生化項(xiàng)目不確定度不同評(píng)定方法的臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)

梁結(jié)玲 袁耀欽 陳健發(fā) 徐艷紅 陳運(yùn)嬌 李志威

廣東省東莞市茶山醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東東莞 523382

質(zhì)量管理是實(shí)驗(yàn)室的主要任務(wù)，檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性、可靠性會(huì)直接影響到疾病的診斷、治療方案的確定以及療效的觀察[1-3]。因此，中國(guó)合格評(píng)定委員會(huì)（CNAS）頒布的《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則》（CNAS-CL02：2008）5.6.2指出“適用且可能時(shí)，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)確定檢驗(yàn)結(jié)果的不確定度”。測(cè)量不確定度（uncertainty of measurement）是表征合理地賦予被測(cè)量之值的分散性、與測(cè)量結(jié)果相聯(lián)系的參數(shù)。CNAS認(rèn)可指南《測(cè)量不確定度要求的實(shí)施指南》（CNAS-GL05：2011）給出了測(cè)量不確定度評(píng)估的一般原則和方法，不確定度評(píng)估一般包括識(shí)別不確定度來(lái)源、量化不確度分量、合并標(biāo)準(zhǔn)不確定度、計(jì)算擴(kuò)展不確定度等步驟。本文基于對(duì)測(cè)量不確定度相關(guān)知識(shí)的理解和認(rèn)識(shí)，評(píng)價(jià)國(guó)內(nèi)外學(xué)者在臨床檢驗(yàn)應(yīng)用中的測(cè)量不確定度評(píng)定方法，探索一種適合本實(shí)驗(yàn)室不確定度評(píng)定方法。

1 材料與方法

1.1 儀器與試劑

Roche Modular PI檢測(cè)系統(tǒng)，由Roche Modular PI全自動(dòng)生化分析儀（包括P和ISE模塊）、Roche原裝試劑與檢測(cè)程序、c.f.a.s校準(zhǔn)品，該檢測(cè)系統(tǒng)配套具有溯源性[2]。本次評(píng)價(jià)包括常規(guī)開(kāi)展的14個(gè)生化檢測(cè)項(xiàng)目：鈣（Ca）、磷（P）、鎂（Mg）、總膽紅素（T-Bil）、直接膽紅素（D-Bil）、堿性磷酸酶（ALP）、總 蛋 白（TP）、白 蛋 白（Alb）、血 糖（Glu）、尿 素（Ure）、肌酐（Crea）、尿酸（Ua）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC），所有項(xiàng)目都使用Roche原裝配套試劑，按Roche SOP文件進(jìn)行操作。評(píng)定過(guò)程中的質(zhì)控品由Bio-Rad公司提供，室間質(zhì)評(píng)質(zhì)控品由衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心提供。

1.2 評(píng)定方法

嚴(yán)格分別參照文獻(xiàn)方法[4-8]進(jìn)行（分別標(biāo)示為A、B、C、D），設(shè)備操作與保養(yǎng)嚴(yán)格按照本室SOP文件執(zhí)行。校準(zhǔn)、室內(nèi)和室間質(zhì)控品的測(cè)量過(guò)程嚴(yán)格按照項(xiàng)目SOP文件執(zhí)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件處理，測(cè)量不確定度均數(shù)間差異性比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以檢驗(yàn)不同評(píng)定方法之間差異性。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 批內(nèi)重復(fù)性（CVw）

將患者血清樣本均勻分為20份，對(duì)選擇的14個(gè)項(xiàng)目在一個(gè)分析批內(nèi)進(jìn)行重復(fù)測(cè)定，并計(jì)算其均值、變異系數(shù)（CV%）。見(jiàn)表1。

表1 不同方法各個(gè)不同不確定度分量及相對(duì)擴(kuò)展不確定度

2.2 批間重復(fù)性（CVb）

①1個(gè)月期批間重復(fù)性：兩個(gè)水平Bio-Rad質(zhì)控品，每天測(cè)定選定項(xiàng)目，1個(gè)月后收集數(shù)據(jù)并計(jì)算其變異系數(shù)（CVb1%）。②半年批間重復(fù)性：兩個(gè)水平Bio-Rad質(zhì)控品，每天測(cè)定選定項(xiàng)目，6個(gè)月后收集數(shù)據(jù)并計(jì)算其變異系數(shù)（CVb2%）。見(jiàn)表1。

2.3 項(xiàng)目測(cè)定偏倚（CVbias）

采集2010～2012年衛(wèi)生部臨檢中心室間質(zhì)量評(píng)價(jià)的回報(bào)結(jié)果，按文獻(xiàn)[3]所介紹的方法計(jì)算方法偏倚的。見(jiàn)表1。

2.4 校準(zhǔn)品賦值的不確定度（CVref）

校準(zhǔn)品賦值不確定度由Roche提供。見(jiàn)表1。

2.5 校準(zhǔn)驗(yàn)證與其相應(yīng)參考值的偏差（CVother）

儀器校準(zhǔn)后，通過(guò)對(duì)校準(zhǔn)驗(yàn)證材料或其他不同批號(hào)間多個(gè)濃度校準(zhǔn)品重復(fù)測(cè)試（n=5），驗(yàn)證通過(guò)后，計(jì)算其偏差。見(jiàn)表1。

2.6 相對(duì)擴(kuò)展不確定度計(jì)算（U%，k=2）

①A方法：按公式U2=CVw2＋CVb12＋CVbias2×2計(jì)算；②B方法：按公式U2=CVb22＋CVref2計(jì)算；③C方法：按公式U2=CVb22＋CVbias2計(jì) 算；④D方 法：按 公 式U2=CVb22＋CVref2＋CVother2計(jì)算。

2.7 相對(duì)擴(kuò)展不確定度與其各分量之間的相關(guān)性

利用SPSS 19.0軟件分析不同方法內(nèi)各分量與不確定度之間的相關(guān)性，計(jì)算其r值和P值。從表2中可以看出，對(duì)于A方法來(lái)說(shuō)CVbias是其擴(kuò)展不確定度的主要分量；對(duì)于B方法來(lái)說(shuō)不確定度的大小主要取決于長(zhǎng)期重復(fù)性和校準(zhǔn)品不確定度；對(duì)于C方法來(lái)說(shuō)不確定度的大小主要取決于長(zhǎng)期重復(fù)性和長(zhǎng)期（3年）平均偏倚；對(duì)于D方法來(lái)說(shuō)不確定度的大小主要取決于長(zhǎng)期重復(fù)性和校準(zhǔn)驗(yàn)證與其相應(yīng)參考值的偏差，而與校準(zhǔn)品賦值的不確定度無(wú)明顯相關(guān)性。

表2 各個(gè)不確定度分量與擴(kuò)展不確定度之間的相關(guān)性

2.8 不同評(píng)定方法的不確定度之間配對(duì)分析結(jié)果

從表中除方法A和C對(duì)同一項(xiàng)目不確定度評(píng)定結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外（P＜0.05），其余方法間不確定度評(píng)定結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 不同評(píng)定方法的不確定度之間統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

3 討論

隨著我國(guó)對(duì)國(guó)外實(shí)驗(yàn)室管理規(guī)范的不斷認(rèn)識(shí)及實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可不斷開(kāi)展，量值溯源、測(cè)量不確定度等概念受到了越來(lái)越多專家學(xué)者的關(guān)注。我國(guó)政府在1999年根據(jù)GUM公布了中華人民共和國(guó)計(jì)量技術(shù)規(guī)范《JJF1059-1999測(cè)量不確定度評(píng)定與表示》。然而，國(guó)內(nèi)外關(guān)于醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室是否有必要引入測(cè)量不確定度的爭(zhēng)論仍較多，無(wú)論是評(píng)定測(cè)量前過(guò)程的不確定度或誤差都很復(fù)雜。Westgard計(jì)算總允許誤差時(shí)，也只是包括測(cè)量過(guò)程的偏移和不精密度。2002年澳大利亞生化學(xué)家協(xié)會(huì)（AACB）的測(cè)量不確定度工作組在公布的標(biāo)準(zhǔn)中提出認(rèn)為醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室在評(píng)定“測(cè)量不確定度”時(shí)只需考慮測(cè)量過(guò)程，國(guó)內(nèi)有許多學(xué)者也認(rèn)為臨實(shí)驗(yàn)室宜先只評(píng)定測(cè)量過(guò)程的不確定度[9-12]。

目前，國(guó)內(nèi)外評(píng)定常規(guī)項(xiàng)目不確定方法基本上都是將偏移的不確定度和從不精密度導(dǎo)出的不確定度作為合成不確定度的主要來(lái)源。本文是選擇評(píng)價(jià)的四種方法也主要是從不精密度（批內(nèi)重復(fù)性、批間重復(fù)性）、偏移（室間質(zhì)量評(píng)價(jià)偏移、校準(zhǔn)品賦值不確定度、校準(zhǔn)驗(yàn)證偏移）作為合成不確定度的主要來(lái)源。從本文評(píng)價(jià)結(jié)果來(lái)看，方法A和C的評(píng)定結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在方法上兩種方法都采用室間質(zhì)量評(píng)價(jià)回報(bào)結(jié)果計(jì)算出的CVbias作為偏移的不確定度主要分量，方法A不精密度采用了批內(nèi)重復(fù)性和短期（n=30 d）批間重復(fù)性作為不確定度分量，而方法C采用長(zhǎng)期（n=180 d）批間重復(fù)性作為不確定度分量。有學(xué)者認(rèn)為用實(shí)驗(yàn)室長(zhǎng)期復(fù)現(xiàn)性（中間精密度）來(lái)評(píng)定測(cè)量不確定度，批內(nèi)重復(fù)性不適用于評(píng)定測(cè)量不確定度，因?yàn)椤八懦藢?duì)不確定度的很多貢獻(xiàn)”。在不確定度分量相關(guān)分析中可看出，不管是何種方法長(zhǎng)期批間重復(fù)性都是不確定度的主要分量。而偏移分量主室間質(zhì)量評(píng)價(jià)回報(bào)結(jié)果計(jì)算出的CVbias、校準(zhǔn)品賦值及與驗(yàn)證材料（或參考物質(zhì)）偏差，有學(xué)者認(rèn)為室間質(zhì)評(píng)結(jié)果不能用作不確定度的分量來(lái)評(píng)估，因?yàn)槭议g質(zhì)評(píng)的“靶值”也是均值，并非真值[8]。在方法D中校準(zhǔn)品不確定度與擴(kuò)展不確定度較差，并非不確定度的主要分量，可能的原因是Roche校準(zhǔn)品不確定度較?。ù蠖嘣?%以下）或是校準(zhǔn)驗(yàn)證時(shí)的偏差包含了校準(zhǔn)品不確定度分量。因此，以長(zhǎng)期重復(fù)性、校準(zhǔn)驗(yàn)證時(shí)的偏差或校準(zhǔn)品不確定度為分量計(jì)算實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)項(xiàng)目的測(cè)量不確定度的方法可能是現(xiàn)階段一種實(shí)用的評(píng)定測(cè)量不確定度簡(jiǎn)便方法。

本文在評(píng)價(jià)方法的實(shí)踐過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，不同的評(píng)定方法在不同的檢測(cè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果不一致（有的系統(tǒng)不確定度太大，本文未列出），這涉及到溯源性的問(wèn)題。同時(shí)，許多檢測(cè)項(xiàng)目尚無(wú)可溯源的標(biāo)準(zhǔn)品，這給與溯源性聯(lián)系起來(lái)的不確定度評(píng)定帶來(lái)了很大的困難。盡管如此，需要臨床實(shí)驗(yàn)室對(duì)包括不確定度評(píng)估在內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)化工作做進(jìn)一步探索，重視臨床檢驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)化工作，建立完善的質(zhì)量體系，最終實(shí)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)結(jié)果具有溯源性和可比性。

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