經(jīng)椎弓根椎體聯(lián)合截骨矯形治療胸腰椎陳舊性骨折

嚴(yán)盈奇，戴加平，龔遂良，陳 剛，張玉山

隨著椎弓根內(nèi)固定技術(shù)的推廣，目前胸腰椎骨折的治療已有較大進(jìn)步，但仍有部分患者繼發(fā)后凸畸形，從而導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)定、疼痛、神經(jīng)損害[1]。我院自2007 年1 月—2011 年5 月，采用后路經(jīng)椎弓根椎體聯(lián)合截骨矯形術(shù)治療中重度胸腰椎陳舊性骨折繼發(fā)后凸畸形8例，取得較好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共8 例，男6 例，女2 例；年齡47～66歲，平均56.3歲。8例均有嚴(yán)重的腰背痛，4例合并坐立后腰背部疲勞感，3 例括約肌功能部分喪失。后凸畸形的頂椎均為原骨折椎，T122 例，L14例，L22 例。后凸畸形Cobb 角30°～48°，平均39.0°。病史平均12 個(gè)月( 6～30 個(gè)月)。3 例曾行椎板減壓、椎弓根內(nèi)固定術(shù)。脊髓損傷程度Frankel 分級(jí)，E 級(jí)4例，D級(jí)3例，C級(jí)1例。

1.2 治療方法 氣管插管全身麻醉，俯臥于軟墊，脊髓誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)。以脊柱后凸頂點(diǎn)為中心，取后正中縱形切口，長(zhǎng)度包括頭、尾側(cè)的2～3節(jié)椎體。顯露棘突、雙側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和腰椎的橫突，胸椎的肋橫突，肋椎關(guān)節(jié)。截骨椎的上下2 個(gè)椎弓根置椎弓根釘，螺釘植入后透視確認(rèn)。切除雙側(cè)椎板，切斷骨折椎的橫突或相連的肋骨頭，椎弓根的外側(cè)壁（保護(hù)神經(jīng)根）沿骨折椎體的側(cè)方進(jìn)行骨膜下剝離，將節(jié)段血管推開，填以紗布條行壓迫止血。使用骨刀、磨鉆及刮匙逐步切除呈楔形壓縮的骨折椎的椎體（部分包括椎間盤），切除脊髓前方的椎體后壁，潛行修整上位椎板下緣和下位椎板上緣、椎弓根的內(nèi)側(cè)壁。確認(rèn)神經(jīng)根上緣無(wú)殘留椎弓根皮質(zhì)，對(duì)截骨處進(jìn)行加壓合攏，使截骨面閉合脊柱縮短而達(dá)到對(duì)后凸畸形的矯正。借助神經(jīng)剝離子探查有無(wú)神經(jīng)脊髓的壓迫，透視核實(shí)截骨閉合面對(duì)合的情況。最后進(jìn)行后外側(cè)自體減壓骨植骨融合。

術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，切口負(fù)壓引流保留48～72 h。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)支具固定，禁止腰背部扭轉(zhuǎn)和彎曲活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察術(shù)中出血量，手術(shù)時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥，手術(shù)前后脊髓損傷程度Frankel分級(jí)及腰背痛評(píng)分。比較手術(shù)前后及手術(shù)后1 年隨訪的后凸Cobb角。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)手術(shù)前后及術(shù)后1年隨訪的后凸Cobb 角比較，采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)以(x±s)表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

8 例手術(shù)中出血量平均1181.3 mL(820～1530 mL)，自體血回輸平均870 mL(635～950 mL)，手術(shù)時(shí)間平均3.9 h(2.3～6 h)。并發(fā)有腦脊液漏1 例，經(jīng)頭低腳高位、換藥治愈。胸腔積液1例，經(jīng)胸腔閉式引流治愈。右下肢麻木1 例，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)康復(fù)鍛煉治療3個(gè)月緩解。

8例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間平均16.5個(gè)月(12～45個(gè)月)。均骨性融合，無(wú)明顯矯正丟失及內(nèi)固定失敗。手術(shù)前后及術(shù)后1 年隨訪的后凸Cobb 角比較見表1，術(shù)前與術(shù)后后凸Cobb 角比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，術(shù)后與術(shù)后1年隨訪后凸Cobb角比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。后凸畸形矯正率為84.9%(39.0°～5.9°/39.0°)。4 例Franke1 分級(jí)E 級(jí)的患者，術(shù)后仍為E 級(jí)；3 例D 級(jí)者，術(shù)后提高至E級(jí)；1 例C 級(jí)者，術(shù)后提高至D 級(jí)。7 例腰背痛消失或基本消失，1例偶需服用止痛藥。4例合并坐立后腰背部疲勞感，術(shù)后均得到緩解。3 例括約肌功能部分喪失者，術(shù)后括約肌功能均部分改善。

表1 手術(shù)前后及術(shù)后1年隨訪的后凸Cobb角比較

3 討論

胸腰段后凸畸形表現(xiàn)為畸形以上的胸椎生理后凸消失，下段腰椎過度前凸，造成軀干重心前移，腰椎負(fù)重線后移，同時(shí)，后凸畸形使相鄰間隙為了代償后凸而承受更大的應(yīng)力，最終導(dǎo)致椎管或神經(jīng)根管狹窄并可能引發(fā)神經(jīng)損害[2]。嚴(yán)重的后凸畸形也會(huì)造成脊髓馬尾功能障礙。同時(shí),脊柱后凸畸形使腰背肌肉的力量失去平衡，更易勞損，導(dǎo)致腰背痛的發(fā)生。Gertzbein[3]發(fā)現(xiàn)，后凸畸形超過30°就可以產(chǎn)生局部疼痛。本組8 例均存在顯著腰背疼痛，矯正畸形后疼痛大多明顯緩解。

胸腰椎陳舊性骨折繼發(fā)后凸畸形的手術(shù)入路包括后路、前路或聯(lián)合前后路。胸腰椎陳舊性骨折，骨折畸形愈合，局部僵硬，后路復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)很難將骨折復(fù)位。后凸角不宜糾正，無(wú)法恢復(fù)脊柱正常的矢狀面形態(tài)。前路手術(shù)雖然可以進(jìn)行椎管前方減壓，并重建前柱，但對(duì)于比較嚴(yán)重而且僵硬的后凸畸形，由于后柱已融合或自發(fā)融合，后凸矯正效果并不滿意。同時(shí)它是脊柱延長(zhǎng)性的植骨矯形，有神經(jīng)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。前后路聯(lián)合手術(shù)可以增加融合率和矯形的效果，但對(duì)患者的創(chuàng)傷明顯增加。Been 等[4]研究表明，前后路聯(lián)合矯形和單純后路矯形，術(shù)后的矯正度雖然有差異，但是矢狀面形態(tài)的恢復(fù)、融合率和疼痛的緩解方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組經(jīng)椎弓根椎體聯(lián)合截骨矯形術(shù)，經(jīng)單一后入路就能縮短脊柱、矯正畸形、椎管減壓及植骨融合內(nèi)固定，后凸畸形矯正率為84.9%，腰背痛緩解效果顯著。

經(jīng)椎弓根椎體聯(lián)合截骨矯形術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：⑴一個(gè)手術(shù)切口，能同時(shí)完成內(nèi)固定的取出、縮短脊柱、矯正畸形、脊髓前后方減壓、植骨融合內(nèi)固定[5]。⑵360°環(huán)形減壓，切除椎弓根及脊髓前后方的致壓物，徹底釋放脊髓，有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)，臨床癥狀改善率高。⑶截骨后上下松質(zhì)骨直接骨對(duì)骨接觸，面積大，穩(wěn)定性好，能同時(shí)行后外植骨，且輔助8 枚椎弓根螺釘?shù)娜潭ǚ€(wěn)定可靠，融合率高。⑷本術(shù)式不延長(zhǎng)脊柱，不牽拉脊髓，避免了神經(jīng)的損傷，手術(shù)創(chuàng)傷比前路或前后聯(lián)合入路小。⑸本術(shù)式后凸矯正率高、殘留畸形小、矯正丟失少。

術(shù)前要進(jìn)行準(zhǔn)確的設(shè)計(jì)，根據(jù)后凸角度測(cè)算確定截骨范圍。后凸畸形較重的患者尤其要評(píng)估下腰椎代償范圍，避免術(shù)后出現(xiàn)過伸畸形?？砂凑战馄蕦W(xué)規(guī)律，胸椎后凸，腰椎前凸，胸腰段曲度較小，應(yīng)保留T11T12后凸2.5°，T12～L1近于直線，L1L2前凸1°，根據(jù)脊柱不同節(jié)段的生理曲度進(jìn)行個(gè)性化設(shè)計(jì)[8]。術(shù)中植入椎弓根釘時(shí)，需注意后凸畸形、關(guān)節(jié)突增生對(duì)椎弓根釘定位的影響，及復(fù)位時(shí)對(duì)螺釘頭尾側(cè)傾斜的要求。

后凸畸形角度較大者，可先處理節(jié)段血管，再用鋒利的骨刀楔形去除大部椎體，可減少手術(shù)時(shí)間及出血量。在截骨操作時(shí)，保留椎弓根的內(nèi)側(cè)壁，防止器械操作時(shí)損傷脊髓。利用椎弓根的頭尾側(cè)游離骨壁判定上下位神經(jīng)根，避免損傷神經(jīng)根。去除椎體后壁時(shí)，要小心分離硬膜與后縱韌帶之間的間隙，皮質(zhì)骨可用反向刮匙或脊柱花刀逐步向前方打壓，再用髓核鉗將皮質(zhì)骨取出，防止加壓后骨塊后移產(chǎn)生新的脊髓壓迫。截骨合攏前要妥善保護(hù)脊髓，可用骨把持器穩(wěn)定上下棘突，行漸進(jìn)性加壓，時(shí)刻注意脊髓、神經(jīng)根有無(wú)受壓。截骨面要整齊，左右對(duì)稱。同時(shí)注意防止上下椎板的邊緣擠壓脊髓，可在閉合前將上下椎板的邊緣做楔形切除。閉合前再次予C臂機(jī)透視，以確保截骨面對(duì)合好，充分閉合上、下松質(zhì)骨床，提高融合率。最后用神經(jīng)剝離器徹底檢查有無(wú)新的壓迫形成。術(shù)中應(yīng)密切監(jiān)控血壓的變化，并及時(shí)補(bǔ)充血容量，避免由于血運(yùn)障礙對(duì)脊髓功能造成的損害[9]。全程脊髓誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)，術(shù)中喚醒或全程體感誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)有助于了解有無(wú)脊髓損傷。

總之，經(jīng)椎弓根椎體聯(lián)合截骨矯形術(shù)治療中重度胸腰椎陳舊性骨折繼發(fā)后凸畸形，具有后凸矯正率高、腰背痛緩解效果顯著、矯正丟失少及融合率高的優(yōu)越性，但技術(shù)要求較高。由于本組病例數(shù)較少，尚缺乏與其它術(shù)式的對(duì)比觀察，有待進(jìn)一步研究。

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