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    黛力新聯(lián)合雷貝拉唑治療難治性消化性潰瘍合并焦慮、抑郁患者48例效果觀察

    2013-12-23 05:28:00
    中國醫(yī)藥導報 2013年14期
    關鍵詞:黛力新貝拉消化性

    覃 益

    廣西科技大學第一附屬醫(yī)院消化內科,廣西柳州 545002

    難治性消化性潰瘍是消化性潰瘍中一種特殊類型,目前診斷尚無統(tǒng)一標準,通常是指經正規(guī)治療無效,仍有腹脹、腹痛及體重減輕等癥狀的消化性潰瘍[1]。 消化性潰瘍治療上一般采用抑酸、保護黏膜、抗幽門螺桿菌(Hp)感染、調節(jié)胃腸動力治療,但部分患者療效差,甚至在治療或維持治療期間出現(xiàn)大出血、穿孔及幽門梗阻等嚴重并發(fā)癥。 臨床觀察表明長期精神緊張、焦慮或情緒波動的人易患消化性潰瘍;十二指腸球部潰瘍愈合后在精神應激時,潰瘍容易復發(fā)或發(fā)生并發(fā)癥;戰(zhàn)爭期間本病發(fā)生率升高。 上述事實提示,心理因素對消化性潰瘍特別是十二指腸球部潰瘍的發(fā)生有明顯影響[2],而臨床上最常見的心理障礙是焦慮、抑郁。 為此本研究對難治性消化性潰瘍患者進行了焦慮、抑郁狀態(tài)評定和療效觀察,探討常規(guī)治療和聯(lián)合黛力新治療難治性消化性潰瘍合并焦慮、抑郁狀態(tài)的療效。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選擇廣西科技大學第一附屬醫(yī)院2011 年10 月~2012年9 月門診及住院診治的難治性消化性潰瘍患者58 例,其中門診38 例,住院20 例。 患者有長期反復發(fā)作上腹痛、腹脹、反酸、噯氣等癥狀,均行胃鏡均提示:胃和(或)十二指腸球部活動期潰瘍, 并查取病理檢查排除胃潰瘍癌變,十二指腸潰瘍在8 周末不愈合,胃潰瘍在12 周末不愈合,而且仍有上腹痛、腹脹、反酸、噯氣等癥狀。 所有患者均行血常規(guī)、肝腎功能、胸片、心電圖、B 超、胃鏡取病理及腸鏡等,除外潰瘍惡變、心肺肝膽疾病及克羅恩病等,長期服用或治療期間多次服用阿司匹林等非甾體類藥患者; 孕產婦、哺乳期婦女除外。治療方案均經患者知情、愿意配合完成治療并簽署同意書。

    所有病例均需戒煙、 戒酒, 避免進食辛辣性食物、濃茶、濃咖啡,停止服用損傷胃黏膜藥物。 生活規(guī)律,工作上勞逸結合,不宜過饑或過飽。 由經正規(guī)心理咨詢師培訓的醫(yī)生對上述入選58 例患者,用Hamilton 焦慮量表(HAMA)、Hamilton 抑郁量表(HAMD)評分(24 項版本)[3]篩選出HAMA評分大于14 分同時HAMD 評分大于20 分患者 (符合焦慮、抑郁診斷標準)48 例(82.8%),其中男30 例,女18 例;年齡18~68 歲,平均38.5 歲;病程3~12 年。 隨機分為A 組(24 例)和B 組(24 例),兩組在癥狀嚴重程度、年齡、性別上差異無統(tǒng)計學意義(P >0.05),具有可比性。

    1.2 方法

    B 組第1 周用四聯(lián)療法:雷貝拉唑(商品名:雨田青,珠海潤都民彤制藥有限公司)10 mg,2 次/d;克拉霉素片0.5 g,2次/d;阿莫西林膠囊1.0 g,2 次/d;膠體果膠鉍膠囊150 mg,4 次/d,抗Hp 治療1 周,然后繼續(xù)服用雷貝拉唑10.5 mg,2 次/d,早、中餐前各1 次,共為7 周。 A 組在B 組治療的基礎上加用黛力新(通用名:氟哌噻噸美利曲辛,丹麥靈北制藥有限公司生產)10.5 mg,2 次/d,早、中餐后各1 次。 第8 周末由同一內鏡醫(yī)師復查內鏡觀察潰瘍愈合情況,取胃黏膜活檢標本做快速尿素酶試驗及停藥4 周后再做14C 呼氣試驗查Hp,兩項均陰性者為Hp 清除。在治療中復查血常規(guī)、肝腎功能、大便常規(guī)+潛血;主診醫(yī)生囑患者定期復診及按時服藥,并記錄臨床癥狀的改善情況及藥物不良反應。

    1.3 觀察指標及療效評定標準

    觀察指標主要包括腹痛程度、胃鏡檢查療效、Hp 清除率及HAMA 和HAMD 評分改變情況。 觀察并記錄治療中的不良反應。

    1.3.1 腹痛的程度[4]0 級:無疼痛。 Ⅰ級:有疼痛,不影響日常工作,亦無需服藥。Ⅱ級:有疼痛,部分影響日常工作,并需服藥。 Ⅲ級:有疼痛,影響工作,需休息。

    1.3.2 胃鏡下療效評定標準[5]①顯效: 潰瘍面縮小1/2 以上,且由A1期轉變?yōu)镠2期或A2期轉為S1期;②有效:潰瘍面縮小1/3 以上, 且由A1期轉為H1期或A2期轉為H2期;③一般:潰瘍面有縮小,但小于1/3 原潰瘍面,且由A1期轉為A2期或A2期轉為H1期;④無效:潰瘍面無縮小或反而增大,分期無明顯改善。 如有兩個以上潰瘍以無效計。愈合率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%;總有效率=(顯效+有效+一般)/總例數(shù)×100%。

    1.4 統(tǒng)計學方法

    采用SPSS 13.0 軟件分析,計量資料采用均數(shù)±標準差(s)表示,組間比較采用t 檢驗,計數(shù)資料采用百分率表示,組間比較采用χ2檢驗。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結果

    2.1 兩組治療前后腹痛癥狀改善情況比較

    兩組治療前腹痛程度比較差異均無統(tǒng)計學意義(P >0.05);經治療8 周后疼痛消失率為95.8%(23/24),Ⅰ級疼痛占4.2%(1/24);B 組疼痛消失率為41.7%(10/24),Ⅰ級疼痛為33.3%(8/24),Ⅱ級疼痛為16.7%(4/24),Ⅲ級疼痛為8.3%(2/24)。治療后兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P <005)。 見表1。

    2.2 兩組治療后胃鏡檢查療效比較

    兩組治療后胃鏡下療效變化情況:A 組顯效率為70.8%,愈合率為91.7%,總有效率為100.0%;B 組顯效率為50.0%,愈合率為79.2%,總有效率為91.7%;對Hp 陰性率A 組為95.8%,B 組為79.2%。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P <0.05)。 見表2。

    2.3 兩組治療前后HAMA 和HAMD 評分變化比較

    與治療前比較,A 組治療后HAMA 和HAMD 評分均有明顯下降,差異有統(tǒng)計學意義(P <0.05);B 組治療后HAMA和HAMD 評分有所下降,但差異無統(tǒng)計學意義(P >0.05)。見表3。

    表1 兩組治療前后腹痛癥狀改善情況比較[n(%)]

    表2 兩組治療后胃鏡檢查療效比較[n(%)]

    表3 兩組治療前后HAMA 和HAMD 評分變化比較(分,s)

    表3 兩組治療前后HAMA 和HAMD 評分變化比較(分,s)

    注:與B 組比較,*P <005;HAMA:Hamilton 焦慮量表;HAMD:Hamilton 抑制量表

    組別 例數(shù)HAMA 評分治療前 治療后HAMD 評分治療前 治療后A 組B 組24 24 18.1±2.4 17.9±2.2 10.2±2.2*15.4±2.4 26.1±4.3 27.0±4.1 7.9±3.9*21.3±3.9

    2.4 不良反應

    本組48 例患者有2 例發(fā)生不良反應,發(fā)生率為4.2%,其中便秘1 例,皮疹1 例,各占2.1%,癥狀均輕微,不用停藥。

    3 討論

    消化性潰瘍是一種全球性多發(fā)性疾病,在內鏡檢查病例中消化性潰瘍的檢出率高達16%~33%, 隨著質子泵抑制劑(PPI)的普遍使用及對抗Hp 治療的重視,大部分患者經正規(guī)治療后,臨床癥狀消失,胃鏡下可見潰瘍痊愈;小部分患者癥狀反復發(fā)作, 日常生活和工作者受到嚴重影響,如并發(fā)大出血及穿孔者甚至有生命危險。 難治性消化性潰瘍的原因可能與Hp 持續(xù)感染;胃酸分泌過多,持續(xù)高胃酸狀態(tài);焦慮、緊張等精神因素等因素相關。 入選本研究的難治性消化性潰瘍患者48 例中,Hp 陽性為39 例 (81.2%),據中華醫(yī)學會消化病學分會Hp 學組江西廬山共識, 認為消化性潰瘍合并Hp 感染必須進行根除治療[6],考慮到入選患者檢測前均有服用PPI 等藥物, 導致Hp 檢測為假陰性可能,為提高Hp 根除率,防止?jié)兎磸桶l(fā)作,避免繼發(fā)耐藥,予選用含鉍劑四聯(lián)療法進行再次抗Hp 治療,在B 組患者中取得一定療效(疼痛消失人數(shù)為41.7%;胃鏡下總有效率為91.7%;Hp 陰性率為79.2%),但明顯低于A 組的療效(疼痛消失人數(shù)為95.8%;胃鏡下總有效率為100.0%;Hp陰性率為95.8%),且A 組中患者HAMA 和HAMD 評分仍提示患者焦慮、抑郁狀態(tài)得到明顯改善。

    在未發(fā)現(xiàn)Hp 感染致潰瘍發(fā)生之前,一直有“無酸無潰瘍”之說,抑制胃酸分泌在消化性潰瘍的治療中有著重要地位,當胃液pH 上升到3.5~4.0 時,胃液內的胃蛋白酶活性隨之降低,胃液就失去了消化作用[7],因此要治療潰瘍,首先要抑制胃酸分泌。雷貝拉唑是一種新型的PPI,由于其涉及更多半胱氨酸殘基,結合靶點多,故其作用快而持久。有動物實驗研究發(fā)現(xiàn), 雷貝拉唑5 min 內能抑制質子泵,奧美拉唑和蘭索拉唑需要30 min, 而泮托拉唑50 min 內僅抑制50%[8], 可見, 雷貝拉唑在4 種PPI 中起效時間最快。 同時,雷貝拉唑能劑量依賴性持續(xù)地抑制基礎胃酸和餐后胃酸分泌[9],20 mg 雷貝拉唑24 h 可使胃pH 值達到的中位數(shù)為3.4, 更有利于潰瘍愈合。 隨著生物醫(yī)學模式向“生物-心理-社會”醫(yī)學模式轉變,目前認為精神心理因素引起的中樞神經系統(tǒng)紊亂,會導致消化性潰瘍的發(fā)生并影響其愈合,焦慮、抑郁可直接使胃酸分泌增加,胰腺外分泌功能下降,同時使胃排空能力下降,使胃、十二指腸運動發(fā)生改變,消化性潰瘍患病率升高,合理應用抗焦慮、抑郁藥物,如黛力新,已成為消化內科治療的一個重要組成部分[10-13]。黛力新是三氟噻噸和四甲蒽丙胺的復合制劑,小劑量的三氟噻噸作用于突觸前膜,促進多巴胺合成、釋放,使突觸間隙的多巴胺增加,從而發(fā)揮抗焦慮和抗抑郁作用。 四甲蒽丙胺能提高突觸間隙單胺類遞質含量,兩種成分合劑能協(xié)同發(fā)揮抗焦慮和抗抑郁作用,而拮抗相互的副作用,減少錐體外系癥狀和抗膽堿能副作用的發(fā)生。 黛力新降低了內臟的高敏性,緩解了患者引起消化性潰瘍的抑郁、焦慮等不良情緒,從而抑制胃酸分泌,促進胰液分泌,提高胃排空能力,增加胃十二指腸蠕動,促進潰瘍愈合;同時又能有效地改善精神感知異常,增強戰(zhàn)勝疾病的信心。

    綜上所述, 對于難治性消化性潰瘍患者應進行焦慮、抑郁等心理障礙的評估,如合并有焦慮、抑郁狀態(tài)患者,在常規(guī)治療的同時,加用黛力新抗焦慮、抑郁治療,以降低內臟的高敏性,有效改善腹痛癥狀及焦慮、抑郁狀態(tài),促進潰瘍愈合,提高臨床療效,明顯改善患者的生活質量,值得在臨床中進一步推廣。

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