髕股疼痛綜合征的關(guān)節(jié)鏡治療

鄭 東

髕股疼痛綜合征（patello femoralpain synclrome，PFPS）是以膝前疼痛，尤其是活動(dòng)（如下蹲、上下樓梯）時(shí)髕后和髕周疼痛，通常是雙側(cè)性且逐漸加重，疼痛可呈持續(xù)性而影響日常生活[1]。我們自2008年9月—2010年12月分別采用關(guān)節(jié)灌洗注藥和關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療140例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共140 例，分為兩組。對(duì)照組70 例，男20 例，女50 例；年齡39～55 歲，平均47.5歲。病程3～8年，平均5.5年。雙膝病變26例，單膝44 例。手術(shù)組70 例，男23 例，女47 例；年齡43～60歲，平均51.5歲.病程4～8年，平均6年。雙膝病變16例，單膝54 例。均存在不同程度的關(guān)節(jié)疼痛（尤以半蹲痛為主）、腫脹、功能障礙、髕骨壓痛征陽性、單足半蹲試驗(yàn)陽性。X 線見關(guān)節(jié)面限局性凹陷或凸出、骨質(zhì)囊變、關(guān)節(jié)軟骨緣骨唇。MRI見髕骨軟骨內(nèi)局灶性低信號(hào)區(qū)、軟骨表面輪廓不規(guī)整、厚度變薄。兩組性別、年齡、病程和膝關(guān)節(jié)評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 治療方法 對(duì)照組：采用關(guān)節(jié)腔灌注沖洗療法?；颊哐雠P，屈膝45°。硬膜外麻醉，自髕骨外上方和內(nèi)下方穿刺入關(guān)節(jié)腔，以生理鹽水3000 mL、慶大霉素16 萬IU 灌注沖洗。術(shù)畢在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉2 mL，以后每周注射1次，連續(xù)4次。

手術(shù)組：先行鏡下檢查，對(duì)于髕骨軟骨面及股骨內(nèi)外髁出現(xiàn)局限性病損，淺層者刨除局部松動(dòng)退變的軟骨，深層者切除局部軟骨直達(dá)松質(zhì)骨層，再在缺損處鉆孔，以出血為佳，并以氣化刀燒焊創(chuàng)面。對(duì)充血肥厚的炎性滑膜、擠夾入髕股關(guān)節(jié)間隙的滑膜皺襞等以射頻汽化刀切除。對(duì)Q 角增大者，行外側(cè)支持帶松解術(shù)，必要時(shí)行內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)緊縮術(shù)。術(shù)中以生理鹽水3000 mL 加慶大霉素16 萬IU 持續(xù)灌注沖洗。術(shù)后關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉2 mL，以后每周注射1次，連續(xù)4周。術(shù)后48 h開始關(guān)節(jié)持續(xù)CPM鍛煉，配合股四頭肌、腘繩肌牽張訓(xùn)練，在正?；顒?dòng)范圍內(nèi)推揉髕骨、屈伸按扳膝關(guān)節(jié)以改善血液循環(huán)、拉長肌纖維、松解粘連組織。2次/d，每次30 min。術(shù)后3 d扶助行器下地行走。

1.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后3 個(gè)月復(fù)診，以后每6 個(gè)月復(fù)查1次。隨訪時(shí)間12個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 膝關(guān)節(jié)疼痛 手術(shù)組術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛較對(duì)照組有明顯改善。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛改善情況

2.2 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度 依據(jù)Judet 標(biāo)準(zhǔn)對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善進(jìn)行評(píng)價(jià)，優(yōu)：關(guān)節(jié)活動(dòng)度＞100°，良：80°～100°，可：50°～80°，差：＜50°。手術(shù)組術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度較對(duì)照組明顯改善。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善情況

2.3 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分 采用LKSS評(píng)分量表對(duì)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分。手術(shù)組術(shù)后3個(gè)月及12個(gè)月，膝關(guān)節(jié)功能改善評(píng)分高于對(duì)照組，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分(x±s)

3 討論

PFPS 是以髕骨軟骨面軟化、碎裂和脫落、變性等退行性變化為病理特征的一種膝前疼痛癥。由于各種原因，尤其是創(chuàng)傷和勞損所致的髕股關(guān)節(jié)生物力學(xué)關(guān)系紊亂，髕骨半脫位或側(cè)傾，使髕股關(guān)節(jié)磨損導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)面的軟骨水腫、軟化進(jìn)而碎裂、脫落，軟骨下骨質(zhì)裸露、增生硬化[2]，此種病變通過X 線、CT、MRI 檢查很難明確診斷，診斷明確就成為關(guān)節(jié)鏡一大優(yōu)勢(shì)。而關(guān)節(jié)鏡直視下手術(shù)又避免了傳統(tǒng)關(guān)節(jié)清理術(shù)愈合時(shí)間長、傷口易感染、術(shù)后粘連等弊端，顯示其創(chuàng)傷小、愈合、切口小的優(yōu) 點(diǎn)[3]。通過關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)加關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注，可清除軟骨、滑膜等組織碎屑及炎性介質(zhì)，可有效緩解疼痛。通過鉆孔減壓術(shù)，一方面可減輕軟骨下骨內(nèi)高壓緩解疼痛。另一方面在軟骨缺損區(qū)制造新鮮創(chuàng)面，使原先的軟骨缺損區(qū)出現(xiàn)纖維軟骨修復(fù)。術(shù)后配合CPM鍛煉，使修復(fù)的纖維軟骨中Ⅱ型膠原成分增加，軟骨耐磨能力加強(qiáng)。通過修整髕股關(guān)節(jié)面，松解外側(cè)支持帶，必要時(shí)緊縮內(nèi)側(cè)支持帶，可改善髕股關(guān)節(jié)排列關(guān)系，阻止因髕骨異常運(yùn)動(dòng)造成的軟骨捻搓傷。注射玻璃酸鈉可穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，抑制關(guān)節(jié)組織中感覺傳入纖維和疼痛受體的興奮性，從而減輕疼痛、改善關(guān)節(jié)功能、消除炎癥[4]。加之后期手法功能治療，可緩解肌肉痙攣及肌腱粘連、促進(jìn)炎性介質(zhì)吸收和正?；旱姆置?、恢復(fù)肌肉彈性力度、緩解術(shù)后疼痛。

本研究表明，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療髕股關(guān)節(jié)疼痛綜合征無論近期或遠(yuǎn)期療效均優(yōu)于對(duì)照組，且手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，是治療本病較理想的方法。較之單純關(guān)節(jié)灌洗、玻璃酸鈉注射，療效更為持久。

[1] 秦渭志，黃明喜，張志海，等. 手法結(jié)合物理因子和功能訓(xùn)練治療髕股疼痛綜合征32例[J]. 按摩與導(dǎo)引，2007，（8）：33-34.

[2] Girard JM，Garcia J.Value of gradient echo MRI in patellar chon?droma. laicia.J Radiol，1993，74（10）：493-497.

[3] 劉振寰，施陽，王薇，等. 關(guān)節(jié)鏡治療膝部骨關(guān)節(jié)炎190 例[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2001，7（1）：29-30.

[4] 戴尅戎. 現(xiàn)代關(guān)節(jié)外科學(xué)[M]. 北京：科學(xué)出版社，2007: 864-866.