PFNA與LPFP治療股骨粗隆骨折

丁小豐，潘志軍，詹振宇，詹莊錫

對(duì)于股骨粗隆間骨折早期確切的內(nèi)固定手術(shù)能減少臥床時(shí)間，降低病殘和死亡率[1]。2007年5月—2011 年3 月我院采用微創(chuàng)螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘（PFNA）技術(shù)與近端鎖定鋼板（LPFP）小切口治療共97例，現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析。

l 資料與方法

1.1 臨床資料 本組97 例，男45 例，女52 例；年齡46～101 歲，平均年齡(70±3.5)歲。跌傷73 例，車禍16 例，高處墜落傷8 例。AO 分型：Al 型36 例，A2 型48例，A3型13例。根據(jù)手術(shù)方式回顧性分為兩組，（PFNA）A組51例，LPFP（B）組46例，兩組患者的性別、年齡、骨折類型一般情況給以比較，無顯著性差異，具有可比性，見表1。

1.2 治療方法 手術(shù)方法 腰硬聯(lián)合或全身麻醉，仰臥位，先閉合復(fù)位C 臂機(jī)透視復(fù)位良好。A 組：（采用PFNA內(nèi)固定，匈牙利索娜盟托公司），在股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上方作5～8 cm的縱向切口，在大轉(zhuǎn)子前后1/3的交界點(diǎn)稍內(nèi)側(cè)開口，插入導(dǎo)針進(jìn)入髓腔，再用軟空心銼從中ф8～12 mm，尾端用16 空心銼，插入10的主釘，拔除導(dǎo)針，裝上瞄準(zhǔn)架，向股骨頸打入2 枚平行導(dǎo)針，術(shù)中透視將一枚導(dǎo)針帶螺旋刀片的導(dǎo)針在股骨頸中下1/3 處，測(cè)量長(zhǎng)度后將近端鎖打入在軟骨下1～1.5 cm，再用瞄準(zhǔn)架打入遠(yuǎn)端鎖釘，裝上近端尾釘，放置負(fù)壓引流管。B 組：（股骨近端鎖定鋼板，匈牙利索娜盟托公司）在大轉(zhuǎn)子下方作6～8 cm 切口，將股外側(cè)肌止點(diǎn)后方切斷往前翻，然后再外側(cè)肌下潛行剝離，插入鋼板C臂機(jī)透視下打入3枚導(dǎo)針，然后先在遠(yuǎn)端中間打入1枚普通螺釘，固定鋼板，然后經(jīng)股骨頸打入3～4枚鎖定螺釘，螺釘長(zhǎng)度在軟骨下1 cm，再打遠(yuǎn)端4～5枚鎖定螺釘。

表1 兩組患者一般情況比較（例）

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后48 h 拔引流管，術(shù)后6 h 開始下肢肌肉，術(shù)后3 d兩組均可以伸屈膝關(guān)節(jié)，并且可以坐起。A組術(shù)后l周可以扶拐下地部分負(fù)重，B組術(shù)后平均2個(gè)月可以下地扶拐。出院后門診隨訪7～16 個(gè)月，直到有明顯骨痂形成，并有連續(xù)性骨小梁通過骨折線。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)均以(x±s)表示，采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05設(shè)為差異有顯著性。

2 結(jié)果

A 組51 例，手術(shù)時(shí)間45～105 min，平均時(shí)間（70±5）min；失血量358～637 mL，平均497.5 mL，安全負(fù)重2～2.5 個(gè)月，骨折愈合10～12 周，頸干角丟失4 例，局部疼痛3 例。B 組46 例，手術(shù)時(shí)間55～90 min，平均時(shí)間（65±5）min，失血量280～579 mL，平均429.5 mL，安全負(fù)重時(shí)間2.5～3.5 月，骨折愈合時(shí)間13～16 個(gè)月，頸干角丟失2 例，局部疼痛4 例。兩組病例失血量、手術(shù)時(shí)間，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；骨折愈合、下地負(fù)重時(shí)間A組早，術(shù)后局部疼痛兩組均少，頸干角切割改變A組多。見表2。

表2 兩組手術(shù)效果比較（x±s）

3 討論

有了良好的內(nèi)固定，粗隆骨折患者后可以早期活動(dòng)，減少臥床時(shí)間，改善生活質(zhì)量，但是粗隆骨折內(nèi)固定的選折，目前還存在著爭(zhēng)議[2]。 PFNA 它的優(yōu)點(diǎn)閉合內(nèi)固定，切口小，微創(chuàng)，采用髓內(nèi)固定把持力大，力矩小承載力大，直接將壓力轉(zhuǎn)為張力，只要有良好的復(fù)位軸心固定后，可以早期負(fù)重[3]。有了生物學(xué)固定，擴(kuò)髓后髓腔內(nèi)碎屑具有活性，4周左右有明顯的骨痂形成，有利于骨愈合，是最好的內(nèi)支架，本組骨質(zhì)疏松的病人下地后出現(xiàn)切割作用明顯，X線檢查時(shí)有明顯的釘?shù)狼懈詈蠊琴|(zhì)吸收[4]，并且出現(xiàn)負(fù)重時(shí)疼痛。股骨近端鎖定鋼板從生物力學(xué)的角度來講是符合要求，Kim等[5]已經(jīng)有生物力學(xué)試驗(yàn)表明，雖然力矩較大，但是同樣能夠維持骨折區(qū)的穩(wěn)定，尤其是對(duì)靠近股骨頸基底部骨折。鎖定螺釘與鎖定鋼板形成一個(gè)牢固的自穩(wěn)結(jié)構(gòu)，3 枚螺釘進(jìn)入股骨頸固定，有效地遏制了螺釘?shù)幕仆顺?，骨質(zhì)疏松的病人也有較好的把持力，避免復(fù)位的丟失。冠狀面骨折的較適合，能夠最大限度保護(hù)局部血供，但手術(shù)后大部分病人不能早期下地，本組2 例骨質(zhì)疏松病人手術(shù)后過早下地負(fù)重出現(xiàn)切割后髖內(nèi)翻，1例近端鎖定螺釘1枚斷裂。應(yīng)用135°鋼板3枚螺釘進(jìn)入股骨頸，容易出現(xiàn)螺釘在股骨頭部露出，本組3例出現(xiàn)疼痛就是因?yàn)槁冻龉晒穷^，置釘時(shí)容易出現(xiàn)釘?shù)栏淖?，骨骼小的更?yīng)注意。術(shù)后由于人體較瘦的側(cè)臥位局部疼痛明顯，鋼板上置于粗隆頂點(diǎn)部，常有彈響髖癥狀。只要早期不負(fù)重活動(dòng)，下肢不過度內(nèi)收，基本可以避免內(nèi)固定其他并發(fā)癥。但是股骨粗隆骨折，容易出現(xiàn)釘?shù)栏淖?，不平行進(jìn)入股骨頸。骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的，如果不是一次成功的，就直接影響固定的牢度。

我們認(rèn)為，只要髓腔直徑跨度允許，PFNA是首選的內(nèi)固定。因?yàn)樗蠕摪骞潭ǜ狭W(xué)，骨折愈合快，負(fù)重早，并發(fā)癥少，更適合老年人。股骨近端鎖定鋼板固定，相對(duì)牢度差，局部切口加壓包扎，失血量少。骨質(zhì)疏松的病人容易出現(xiàn)切割、髖內(nèi)翻，內(nèi)固定松動(dòng)拔出，術(shù)后運(yùn)動(dòng)幅度要適當(dāng)，下肢擺放體位要注意，對(duì)病人本身的骨質(zhì)要求相對(duì)較高。

[1] Ma CH, Tu YK,Yu SW,et al.Reverse LISS plate for unstable proxi?mal femoral fractures [J]. Injury, 2010, 41 (8) :48-52.

[2] Mereddy p, Kamath S, Ramakrishnan M, et al. The AO/ASIF proximal femoral nail antirotation (PFNA):a new design for the treatment of unstable proximal femoral fractures [J]. Injury, 2009,40 (4) :428-432.

[3] Strauss E, Frank J, Lee J, et al. Helical blade versus sliding hip?screw for treatment of unstable intertrochanteric hip fractures :abio?mechanical evaluation [J]. Injury, 2006, 37 (10) :984-989.

[4] Sahin s, Erturer E, Ozturk, I, et al. Radiogrphic and functional re?sults of osteosynthesis using the proximal femoral nail antirotation(PFNA) in the treatment of unstable intertrochanteric femoral frac?tures [J]. Acta Orthop Traumatol Ture, 2010, 44 (2) :127-134.

[5] Kim JW, Oh CW, Byun YS, et al. A biomechanical analysis of locking plate with minimally invasive plate osteosynthesis in a sub?trochanteric fracture model [J]. J Trauma, 2011, 70 (1) :E19-23.