)就本次研究單純留置支架管治療腎積水的效果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院2011年1月～2012年10月留置雙J輸尿管支架管治療的52例（53腎）腎積水患者。其中，男19例，女33例；年齡17～76歲，平均43.6歲；1例為雙側(cè)留置，余患者為單側(cè)留置，共53腎。因腎盂輸尿管交界處狹窄22例；輸尿管結(jié)石11例，其中雙側(cè)結(jié)石1例，余為單側(cè)結(jié)石；輸尿管扭曲8例；腫瘤壓迫輸尿管12例?；颊咝g(shù)前均做CT、B超、靜脈腎盂造影（IVP）等檢查明確診斷，均提示腎積水。為進(jìn)一步降低人為因素影響，B超下腎積水的大小判斷均由副主任及以上醫(yī)師操作。嚴(yán)重泌尿系感染、巨大腎積水、重度腎功能不全、輸尿管畸形未納入研究中。

1.2 方法

根據(jù)患者病情選擇不同的麻醉方法（硬膜外或局部黏膜麻醉），先嘗試在膀胱鏡下植入支架管，或直接采用輸尿管鏡植入。管徑5.0～7.5F，支架管長度選擇根據(jù)公式（輸尿管長度=0.125×身高+0.5 cm），或按腹部平片（KUB）所示第二腰椎至恥骨聯(lián)合上2 cm的垂直距離[1]，長度26～32 cm。對留置支架管患者插管前后、腎積水改善情況、腰部不適等情況進(jìn)行分析，并對置管后腎積水無改善的原因進(jìn)行分析。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者留置輸尿管支架4、6周后腎積水改善情況，以及患者臨床癥狀的緩解情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

留置輸尿管支架前，患者平均集合系統(tǒng)分離為（26.9±5.5）mm，而4、6周后平均集合系統(tǒng)分離分別為（22.7±5.5）mm、（22.2±7.5）mm，腎積水有明顯改善（χ2=52.9，P＜0.05）。治療4、6周后，腎積水最大減少分別達(dá)12、13mm，治療前腰部疼痛為44例（44/52），治療后4周、6周分別為21例（21/52）、16例（16/52）。留置支架管后無自覺癥狀的并發(fā)癥，最常見的是血尿（鏡下或肉眼血尿）（19/52），囑大量飲水后緩解或消失；有自覺癥狀的并發(fā)癥為膀胱刺激癥狀（31/52），服用α受體阻滯劑后得到緩解。

不同病種在留置支架管前及4、6周后腎積水改變情況，見表1。其中腎盂輸尿管交界處狹窄組在留置支架管4、6周后，腎積水最大減少均為11mm；輸尿管結(jié)石組治療4、6周后，腎積水最大減少12、11mm；輸尿管扭曲組治療4、6周后，腎積水最大減少為7、11mm；腫瘤組治療4、6周后，腎積水最大減少8、12mm。各病種在留置支架管4、6周后，腎積水有明顯改善（P＜0.05），但除腫瘤組外，其余各組治療4、6周后差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。腫瘤組治療6周后7例（7/12）腎積水無改善，6腎為管腔內(nèi)阻塞（6/12），主要原因是凝血塊、脫落的黏膜、腫瘤組織等引起阻塞，1例為輸尿管外腫瘤組織壓迫過甚所致。上述原因均經(jīng)拔管后得到證實。

表1 不同病種留置輸尿管前后腎積水的變化情況（mm，±s）

表1 不同病種留置輸尿管前后腎積水的變化情況（mm，±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與同組治療后4周比較，#P＜0.05

治療前后 腎盂輸尿管交界處狹窄（n=22）輸尿管結(jié)石（n=11）輸尿管扭曲（n=8）腫瘤（n=12）治療前治療后4周治療后6周26.1±4.4 22.2±4.4*21.2±5.4*23.6±5.6 20.0±5.0*17.7±6.0*24.3±2.4 19.3±2.4*18.1±3.8*33.3±3.2 29.1±4.3*32.0±6.0*#

3 討論

上尿路梗阻性疾病常導(dǎo)致腎積水，根據(jù)病因分類，大致有泌尿系結(jié)石、腫瘤、狹窄、發(fā)育異?；蚴敲谀蛳到y(tǒng)損傷等。如不解除梗阻，腎積水可能會逐漸加重，當(dāng)腎盂壓力＞40 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）時可導(dǎo)致腎內(nèi)反流，不僅造成腎盂內(nèi)尿液直接進(jìn)入腎實質(zhì)的靜脈和淋巴管，并滲至腎盂和腎周圍[2]。若該狀態(tài)長期存在，可造成腎功能不可逆的損害。雙J輸尿管支架管留置術(shù)于20世紀(jì)70年代末由Finney用于臨床，隨著腔內(nèi)泌尿外科的發(fā)展，其應(yīng)用更加廣泛，對各種原因引起的輸尿管梗阻導(dǎo)致的腎積水起到了很好的治療作用，與經(jīng)皮腎造瘺相比不僅達(dá)到了引流效果，且因無需體外置管及集尿器，患者的生活質(zhì)量有了很大的提高。而且有學(xué)著研究，只要密切隨訪或定期更換，如無嚴(yán)重并發(fā)癥支架管可以在體內(nèi)長期留置[3]。

本研究中可看出，對于因梗阻而導(dǎo)致的腎積水經(jīng)留置支架管后總體上腎積水有所緩解。當(dāng)留置支架管時，尿液不是以輸尿管蠕動的方式向下輸送尿液，而是如同使用利尿劑時一樣，輸尿管以非蠕動的管腔開放形式通過管周輸送尿液[4]。Delakas等[5]研究認(rèn)為，放置支架管可引起輸尿管輕微的漸進(jìn)性的擴(kuò)張，因而容易促使結(jié)石自發(fā)排出?；谏显V理論基礎(chǔ)，置管后有利于輸尿管結(jié)石排出，腎積水得以緩解。本研究中，6周后有8位患者輸尿管結(jié)石得以排出（8/11）。而Mardis等[6]以及Fine等[7]各自通過研究認(rèn)為，膀胱內(nèi)尿液可逆流至腎臟集合系統(tǒng)并觸發(fā)輸尿管的蠕動，與雙J管的側(cè)孔形成短路尿液循環(huán)，增加輸尿管蠕動以及尿流率，從而減輕腎積水。故一般支架管開有管壁側(cè)孔，其有利于輸送尿液。但是，當(dāng)輸尿管受臨近組織器官的侵犯或自身病變影響時，留置的支架管側(cè)孔存在被凝血塊、粘液、壞死脫落組織等物的突入而引起官腔阻塞的危險。而本研究中腫瘤組在留置支架管4、6周后腎積水分別為（29.1±4.3）、（32.0±6.0）mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這一點也可以解釋6周后的積水為什么緩解不明顯，甚至加重，但是也不能排除腫瘤壓迫加重的可能性。本次研究建議，無論輸尿管梗阻程度如何，留置輸尿管支架管后如情況允許，應(yīng)盡量給予適當(dāng)?shù)睦蛱幚恚悦庖鹬Ъ芄茏枞?。如果使用無管壁側(cè)孔的支架管，引起上述現(xiàn)象的可能性是否會減少，目前尚未見有關(guān)此方面的研究報道。

除腫瘤組外，其余各組在治療后4周與治療后6周腎積水改變差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮隨訪時間過短所致。有學(xué)者報道，在置管后1～3個月后腎積水才消失[8]。而且長期慢性梗阻所致的腎積水，即使解除梗阻后腎盂也不能夠完全恢復(fù)到原始狀態(tài)。

超聲影像學(xué)對腎積水的判斷雖然簡便易行，且無創(chuàng)，在檢查治療中被普遍采用。其不但能顯示腎積水的程度，腎皮質(zhì)的厚度，而且還能初步判斷腎積水的病因，但是存在一定的人為因素，此為本研究的一大不足之處。經(jīng)皮腎造瘺對輸尿管梗阻引起的腎積水是最確定，最可靠的治療方法。其缺點是需體外引流系統(tǒng)，直接影響患者的生活質(zhì)量，感染的危險性較體內(nèi)置管要高。據(jù)調(diào)查研究，由于外置引流管可致諸多不變，多數(shù)患者愿意留置支架管[9]。

綜上所述，支架管對上尿路梗阻導(dǎo)致的腎積水臨床療效較好，易被患者接受，值得推廣使用。

[1]Ho C H，Chen SC，Chung SD，et al.Determining the appropriate length of a double-pigtail ureteral stent by both stent configurations and related symptoms[J].J Endourol，2008，22（7）：1427-1431.

[2]朱軼勇，邵怡，孫曉文，等.輸尿管支架管對腎盂壓力影響的臨床研究[J].中華泌尿外科雜志，2008，29（7）：466-469.

[3]Sakamoto H，Matsuda A，Kanno T，et al.Retrospective analysis of the long-term indwelling ureteral stent[J].Hinyokika Kiyo，2012，58（6）：269-272.

[4]Ng CS，Streem SB.Ureteropelvic junction obstruction：endourologic relocation of laterally inserting ureters[J].J Endourol，2004，18（8）：761-764.

[5]Delakas D，Karyotis I，Loumbakis P，et al.Ureteral drainage by double-J-catheters during pregnancy[J].Clin Exp Obstet Gynecol，2000，27（3-4）：200-202.

[6]Mardis HK，Kroeger RM，Hepperlen TW，et al.Polyethylene doublepigtail ureteral stents[J].Urol Clin North Am，1982，9（1）：95-101.

[7]Fine H，Gordon RL，Lebensart PD.Extracorporeal shock wave lithotripsy and stents：fluoroscopic observations and a hypothesis on the mechanisms of stent function[J].Urol Radiol，1989，11（1）：37-41.

[8]趙新求，劉偉英，陳宇東，等.鏡下置雙丁管內(nèi)引流術(shù)治療腎積水的臨床療效[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2004，9（2）：103.

[9]Elias SH，Shah O.Malignant extrinsic ureteral obstruction：a survey of urologists and medical oncologists regarding treatment patterns and preferences[J].Urology，2008，72（1）：51-56.