國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)DEA模型中評價指標(biāo)選擇的系統(tǒng)評價

■ 王 丹 邢 沫

自數(shù)據(jù)包絡(luò)分析（DEA）基本模型問世以來，由于其具有所需指標(biāo)少、評價結(jié)果不受指標(biāo)計量單位的影響、評價模型權(quán)重通過最優(yōu)化取得以及避免人為設(shè)定的影響等特點，該方法已經(jīng)被多數(shù)國家和地區(qū)所接受，并已被廣泛應(yīng)用于不同的行業(yè)和部門的相對效率評價。最早將DEA方法用于評價衛(wèi)生機構(gòu)效率的文章發(fā)表于1983年[1]。在我國，DEA方法最早是由中國人民大學(xué)博士生導(dǎo)師魏權(quán)齡教授于1987年正式提出的一種參數(shù)方法，張寧等人于1992年率先應(yīng)用該方法評價了某地區(qū)14所縣級綜合醫(yī)院和56所中心衛(wèi)生院的運行效率[2]，至2012年底國內(nèi)至少有170余篇運用DEA評價醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行效率的文獻。

國內(nèi)大多數(shù)學(xué)者運用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析方法評價醫(yī)院的相對效率中還存在著一些問題：在評價指標(biāo)體系的構(gòu)建上尚未能全面地、客觀地反映醫(yī)院效率情況；指標(biāo)的取舍往往只依靠評價者的主觀判斷，較少采用統(tǒng)計學(xué)方法來篩選指標(biāo)[3]。因此，本文對我國現(xiàn)有的關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)于DEA模型評價相對效率的文獻進行系統(tǒng)評價，對評價指標(biāo)的使用情況進行系統(tǒng)描述性分析，以期為評價指標(biāo)體系的構(gòu)建提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源和檢索方法

資料來源：以CNKI（中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國優(yōu)秀碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫、中國博士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫、中國重要會議論文全文數(shù)據(jù)庫）、萬方全文數(shù)據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫為檢索平臺，檢索1992年1月至2012年12月期間發(fā)表的有關(guān)評價醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運營效率的中文文獻。

檢索方法：首先以關(guān)鍵詞“數(shù)據(jù)包絡(luò)分析”或“DEA”進行檢索，再限定摘要中包含“醫(yī)院”或“醫(yī)療機構(gòu)”或“衛(wèi)生”或“衛(wèi)生服務(wù)”或“衛(wèi)生保健”或“衛(wèi)生院”進行模糊檢索，并下載全文，以文獻年份進行分類匯總。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)[4]

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對象為公立性綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、軍隊系統(tǒng)綜合醫(yī)院、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等醫(yī)療機構(gòu)；（2）應(yīng)用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析進行效率研究；（3）明確寫出所用指標(biāo)的名稱。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重復(fù)發(fā)表或同一研究；（2）研究對象為?？菩曰驙I利性醫(yī)療機構(gòu)（例如婦幼保健院、疾病預(yù)防控制中心）；（3）單純方法學(xué)綜述（單純指標(biāo)綜述除外）；（4）單純介紹數(shù)據(jù)包絡(luò)分析方法的發(fā)展。

1.3 文獻分級標(biāo)準(zhǔn)

本研究將文獻資料分為5級，論證強度依次降低。 A級：系統(tǒng)評價、衛(wèi)生技術(shù)評估、 Meta分析；B級：政府及相關(guān)機構(gòu)報告；C級：有確切研究方法的分析性研究；D級：綜述；E級：專家意見。

2 結(jié)果

2.1 各年份DEA文獻檢索結(jié)果

最早將DEA方法用于評價衛(wèi)生機構(gòu)效率的文章發(fā)表于1983年，至2012年底有178篇運用DEA評價醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)效率的文獻。1992至2012年21年發(fā)表的DEA方法評價醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)效率的文獻，呈逐年上升趨勢，尤其是在2004年以后，該方法的利用得到迅速發(fā)展。

2.2 文獻檢索與分級結(jié)果

文獻檢索結(jié)果初檢178篇，去除重復(fù)文獻1篇，在剩余的177篇文獻中通過閱讀全文，按照排除標(biāo)準(zhǔn)排除無關(guān)文獻，最終納入文獻125篇。納入文獻的分級結(jié)果見表1。

2.3 投入、產(chǎn)出指標(biāo)數(shù)量及評價單元數(shù)量統(tǒng)計

DEA評價方法對指標(biāo)的數(shù)量有一定要求，公認(rèn)要求：指標(biāo)的總數(shù)量不能超過被評價單元數(shù)的一半。在檢索的文獻中，投入指標(biāo)的數(shù)量通常設(shè)置4個，產(chǎn)出指標(biāo)通常設(shè)置3個，總指標(biāo)數(shù)平均為7.5個，評價單元數(shù)量的平均值為31個（表2）。在125篇文獻中，有17篇不符合“指標(biāo)的總數(shù)量不能超過被評價單元數(shù)的一半”的要求，占13.6%。

2.4 投入、產(chǎn)出指標(biāo)的引用情況

在納入研究的125篇文獻中合并名稱不同但內(nèi)容相同的指標(biāo)（如“床位數(shù)”、“病床數(shù)”，統(tǒng)一為“總床位數(shù)”；“實有床位數(shù)”與“實際床位數(shù)”，統(tǒng)一為“實際開放總床位數(shù)”等）后，共有投入指標(biāo)27項，產(chǎn)出指標(biāo)18項。在投入指標(biāo)中，總引用頻次≥10次的指標(biāo)有11項；產(chǎn)出指標(biāo)中，總引用頻次≥10次的指標(biāo)有10項。

表1 1992-2012年發(fā)表DEA方法評價醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)效率文獻檢索分級結(jié)果

表2 投入、產(chǎn)出指標(biāo)數(shù)量及評價單元數(shù)量的統(tǒng)計結(jié)果

表3 1992-2012年發(fā)表DEA方法評價醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)效率投入指標(biāo)引用情況

在投入指標(biāo)中，可以歸為4大類指標(biāo)，分別是人力資源投入指標(biāo)、資金投入指標(biāo)、固定資產(chǎn)指標(biāo)、床位投入指標(biāo)。在人力資源投入指標(biāo)中，總引用頻次≥10次的有“職工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)（包括醫(yī)生、護士、醫(yī)技等專業(yè)人員）、執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)”；資金投入指標(biāo)中，總引用頻次≥10次的有“年業(yè)務(wù)支出、年總支出、人均衛(wèi)生費用（包括人均門急診費用、人均住院費用）”；固定資產(chǎn)指標(biāo)中，總引用頻次≥10次的有“固定資產(chǎn)總額、專業(yè)設(shè)備總額”；床位投入指標(biāo)中，總引用頻次≥10次的有“總床位數(shù)、實際開放總床位數(shù)、房屋建筑面積”（表3）。

在產(chǎn)出指標(biāo)中，可以歸為4大類指標(biāo)，分別是資金收入指標(biāo)、工作量產(chǎn)出指標(biāo)、效率指標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)。在收入指標(biāo)中，總引用頻次≥10次的有“年業(yè)務(wù)收入（醫(yī)療收入+藥品收入）、年總收入”；工作量指標(biāo)中，總引用頻次≥10次的有“年出院人次、年門急診人次、總診療人次（門急診人次+出院人次）、手術(shù)人次、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)人次（用服務(wù)當(dāng)量法標(biāo)化）；效率指標(biāo)中，總引用頻次≥10次的有“床位使用率、平均住院日或其倒數(shù)、實際占用總床日數(shù)”；質(zhì)量指標(biāo)中，沒有總引用頻次≥10次的指標(biāo)（表4）。

2.5 指標(biāo)的選擇方法統(tǒng)計

在檢索的125篇文獻中，指標(biāo)選用的方法最常見的是“主觀判斷或經(jīng)驗性選擇”，有52.8%；其次21.6% 的文獻應(yīng)用“文獻檢索法”，12.0%的文獻應(yīng)用“專家咨詢法”。41.6%的文獻利用“聚類分析”、、“相關(guān)分析”、“變異系數(shù)”、“對比分析”、“主成分分析”、 “秩相關(guān)”、“文獻薈萃分析”等較為科學(xué)的統(tǒng)計學(xué)方法。

3 討論

DEA方法對評價指標(biāo)的選取有一定要求：①指標(biāo)數(shù)量要精煉，總數(shù)量不能超過被評價單元數(shù)的一半；②指標(biāo)要能較集中全面地反映各臨床科室的投入、產(chǎn)出情況；③數(shù)據(jù)要求完整且容易收集；④指標(biāo)要穩(wěn)定且界定清楚；⑤所選指標(biāo)應(yīng)對醫(yī)院改革發(fā)展起積極導(dǎo)向作用[5]。

3.1 評價指標(biāo)缺乏規(guī)范性、統(tǒng)一性

在研究過程中發(fā)現(xiàn)，同一指標(biāo)有多個名稱的現(xiàn)象比較普遍，如“床位數(shù)”與“病床數(shù)”、“實有床位數(shù)”與“實際床位數(shù)”、“病床使用率”與“床位使用率”、“年業(yè)務(wù)支出”與“業(yè)務(wù)總支出”、“職工總數(shù)”與“在職職工數(shù)”等，甚至同一指標(biāo)會既當(dāng)作投入指標(biāo)利用，也當(dāng)作產(chǎn)出指標(biāo)利用，如“床位使用率”。指標(biāo)名稱的濫用和使用上的不統(tǒng)一反映了DEA評價指標(biāo)在使用上的不規(guī)范。

此外，在提取出的45項指標(biāo)中，總引用頻次小于10次的指標(biāo)占指標(biāo)總數(shù)的53.3%，而引用頻率≥50%的指標(biāo)只有3項，僅占指標(biāo)總數(shù)的6.7%。由此可見，指標(biāo)的引用比較分散，各文獻使用的評價指標(biāo)差異性較大，缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的DEA評價指標(biāo)體系。

3.2 投入產(chǎn)出指標(biāo)數(shù)量的要求

DEA評價方法對指標(biāo)數(shù)量的公認(rèn)要求是：指標(biāo)的總數(shù)量不能超過被評價單元數(shù)的一半。在檢索中發(fā)現(xiàn)，有13.6%的文獻不符合該要求，反應(yīng)了DEA方法在應(yīng)用上的不規(guī)范。

3.3 投入指標(biāo)選擇

在人力資源投入指標(biāo)中，較常選擇“職工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)”；資金投入指標(biāo)中，較常選擇“年業(yè)務(wù)支出、年總支出、人均衛(wèi)生費用”；固定資產(chǎn)指標(biāo)中，較常選擇“固定資產(chǎn)總額、專業(yè)設(shè)備總額”；床位投入指標(biāo)中，較常選擇“總床位數(shù)、實際開放總床位數(shù)、房屋建筑面積”。

3.4 產(chǎn)出指標(biāo)選擇

產(chǎn)出指標(biāo)的數(shù)目和種類差別比投入指標(biāo)大，其中既有單項指標(biāo)，也有合成指標(biāo)；既有絕對指標(biāo)，也有相對指標(biāo)。在收入指標(biāo)中，較常選擇“年業(yè)務(wù)收入、年總收入”；工作量產(chǎn)出指標(biāo)中，較常選擇“年出院人次、年門急診人次、總診療人次、手術(shù)人次、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)人次”；效率指標(biāo)中，較常選擇“床位使用率、平均住院日或其倒數(shù)、實際占用總床日數(shù)”；質(zhì)量指標(biāo)中，沒有總引用頻次≥10次的指標(biāo)，也體現(xiàn)了在評價指標(biāo)的選擇中，對于質(zhì)量評價的忽略。

表4 1992-2012年發(fā)表DEA方法評價醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)效率產(chǎn)出指標(biāo)引用情況

3.5 指標(biāo)選擇方法

在檢索的文獻中，大多數(shù)評價指標(biāo)的選擇都采用了主觀性很強的方法，最常見的是“主觀判斷或經(jīng)驗性選擇”，指標(biāo)的取舍多依靠主觀判斷，缺乏客觀性和科學(xué)性。這些指標(biāo)的選取沒有經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)的分析，難免會對評價的結(jié)果產(chǎn)生影響；而僅有41.6%的文獻利用較為科學(xué)的方法。有的學(xué)者認(rèn)為，選取指標(biāo)時先要運用相關(guān)分析將那些針對某一重要的評價方面缺乏代表性，又與其他具有代表性的重要指標(biāo)相關(guān)程度很高的指標(biāo)去掉，再考慮備選指標(biāo)的變異程度，將那些變異程度小的指標(biāo)去掉，最后運用聚類的方法在同一類指標(biāo)中確定少數(shù)最終的評價指標(biāo)[6]。也有的學(xué)者采用聚類分析結(jié)合主成分分析的方法篩選指標(biāo)[7]。這些均是較為科學(xué)的篩選方法，但目前對于DEA評價指標(biāo)篩選的方法均未能達成共識。評價指標(biāo)，也有學(xué)者應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)方法如聚類分析、相關(guān)分析、變異系數(shù)分析等方法并結(jié)合考慮指標(biāo)是否能完整反應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)模、效益、質(zhì)量、效率等方面狀況對評價指標(biāo)進行篩選。但總的來說，指標(biāo)的取舍多依靠主觀判斷，缺乏客觀性和科學(xué)性。醫(yī)療機構(gòu)效率評價指標(biāo)應(yīng)結(jié)合應(yīng)用目標(biāo)，科學(xué)篩選調(diào)整。本研究在文獻系統(tǒng)性評價的基礎(chǔ)上，建議使用以下評價指標(biāo)：投入指標(biāo)為職工總數(shù)、年總支出、固定資產(chǎn)總額、總床位數(shù)，產(chǎn)出指標(biāo)為年業(yè)務(wù)收入、年出院人次（或總診療人次）、床位使用率。

4 結(jié)論

DEA模型在評價醫(yī)療機構(gòu)效率中得到普遍應(yīng)用，同時在應(yīng)用中評價指標(biāo)的選取問題也突顯出來。指標(biāo)選擇是否合理直接關(guān)系到評價結(jié)果的可信性、真實性和科學(xué)性。目前DEA模型中指標(biāo)的選擇指標(biāo)尚不統(tǒng)一，大多根據(jù)評價者主觀判斷，或直接采用某些國外醫(yī)院常用的

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