高密度脂蛋白膽固醇與冠心病介入治療患者預(yù)后的關(guān)系分析

王文斌 曹樹軍 王金波 韓蘭唐 張 銀

首都醫(yī)科大學(xué)大興醫(yī)院心內(nèi)科，北京 102600

急性冠脈綜合征是冠心病患者致死致殘的主要原因，早期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）治療的療效優(yōu)于藥物治療[1]。 既往Downs等[2]研究發(fā)現(xiàn)，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）可以降低心血管事件的發(fā)病率。 但Moauz[3]對(duì)心肌梗死患者的3 年隨訪發(fā)現(xiàn)， 入院時(shí)低水平LDL-C 患者的生存率反而低于高水平LDL-C 患者。Assmann 等[4]研究認(rèn)為，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）是冠心病的保護(hù)因素，能夠降低心血管疾病的發(fā)病率。 入院時(shí)不同水平HDL-C 對(duì)冠心病PCI 術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后的影響尚未見研究，本研究對(duì)冠心病PCI 患者進(jìn)行觀察，探討HDL-C 對(duì)PCI 患者預(yù)后的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010 年1 月～2011 年6 月在首都醫(yī)科大學(xué)大興醫(yī)院心內(nèi)科進(jìn)行PCI 治療的冠心病患者，納入研究對(duì)象均為在癥狀發(fā)作24 h 內(nèi)入院治療者。 排除： ①惡性腫瘤病史；②肝腎等嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾??；③合并全身免疫性疾病或近期服用過(guò)免疫抑制藥物史。

1.2 方法

根據(jù)患者入院時(shí)HDL-C 水平的中位數(shù)值（1.32 mmol/L）分為HDL-C 高水平組（HDL-C≥1.32 mmol/L）和HDL-C低水平組（HDL-C＜1.32 mmol/L）。 比較兩組患者入院時(shí)的體重指數(shù) （body mass index，BMI）、 三酰甘油（triglyceride，TG）等基線情況和治療情況，并通過(guò)門診、電話等方式對(duì)兩組患者的PCI 術(shù)后1 年內(nèi)的預(yù)后進(jìn)行隨訪。 本次研究共有符合研究對(duì)象標(biāo)準(zhǔn)的患者178 例，剔除失訪、資料不完整者，最后共納入研究對(duì)象171 例，其中高水平組82 例，低水平組89 例。 患者隨訪1 年。

表1 兩組患者入院時(shí)的基線情況和治療情況比較（s）

表1 兩組患者入院時(shí)的基線情況和治療情況比較（s）

注：“-”表示無(wú)數(shù)據(jù)；BMI：體重指數(shù)；TG：三酰甘油；HKL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇

組別 年齡（歲） 男性[n（%）] BMI（kg/m2） TG（mmol/L） 腦卒中史[n（%）] 高血壓史[n（%）]]HDC-C 高水平組（n =82）HDL-C 低水平組（n =89）t/χ2 值P 值65.31±13.03 63.29±12.97 1.015 0.311 54(65.85)71(79.77)4.206 0.04 24.93±3.78 25.11±2.88 0.352 0.725 1.79±1.33 2.18±1.42 1.849 0.066 9(10.98)11(12.36)0.079 0.778 39（47.56）41（46.07）0.038 0.845組別 肌酐（mmol/L）血糖（mmol/L）吸煙史[n（%）]術(shù)前應(yīng)用阿司匹林[n（%）]術(shù)前應(yīng)用氯吡格雷[n（%）]病變血管支數(shù)（1 支/2 支/3 支）HDC-C 高水平組（n =82）HDL-C 低水平組（n =89）t/χ2 值P 值79.81±37.89 80.03±30.17 0.042 0.966 7.37±3.38 7.29±3.03 0.163 0.871 28（34.15）44（49.44）4.094 0.043 80(97.56)83(93.26)1.772 0.183 82（100.0）89（100.0）--32/28/22 38/29/22 0.479 0.632

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，比較采用t 檢驗(yàn)。 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。 以患者在隨訪期間是否發(fā)生心源性死亡等不良心血管事件作為因變量，年齡、性別、BMI、腦卒中史、高血壓史、糖尿病史、 病變血管支數(shù)等作為自變量進(jìn)行非條件Logisitic回歸分析。 規(guī)定α入=0.05，α出=0.10，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般情況

兩組患者入院時(shí)的基線情況和治療情況見表1。

2.2 兩組患者隨訪期間心血管事件發(fā)生率的比較

HDL-C 高水平組患者在隨訪1 年內(nèi)共發(fā)生14 例不良心血管事件，HDL-C 低水平組患者在隨訪1 年內(nèi)共發(fā)生29 例不良心血管事件。 兩組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 5.455，P = 0.020）。 見表2。

表2 兩組患者隨訪1 年內(nèi)心血管事件發(fā)生率的比較[n（%）]

2.3 患者在隨訪1 年內(nèi)發(fā)生不良心血管事件的危險(xiǎn)因素

年齡≥50 歲、男性、吸煙史、糖尿病、BMI≥25 kg/m2是患者在隨訪期內(nèi)發(fā)生不良心血管事件的危險(xiǎn)因素，HDL-C≥1.32 mmol/L 是患者在隨訪期內(nèi)發(fā)生不良心血管事件的保護(hù)因素。 見表3。

3 討論

表3 患者在隨訪1 年內(nèi)發(fā)生不良心血管事件危險(xiǎn)因素的非條件Logistic 回歸分析

目前，心血管疾病的發(fā)病率和死亡率已經(jīng)高居全球第一，同時(shí)，心血管疾病也是影響中國(guó)人群的主要慢性病之一。 高脂血癥是動(dòng)脈粥樣硬化的重要風(fēng)險(xiǎn)因素，與冠心病的發(fā)生顯著相關(guān)[5]。氧化LDL 是動(dòng)脈粥樣硬化形成的關(guān)鍵，可引發(fā)巨噬細(xì)胞內(nèi)吞大量脂質(zhì)，產(chǎn)生泡沫細(xì)胞，在血管內(nèi)皮下形成斑塊，損傷血管[6]。 HDL-C 對(duì)血管壁有直接的保護(hù)作用，可促進(jìn)斑塊的回縮，與高LDL-C 相比，HDL-C 水平的降低較LDL-C 更能預(yù)測(cè)冠心病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

HDL-C 是由肝臟和小腸分泌產(chǎn)生的， 其脂質(zhì)和蛋白含量大致均等，主要由磷脂（PL）、游離膽固醇（FC）、膽固醇酯（CE）和載脂蛋A-I（apoA-I）所組成。HDL-C 在脂肪轉(zhuǎn)運(yùn)中發(fā)揮作用。HDL 介導(dǎo)的膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)可清除動(dòng)脈管壁膽固醇，遏制斑塊進(jìn)展，同時(shí)可以穩(wěn)定斑塊，減少心血管事件的發(fā)生率[7]。 HDL-C 的逆轉(zhuǎn)運(yùn)作用不單指將肝外的膽固醇運(yùn)至肝內(nèi)代謝， 同樣也可以促進(jìn)肝內(nèi)新合成的膽固醇外流[8]。 此外HDL-C 還可以抑制單核細(xì)胞移行，可逆轉(zhuǎn)氧化型LDL 引起的損傷，減少發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化血管的收縮反應(yīng)。 內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂和損傷是動(dòng)脈粥樣硬化的初始環(huán)節(jié)。 一氧化氮（NO）是L-精氨酸和L-瓜氨酸在NO 的作用下形成的，具有松弛血管平滑肌、抑制血小板等作用，是調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞功能的最重要因子之一。 HDL-C 能通過(guò)多種方式影響NO 的含量和活性，發(fā)揮心血管保護(hù)作用。 內(nèi)皮細(xì)胞凋亡對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展也起到非常重要的作用。HDL-C 能通過(guò)多種方式抑制細(xì)胞凋亡。血栓形成是多種因素作用的結(jié)果，包括血管內(nèi)皮細(xì)胞受損、血流動(dòng)力學(xué)紊亂和血液成分發(fā)生改變?nèi)缒蜃踊蚩鼓蜃影l(fā)生質(zhì)和量的改變都可以促進(jìn)血栓形成。 大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)血栓形成與血脂及載脂蛋白代謝紊亂密切相關(guān)，與HDL-C特別是大顆粒HDL-C 的含量成反比[9]。

本次研究發(fā)現(xiàn)， 不同水平HDL-C 會(huì)影響患者PCI 術(shù)后1 年內(nèi)不良心血管事件的發(fā)生。 HDL-C 高水平組患者在隨訪1 年內(nèi)的不良心血管事件發(fā)生率和非致死性急性心肌梗死發(fā)生率均低于低水平組。 雖然HDL-C 高水平組患者與HDL-C 低水平組患者在性別構(gòu)成和吸煙史方面存在顯著差異， 但通過(guò)多因素非條件Logisitic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，男性、吸煙史是患者發(fā)生不良心血管事件的危險(xiǎn)因素，HDL-C≥1.32 mmol/L 是患者發(fā)生不良心血管事件的保護(hù)因素。 在除外性別構(gòu)成和吸煙史可能導(dǎo)致的混雜作用外，HDL-C 依舊進(jìn)入了回歸方程。 此外，高齡、BMI≥25 kg/m2、糖尿病亦是患者發(fā)生不良心血管事件的危險(xiǎn)因素。 年齡是不可控因素，但通過(guò)控制體重、戒煙、治療糖尿病等二級(jí)預(yù)防方式，可以顯著改善患者預(yù)后。

目前公認(rèn)升高HDL-C 的非藥物治療有以下幾方面。①有氧運(yùn)動(dòng)：在健康的，久坐生活方式的人群中，經(jīng)常性的有氧運(yùn)動(dòng)可以升高3%～9%的HDL-C 的水平，而且增加的水平和運(yùn)動(dòng)的時(shí)間有關(guān)。②戒煙：吸煙可以降低HDL-C 水平，戒煙后，HDL-C 水平可以升高4 mg/dL，而且女性比男性更甚。③控制體重：超重和肥胖人群中，降低體重可以升高HDL-C，一項(xiàng)Meta 分析發(fā)現(xiàn)在體重穩(wěn)定減輕的人群中，HDL-C 的濃度可以升高0.35 mg/dl。 ④飲食：食物中脂肪的類型不同HDL-C 的變化是不同的， 高飽和脂肪酸的飲食升高HDL-C 的同時(shí)也可以升高HDL-C 的濃度；而大量多聚不飽和脂肪酸可以降低HDL-C， 而單不飽和脂肪飲食對(duì)HDL-C 似乎沒有影響。

藥物方面，他汀類藥物可以降低冠心病患者不良心血管事件的發(fā)生[10]。短期應(yīng)用他汀類藥物可以降低炎癥反應(yīng)，長(zhǎng)期應(yīng)用他汀類藥物可以調(diào)節(jié)血脂。 因此，在臨床工作中可適當(dāng)調(diào)整高血脂患者的他汀類藥物用量， 降低LDL-C水平的同時(shí)升高HDL-C。 雖然貝特類調(diào)脂藥、煙酸均可升高HDL-C 水平， 但廣泛臨床應(yīng)用還需大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)。而HDL-C 水平是降低冠心病的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，即便是在積極降低HDL-C 的患者來(lái)說(shuō)也是如此。 所以通過(guò)藥物與非藥物的方式來(lái)升高HDL-C 濃度對(duì)于控制冠心病有著十分重要的作用[11]。

當(dāng)然本研究亦存在不足之處。 本研究為單中心研究，隨訪期只有1 年，因此需要進(jìn)一步開展多中心、前瞻性研究，進(jìn)一步評(píng)價(jià)HDL-C 對(duì)冠心病PCI 患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。

[1] 吳瑕.不穩(wěn)定性心絞痛及非ST 段抬高急性心肌梗死早期介入及藥物治療的比較[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008，8（16）：3808-3809.

[2] Downs JR，Clearfield M，Weis S，et al. Primary prevention of acute coronary with lovastatin in men and women with average cholesterol levels：results of AFCAPS/TexCAPS [J]. JAMA，1998，279：1615 -1622.

[3] Moauz H，AI-Malah，Hatahet H，et al. Low admission LDL-cholesterol is associated with increased 3-year all-cause mortality in patients with non ST segment elevation myocardial infarction [J]. Cardiol，2009，16：227-233.

[4] Assmann G，Gullen P，Schulte H. Simple scoring scheme for calculation the risk of acute coronary events based on the 10-year follow-up of the prospective cardiovascular Munster（PROCAM）study [J]. Circulation，2002，105（3）：310-315.

[5] 乙成成，劉雯雯，張穎秋，等.低密度脂蛋白膽固醇與高密度脂蛋白膽固醇的比值與動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，32（2）：224-246.

[6] 汪克純，王蠢，張冬穎.血漿高密度脂蛋白膽固醇水平與選擇性冠狀動(dòng)脈造影患者冠狀動(dòng)脈病變的關(guān)系[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2010，30（21）：3070-3071.

[7] 姚武位，陳慶偉.高密度脂蛋白膽固醇與冠心病的相關(guān)性研究[J].心血管病學(xué)進(jìn)展，2009，30（2）：253-256.

[8] 陳國(guó)良，劉立偉，謝爽，等.高密度脂蛋白膽固醇代謝及其對(duì)冠心病影響的研究進(jìn)展[J].心血管病學(xué)進(jìn)展，2010，3l（3）：360-363.

[9] Kruger AI，Peterson S，Turkseven S，et al. D-4F induces heme oxygenase-1 and extracellular superoxide dismutase，decreases endothelial cell slonghing.And improves vascuar reactivity in rat model of diabetes [J]. Circulation，2005，111：3126-3134.

[10] Hiro T，Kimura T，Morimoto T，et al. Effect of intensive statin therapy on regression of atherosclerosis in patinents with acute coronary syndrome：a multicenter randomized trial evaluated by volumetric intravascular ultrasound using pitavastain versus atorvastain（JAPAN-ACS[Japan a ssessment of pitavastain and atorvastain in acute coronary syndrome]study）[J].J Am Coll Cardiol，2009，54：293-302.

[11] 王舒.高密度脂蛋白膽固醇與冠心病[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2012，6（15）：4416-4418.