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    不同腸道重建方式對低位直腸癌保肛術(shù)后肛門功能的影響

    2013-12-23 05:27:52張國云潘中平張小玲
    中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào) 2013年14期
    關(guān)鍵詞:順應(yīng)性肛管肛門

    張國云 潘中平 葛 寧 張小玲

    鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院肛腸科,河南鄭州 450007

    全直腸結(jié)腸系膜切除技術(shù)作為中低位直腸癌根治術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn),較傳統(tǒng)的腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)更有利于患者術(shù)后排便功能的自主性,一定程度的改善了患者生活質(zhì)量,但直腸組織的切除亦會(huì)損傷肛門功能。 研究表明,90%低位/超低位直腸癌患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不同程度的肛門功能障礙[1]。 隨著腸道重建技術(shù)日漸成熟,結(jié)腸成形袋術(shù)和J 型貯袋術(shù)對結(jié)腸的重建試圖恢復(fù)部分排便生理功能。 本研究將通過對比結(jié)腸-殘余直腸或肛管直接吻合術(shù)、 結(jié)腸成形袋術(shù)和J 型貯袋術(shù)對低位直腸癌患者肛門功能的影響,為低位直腸癌臨床治療提供參考。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選擇2007 年1 月~2011 年5 月在鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院采用保肛術(shù)治療的低位直腸癌患者109 例,其中男67 例,女42 例,年齡28~70 歲,平均(55.83±7.92)歲。 均為初發(fā), 術(shù)前行CT、MRI 檢查明確腫瘤部位及浸潤范圍;直腸鏡病理活檢確診。 納入標(biāo)準(zhǔn):年齡18~70 歲;腫瘤下緣距肛緣3~8 cm;可行根治性切除,能保留肛門括約??;控便功能正常;未經(jīng)化療、放療。 排除標(biāo)準(zhǔn):既往肛門直腸外傷或手術(shù)史;伴腸道炎癥性疾病、肛瘺、肛門狹窄。 隨機(jī)分為直吻組36 例,結(jié)袋組37 例,J 袋組36 例,各組性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05),具有可比性。 見表1。

    1.2 手術(shù)方法

    采用全直腸結(jié)腸系膜切除技術(shù),至少切除腫瘤遠(yuǎn)端2 cm,術(shù)中切緣送冰凍病檢陰性,并保留盆腔自主神經(jīng)。 直吻組采用吻合器吻合結(jié)腸斷端與殘余直腸或肛管;結(jié)袋組于距結(jié)腸斷端3~4 cm 處縱行切開系膜緣腸管7~8 cm, 橫行縫合切口形成結(jié)腸成形袋,用吻合器吻合結(jié)腸斷端與殘余直腸或肛管;J 袋組封閉結(jié)腸斷端,將之折返形成“J”型并用75 mm 側(cè)側(cè)吻合器行側(cè)側(cè)吻合形成J 型貯袋,貯袋長度5~6 cm,雙吻合器吻合貯袋與殘余直腸或肛管。 術(shù)后常規(guī)處理,并進(jìn)行肛門功能恢復(fù)鍛煉。 術(shù)中吻合不確切術(shù)者改行結(jié)腸造口術(shù),重建未成功者不計(jì)入本組術(shù)后比較。

    1.3 肛門功能評價(jià)

    1.3.1 肛門功能主觀感受評價(jià) 術(shù)后3、6、12 個(gè)月觀察記錄患者24 h 排便次數(shù),是否能區(qū)分排便和排氣,大便是否完全排空,并對肛門控制力、排便感、便意感、排便次數(shù)及排便時(shí)間進(jìn)行評分,總分10 分[2-3]。

    1.3.2 肛管直腸壓力測定 術(shù)后3、6、12 個(gè)月采用美國Medtronic polygram 多道胃腸壓力測定系統(tǒng)進(jìn)行肛管直腸壓力測定直腸肛管靜息壓、最大收縮壓、最大耐受容量、直腸順應(yīng)性等指標(biāo)。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析, 正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示,多組間比較采用方差分析,組間比較采用q 檢驗(yàn)。 計(jì)數(shù)資料以率表示,采用χ2檢驗(yàn)。 以P < 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 三組手術(shù)結(jié)果比較

    術(shù)中直吻組2 例, 結(jié)袋組和J 袋組各1 例因超低位(腫瘤下緣與肛緣距離<3 cm) 吻合不確切改為結(jié)腸造口術(shù)。 J 袋組有1 例因骨盆狹窄J 型貯袋制作未能實(shí)施改為行結(jié)腸成形袋, 手術(shù)重建成功率分別為94.44%(34/36)、97.30%(36/37)、94.44%(34/36), 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P >0.05)。 術(shù)后直吻組發(fā)生吻合口漏、切口感染和肺部感染各1 例,結(jié)袋組發(fā)生吻合口漏2 例,J 袋組發(fā)生吻合口漏和粘連性腸梗阻各1 例, 三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為8.82%(3/34)、5.55%(2/36)、5.88%(2/34),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)。 三組無圍術(shù)期死亡病例。

    2.2 三組肛門功能主觀感受評價(jià)

    術(shù)后3、6、12 個(gè)月結(jié)袋組和J 袋組24 h 排便次數(shù)、不能區(qū)分排便和排氣均顯著少于直吻組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05 或P < 0.01); 術(shù)后12 個(gè)月結(jié)袋組和J 袋組已基本不影響患者生活。 三組大便不能完全排空感12 個(gè)月內(nèi)均明顯得到改善,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05)。 術(shù)后3個(gè)月結(jié)袋組和J 袋組肛門功能主觀感受評價(jià)得分均略高于直吻組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05);術(shù)后6、12 個(gè)月結(jié)袋組和J 袋組得分顯著高于直吻組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05 或P < 0.01)。 見表2。

    表1 三組臨床資料比較

    表2 三組術(shù)后肛門功能主觀感受評價(jià)

    2.3 三組肛管直腸壓力測定

    術(shù)后3、6、12 個(gè)月結(jié)袋組和J 袋組靜息壓和最大耐受容量均顯著高于直吻組, 術(shù)后12 個(gè)月結(jié)袋組和J 袋組最大收縮壓和順應(yīng)性均顯著高于直吻組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05);結(jié)袋組和J 袋組靜息壓、最大收縮壓、最大耐受容量、順應(yīng)性等指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05)。 見表3。

    表3 三組肛管直腸壓力測定比較(s)

    表3 三組肛管直腸壓力測定比較(s)

    注:與直吻組比較,*P <0.05;1 mm Hg=0.133 kPa

    組別 例數(shù) 時(shí)間 靜息壓(mm Hg) 最大收縮壓(mm Hg) 最大耐受容量(mL) 順應(yīng)性(mL/mm Hg)直吻組結(jié)袋組J 袋組34 36 34 3 個(gè)月6 個(gè)月12 個(gè)月3 個(gè)月6 個(gè)月12 個(gè)月3 個(gè)月6 個(gè)月12 個(gè)月13.78±1.59 14.93±2.42 16.54±1.56 15.34±1.23*18.85±1.54*21.94±2.14*15.23±1.73*18.68±1.89*20.74±2.31*32.45±1.35 40.93±2.15 45.26±2.31 36.57±2.27 43.26±2.41 47.49±2.78*34.86±1.84 42.52±2.31 48.38±2.58*84.29±13.45 129.78±16.89 138.59±18.23 104.57±16.48*138.39±17.58*156.53±18.63*105.32±16.32*141.94±17.43*162.52±20.58*3.38±0.93 5.23±1.13 6.46±1.32 4.39±0.38 6.73±1.27 8.11±1.21*4.52±0.84 6.55±1.29 8.23±1.35*

    3 討論

    直腸癌保肛術(shù)后肛門功能障礙機(jī)制主要包括直腸組織缺失導(dǎo)致儲(chǔ)便功能改變和神經(jīng)反射功能損傷[4]。 切除直腸腫瘤組織后遠(yuǎn)端結(jié)腸腸管承擔(dān)了部分直腸的作用,然而結(jié)腸的容量及順應(yīng)性遠(yuǎn)不如直腸, 降低了糞便的儲(chǔ)存能力[5]。 直腸神經(jīng)的缺損導(dǎo)致便意及排便反射的神經(jīng)傳遞被截?cái)?,術(shù)后排便反射則依賴殘存直腸對糞便容積及壓力刺激的反應(yīng)產(chǎn)生[6-7],因此保留一定長度的正常直腸對術(shù)后肛門功能恢復(fù)十分重要。 目前,手術(shù)切除腫瘤的可接受范圍可到腫瘤遠(yuǎn)端腸管的1~2 cm,并要求術(shù)中病理檢查證實(shí)切緣為陰性[8]。 本研究在此條件下,竟可能的保留正常的直腸。

    本研究顯示,三組術(shù)后肛門功能都出現(xiàn)了不同程度的障礙,術(shù)后3 個(gè)月的排便情況的觀察顯示,三組患者24 h排便次數(shù)均較多,表明結(jié)腸對糞便貯存功能的替代作用不足;而不能區(qū)分排便和排氣及大便不能完全排空的情況較明顯, 表明直腸神經(jīng)功能損害或缺失使直腸排便反射受損, 肛管上的感受器具有辨別內(nèi)容物物理性狀的作用,亦控制肛門行駛不同的作用,超低位切除可能損傷肛管壁內(nèi)感受器,導(dǎo)致患者無法區(qū)分排便和排氣,部分患者可能出現(xiàn)感覺性便失禁的情況[9-11]。 三組比較結(jié)果顯示,術(shù)后3、12個(gè)月,結(jié)袋組和J 袋組在24 h 排便次數(shù)及區(qū)分排便和排氣方面改善較直吻組顯著(P > 0.05),尤其是排便次數(shù)在術(shù)后12 個(gè)月內(nèi)基本恢復(fù)可耐受范圍, 且結(jié)袋組和J 袋組之間無顯著差異; 大便不能完全排空感也得到明顯改善,但三組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 利用結(jié)腸施行重建增加了糞便的儲(chǔ)存容積,更有利于排便反射的神經(jīng)功能恢復(fù),患者主觀肛門功能評分也顯示結(jié)袋組和J 袋組得分更高, 改善顯著。

    肛管直腸壓力測定能夠客觀的反應(yīng)患者肛門直腸動(dòng)力學(xué)的變化[12-14],通過對三組術(shù)后3 個(gè)月各指標(biāo)的觀察顯示,直腸靜息壓、最大收縮壓、最大耐受容積及順應(yīng)性都受到的明顯的影響,其中靜息壓和最大耐受容積三組存在顯著差異,結(jié)袋組和J 袋組顯著高于直吻組,而最大收縮壓和順應(yīng)性差異并不顯著,表明的術(shù)后恢復(fù)的早期,三種術(shù)式對新直腸的順應(yīng)性改善并不顯著, 但術(shù)后12 個(gè)月最大收縮壓和順應(yīng)性恢復(fù)可達(dá)到較好效果, 并顯著高于直吻組,對糞便的儲(chǔ)存和控制更有利。 各項(xiàng)指標(biāo)對比顯示,結(jié)腸成形袋術(shù)和J 型貯袋術(shù)對肛門功能的改善作用相似,且腸道重建成功率、并發(fā)癥發(fā)生率于直吻組無顯著差異,安全性和可靠性高。 J 型貯袋可能因患者盆骨窄小等條件限制無法成功制作,結(jié)腸成形袋術(shù)操作相對更為簡單。

    腸道重建是直腸癌根除術(shù)的重要環(huán)節(jié),保留肛門并盡可能的保留肛門生理功能,根據(jù)患者條件選擇不同的腸道重建術(shù),更有利于提供患者生活質(zhì)量。

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