膽道損傷的個(gè)體化治療—附36例分析

任培土，方興亮，傅 宏

膽道損傷分為外傷性和醫(yī)源性損傷兩類，主要為醫(yī)源性，多發(fā)生在膽囊切除術(shù)中文獻(xiàn)報(bào)道，膽囊切除術(shù)損傷膽道的發(fā)生率為1/500～1/300[1]。我院2000年1 月—2010 年12 月對(duì)36 例膽道損傷采用個(gè)體化治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組36 例，男22 例，女14 例；年齡15～72 歲，平均42.5歲。外傷性損傷17例，其中刀剌傷3例，車禍傷7例，高處墜落傷5例，擠壓傷2例。同時(shí)合并胃、十二指腸、結(jié)腸、肝、脾、膽囊、腎及多處骨折等21處損傷。醫(yī)源性損傷19例，其中開腹膽囊切除術(shù)4例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）15 例。36 例損傷位于膽總管下段7例，膽總管上段/肝總管15例，右肝管5例，左肝管2例，左、右肝管7例。損傷類型：鉗夾閉傷2例，電灼傷3 例，銳器橫斷傷17 例，鈍性撕脫傷14例。

17 例外傷后出現(xiàn)劇烈疼痛，尤其是上腹部疼痛，伴惡心、嘔吐，呼吸急促，部分病人伴咳血或嘔血。腹部開放性損傷伴傷口流血3 例，多處骨折者出現(xiàn)肢體畸形3 例，合并多臟器損傷者出現(xiàn)休克癥狀4例。局限性腹肌緊張、壓痛及反跳痛11例，彌漫性腹膜炎6 例。 醫(yī)源性損傷19 例，其中13 例LC 術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽道損傷，6例術(shù)后第1～6 d出現(xiàn)右上腹局限性腹痛、腹肌緊張，壓痛及反跳痛，1 例為局限性腹膜炎，5例為彌漫性腹膜炎。

2 方法

本組36例中13例在術(shù)中明確診斷；23例行B超檢查，提示肝脾裂傷12例，腹膜后血腫1例，腹腔內(nèi)數(shù)量不等的積液23例。20例生命體征穩(wěn)定者行CT檢查，發(fā)現(xiàn)肝脾破裂11例，腹腔內(nèi)積液20例。其中9例行MRCP檢查提示膽道損傷8例（圖1）。腹腔診斷性穿剌23例，抽出不凝固性血液11例，淡黃色液體或膽汁12例。LC術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽道損傷時(shí)改成開腹手術(shù)治療13 例，6 例術(shù)后數(shù)日發(fā)現(xiàn)膽道損傷后行再次手術(shù)，17例外傷患者行急診剖腹探查手術(shù)。外傷患者首先處理危及生命的肝、脾、血管、胃腸破裂等臟器，再處理損傷的膽道。根據(jù)膽道損傷部位、程度分類及治療見表1。

3 結(jié)果

本組36例手術(shù)治療后均治愈出院。術(shù)后6例發(fā)生膽瘺，經(jīng)腹腔充分引流和綜合治療，分別于術(shù)后7 d～55 d 治愈。隨訪1～10 年，36 例隨訪用采用B超、生化檢查，可疑病例經(jīng)MRCP檢查發(fā)現(xiàn)1例膽道狹窄，ALP、GGT 持續(xù)偏高，但TBIL 在正常范圍，未行再次手術(shù)。

4 討論

圖1 MRCP膽道下段橫斷

表1 36例膽道損傷患者部位、程度和分類及個(gè)體化治療方法與結(jié)果

膽道損傷的常見原因是外傷性和醫(yī)源性損傷。外傷性可分開放性和閉合性損傷，開放性損傷多為刀剌傷，以肝膽管貫穿傷或橫斷為主。閉合性損傷以車禍?zhǔn)鹿?、高處墜落、擠壓等多見。創(chuàng)傷導(dǎo)致膽道損傷的機(jī)制：⑴閉合性創(chuàng)傷引起膽囊內(nèi)壓力增大，可使膽囊或膽管爆裂。⑵腹部的擠壓，可使膽管與后方脊椎直接撞擊破裂。⑶高處墜落或擠壓可引起肝臟移位導(dǎo)致膽管的撕裂或橫斷傷。肝內(nèi)外膽管損傷多見膽囊和膽總管的損傷，本組17例外傷性膽道損傷都發(fā)生于肝外膽道管，以膽總管上段及肝總管為主（9/17）,其次為右肝管損傷（5/17），膽總管下段損傷（3/17）。醫(yī)源性膽道損傷主要發(fā)生于LC術(shù)中，本組14 例發(fā)生于LC 術(shù)中，5 例發(fā)生于開腹術(shù)中，開腹損傷均發(fā)生于膽總管，LC手術(shù)損傷多見膽總管各段（10/19），左、右肝管（副肝管）（7/19），單右肝管（5/19），單左肝管（1/19）。醫(yī)源性損傷多見于：急性化膿性膽囊炎的組織嚴(yán)重水腫、慢性萎縮性膽囊炎、膽囊頸管結(jié)石嵌頓或Mirizzi綜合癥，膽囊三角解剖變異，術(shù)中出血術(shù)視野不清，加上手術(shù)操作者經(jīng)驗(yàn)不足，或過于自信，在腹腔鏡視野下未辨清Calot三角結(jié)構(gòu)即盲目操作，是導(dǎo)致膽道損傷為主要原因。

外傷性和醫(yī)源性膽道損傷目前尚無統(tǒng)一分類標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)際上常用的膽道損傷分類有Bismuth,Strasberg ，Steward-Way 和Schol 等幾種，但這些分類尚未完善。劉允怡[3]提出簡(jiǎn)單易記的膽道損傷分類方法，臨床上并不實(shí)用。作者為了便于文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)和術(shù)式處理的不同，根據(jù)本組膽道損傷部位和程度的共同特點(diǎn)，按左、右肝膽管損傷，左右肝膽管損傷，肝總管損傷/膽總管上段損傷，膽總管下段損傷（各類均包括膽管撕裂、橫斷、缺損）分為4類，這樣分類方法更加簡(jiǎn)單、易記，對(duì)臨床分類處理有很大的指導(dǎo)作用。

外傷性膽道損傷常合并其他臟器損傷，并且多無特異性臨床表現(xiàn)和癥狀，故其術(shù)前明確診斷十分困難。醫(yī)源性損傷后，出現(xiàn)一些非特異性癥狀，如上腹部腹脹、腹痛，惡心、嘔吐，腸鳴音減弱或消失。早期實(shí)驗(yàn)室檢查也無異常，但不能排除膽道損傷。術(shù)前應(yīng)積極利用B 超、CT 或MRCP 等方法檢查。本組外傷性及膽囊術(shù)后23例，術(shù)前B超檢查可發(fā)現(xiàn)肝破裂的部位和大小12例，腹腔內(nèi)均有數(shù)量不等的積液23 例。其中11 例生命體征較穩(wěn)定的患者行CT 檢查，發(fā)現(xiàn)肝破裂7例。MRCP檢查對(duì)膽道損傷的診斷有較大的幫助，尤其是對(duì)LC 所致膽道損傷的診斷。本組9 例采用MRCP 檢查，發(fā)現(xiàn)不同部位的膽道橫斷性損傷，全部確診。腹腔穿刺簡(jiǎn)便、安全，有助于明確膽道損傷的診斷，但未能抽出膽汁也不能排除膽道損傷。本組23例行腹腔診斷性穿剌，抽出淡黃色液體或膽汁21 例，提供了診斷依據(jù)。作者認(rèn)為，一旦懷疑膽道損傷時(shí)，在病情的允許下，積極主張MRCP檢查，有利于明確診斷和及時(shí)處理。

膽道損傷不管是外傷性或醫(yī)源性損傷，能及時(shí)診斷、及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽道損傷，及時(shí)正確處理是非常重要的。本組36 例膽道損傷中外傷性17 例，醫(yī)源性19例，不論那種膽道損傷，都應(yīng)該根據(jù)損傷的程度和類型，采取個(gè)體化處理。如肝破裂合并發(fā)細(xì)小膽管（2～3級(jí)）損傷，只要仔細(xì)處理肝的創(chuàng)面，細(xì)小膽管不必作特殊處理，多能自行愈合，膽瘺發(fā)生率很低。本組30 例按損傷類型和程度，分別采用肝膽管修補(bǔ)術(shù)，膽管端端吻合術(shù)，膽管缺損嚴(yán)重者用肝圓韌帶或腸瓣修補(bǔ)加T 管支撐引流術(shù)，或膽腸Roux-en-y 吻合術(shù)。1 例膽管、胰頭及十二指腸嚴(yán)重?fù)p傷，行Whipple 術(shù)式重建。6 例因左右肝膽管完全斷裂缺損并伴有1～2根副膽管損傷，無法行肝膽管修補(bǔ)、端端吻合或膽腸Roux-en-y吻合時(shí)我們積極采用肝腸Roux-en-y吻合技術(shù)[3]，采用個(gè)體化處理方法均獲得滿意的療效。本組分別在肝膽管修補(bǔ)或膽管端端吻合術(shù)后發(fā)生膽瘺6 例，經(jīng)對(duì)癥治療均治愈。發(fā)現(xiàn)膽瘺時(shí)必須保持原流引管通暢，必要時(shí)可B超或CT定位下增加置管引流。只要在引流通暢的條件下，膽瘺能逐漸自愈，不必進(jìn)行再次手術(shù)。肝腸Roux-en-y吻合技術(shù)，尤其在肝門的左右肝管完全斷裂、缺損或伴有副膽管損傷時(shí)，無法用常規(guī)術(shù)式修復(fù)，采取肝腸吻合術(shù)式是個(gè)合利的選擇。這種術(shù)式操作簡(jiǎn)便，不需要像盆式樣吻合的分離，又不需要肝膽管內(nèi)放支撐管引流。因?yàn)槠秸母文懝芙孛嬖谀懙懒黧w動(dòng)力學(xué)的作用下，不易產(chǎn)生膽道狹窄等。隨訪中發(fā)現(xiàn)1 例可疑病例，經(jīng)MRCP檢查提示膽道狹窄，是用組織修補(bǔ)后的患者。

[1] 王宇.肝外膽道損傷的預(yù)防和處理[J]. 中華肝膽外科雜志,2004,10（2）:80-82.

[2] 任培土,陳志良,魯葆春,等.腹腔鏡膽囊切除致膽管高位損傷的處理[J]. 中華普通外科雜志,2010,25（9）:765-766.

[3] 劉允怡.醫(yī)源性膽道損傷的分類[J]. 中華肝膽外科雜志,2005,（3）：149-150.