空心螺釘與鋼絲治療脛骨髁間嵴骨折療效對(duì)比

靳江濤，梁 慧，景平生

脛骨髁間嵴撕脫骨折的發(fā)病約占前交叉韌帶（anterior cruciate ligament, ACL）損傷的14%。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的應(yīng)用，微創(chuàng)逐漸取代了傳統(tǒng)的關(guān)節(jié)囊切開復(fù)位固定術(shù)。我院自2007 年5 月—2012 年10月，在關(guān)節(jié)鏡輔助下應(yīng)用空心螺釘與鋼絲內(nèi)固定治療脛骨髁間嵴撕脫骨折41例，療效均滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共41 例，男28 例，女13 例；年齡20～51 歲，平均37.5 歲。其中運(yùn)動(dòng)性損傷10 例，車禍傷31例，均為閉合性損傷。按照Meyers-McKeever分型方法，Ⅱ型11例，Ⅲ型23例，Ⅳ型7例。傷后至手術(shù)時(shí)間2～15 d，平均4.2 d。合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷3 例，內(nèi)側(cè)半月板損傷9 例，外側(cè)半月板損傷5例。使用空心螺釘內(nèi)固定22例，鋼絲內(nèi)固定19例，兩組基本資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 手術(shù)方法 硬膜外麻醉或腰麻。患側(cè)縛氣囊止血帶，壓力45 KPa，時(shí)間約60 min。先行關(guān)節(jié)鏡探查，清理血腫、骨碎片，同時(shí)處理半月板損傷，行半月板部分切除成型術(shù)。然后屈膝90°位，掀起骨折塊，仔細(xì)清理骨折面的血腫及軟組織。用探鉤將骨折塊復(fù)位，維持好ACL正常的走行及張力。

空心螺釘內(nèi)固定組：取膝關(guān)節(jié)高位前內(nèi)側(cè)入路(平髕骨尖水平，緊貼髕韌帶內(nèi)緣0.5 cm切口)，通過(guò)上內(nèi)切口鉆入2 枚1.2 mm 克氏針，骨折塊臨時(shí)復(fù)位。導(dǎo)針應(yīng)固定在骨塊的中央偏前，以防前緣牽拉后上翹。C型臂透視，確認(rèn)骨折片復(fù)位良好，導(dǎo)針方向、角度及長(zhǎng)度合適（以穿透雙側(cè)皮質(zhì)骨為佳），選擇1～2枚合適長(zhǎng)度、直徑4.5 mm鈦合金空心螺釘，必要時(shí)加墊片加強(qiáng)，沿導(dǎo)針方向旋入進(jìn)行固定。螺釘尾端宜埋入前交叉韌帶附麗組織內(nèi)，以防止對(duì)伸膝造成阻擋。

鋼絲內(nèi)固定組：經(jīng)前外側(cè)入鏡頭,前內(nèi)側(cè)入路伸入ACL 瞄準(zhǔn)導(dǎo)引臂,使尖端定位于ACL 止點(diǎn)。經(jīng)脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)方取縱行切口，向髁間隆起兩側(cè)緣鉆出兩個(gè)直徑3 mm 平行骨隧道，同時(shí)分別沿骨隧道穿雙折鋼絲入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。在關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下，經(jīng)膝關(guān)節(jié)前中1/3 水平線位置，將直徑0.8 mm 鋼絲經(jīng)硬膜外導(dǎo)針由關(guān)節(jié)外側(cè)向關(guān)節(jié)內(nèi)導(dǎo)入，先穿入外側(cè)鋼絲孔，穿過(guò)ACL的遠(yuǎn)端，再穿入內(nèi)側(cè)鋼絲孔。如穿入內(nèi)側(cè)鋼絲孔有困難，可于前內(nèi)側(cè)孔用止血鉗協(xié)助。退出空心穿刺針，鋼絲留于關(guān)節(jié)內(nèi)，先于內(nèi)側(cè)隧道拉出鋼絲，再由外側(cè)拉出鋼絲，骨折塊解剖復(fù)位后旋緊鋼絲。

固定完成后，做全范圍膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，觀察骨塊穩(wěn)定，探鉤探查前交叉韌帶張力正常，無(wú)伸膝撞擊現(xiàn)象，Lachman征（-）。C型臂透視見骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定物位置良好。沖洗關(guān)節(jié)腔，留置引流管。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患肢均使用膝關(guān)節(jié)卡盤支具外固定，膝關(guān)節(jié)局部冰敷，患膝彈力繃帶包扎2 d，根據(jù)引流液情況1～2d拔除引流管。術(shù)后4周內(nèi)，休息時(shí)將膝關(guān)節(jié)鎖定于0°位。術(shù)后第1 周，鼓勵(lì)患者行股四頭肌、腘繩肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練以及髕骨推移訓(xùn)練。第2～4周，在支具完全伸直位保護(hù)下，扶雙拐部分負(fù)重至完全負(fù)重，漸進(jìn)的膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度訓(xùn)練，活動(dòng)范圍要求達(dá)到0°～90°。第4 周開始，使用固定自行車進(jìn)行本體感覺訓(xùn)練。第5～8周休息及負(fù)重行走時(shí)將膝關(guān)節(jié)鎖定于10°位，在支具保護(hù)下膝關(guān)節(jié)主動(dòng)半蹲活動(dòng)度訓(xùn)練，活動(dòng)范圍10°～45°，被動(dòng)活動(dòng)范圍10°～90°，同時(shí)繼續(xù)行膝關(guān)節(jié)本體感覺訓(xùn)練。第9周后可去除支具，行走避免膝關(guān)節(jié)過(guò)伸，逐漸進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)及各種靈活性訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo) ⑴手術(shù)時(shí)間。⑵根據(jù)X 線片判斷骨折愈合情況，有無(wú)畸形愈合、骨不連發(fā)生，有無(wú)骨折部明顯骨贅形成，有無(wú)髁間窩撞擊癥出現(xiàn)。⑶膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。⑷膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。⑸Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（≥90 分為優(yōu)，75～90 分為良，60～74 分為可，≤59分為差）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 兩組分別在手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后六個(gè)月膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行對(duì)比，使用兩樣本均數(shù)差別t 檢驗(yàn)。兩組內(nèi)固定失效和術(shù)后優(yōu)良率比較使用計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

41 例全部獲得隨訪，時(shí)間3 個(gè)月～2 年，平均18個(gè)月。均未出現(xiàn)術(shù)后早期并發(fā)癥，包括感染、下肢深靜脈血栓形成、切口愈合不良等情況。骨折均骨性愈合,愈合時(shí)間2～4 個(gè)月，平均2.7 個(gè)月。關(guān)節(jié)面基本平整，無(wú)明顯骨贅形成，無(wú)髁間窩撞擊癥狀。有1例鋼絲內(nèi)固定患者，術(shù)后2 個(gè)月時(shí)出現(xiàn)鋼絲疲勞性斷裂，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線片示骨折已骨性愈合，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，Lachman 試驗(yàn)陰性。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后6個(gè)月時(shí)膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度等情況詳見表1，術(shù)后6個(gè)月Lysholm評(píng)分對(duì)比詳見表2。

3 討論

脛骨髁間嵴骨折屬于膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，是前交叉韌帶脛骨側(cè)附麗處的撕脫骨折，Pringle在1907年就對(duì)此類骨折進(jìn)行了描述。保守治療難以達(dá)到解剖復(fù)位，治療不當(dāng)極易導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)，如骨折塊移位或畸形愈合，則可造成髁間窩撞擊及伸膝功能障礙等并發(fā)癥。傳統(tǒng)的切開復(fù)位鋼絲內(nèi)固定術(shù)采用髕旁的長(zhǎng)弧行切口，術(shù)中須將髕骨向側(cè)方脫位以顯露骨折部位，髕上囊及髕上支持帶均受累。由于手術(shù)創(chuàng)傷大，住院時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后反應(yīng)重，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)困難，術(shù)后常出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵直現(xiàn)象。關(guān)節(jié)鏡下固定治療脛骨髁間棘骨折，具有手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下行骨塊復(fù)位，應(yīng)用各種方法的內(nèi)固定治療已成為主導(dǎo)，在臨床上，以應(yīng)用空心螺釘或鋼絲內(nèi)固定較多。

表1 空心釘和鋼絲內(nèi)固定組術(shù)后6個(gè)月情況對(duì)比（n，x±s）

表2 空心釘和鋼絲內(nèi)固定組術(shù)后6個(gè)月Lysholm評(píng)分對(duì)比（單位：例）

本研究中，鋼絲內(nèi)固定組采用雙隧道單道或雙道鋼絲固定，通過(guò)下拉韌帶及骨塊，從而達(dá)到骨折復(fù)位固定的目的。其效果可靠，但手術(shù)中發(fā)現(xiàn)：⑴鋼絲如果太粗，則在骨隧道中不易牽拉。⑵隧道定位要準(zhǔn)確，隧道髁間出口一般在骨床的兩側(cè)靠骨折線邊緣處及稍偏前方，其優(yōu)點(diǎn)是鋼絲不影響骨塊的復(fù)位,并且在固定的時(shí)候,防止骨塊前方上翹。⑶對(duì)于Ⅱ型和Ⅲ型的骨折,用單道鋼絲固定即可達(dá)到固定效果，但對(duì)于Ⅳ型骨折，最好用前后雙道鋼絲固定。⑷在拉緊鋼絲固定骨折塊時(shí)，要緩慢用力，避免鋼絲切割骨塊或ACL。另外，在旋緊及牽拉過(guò)程中，有發(fā)生鋼絲疲勞性折斷的情況，導(dǎo)致固定失敗。鋼絲固定方法存在的問題：⑴該方法屬于彈性固定，允許骨折塊間有輕微活動(dòng)，早期的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)可能會(huì)造成固定骨塊的切割、松動(dòng)，引起ACL松弛，進(jìn)而導(dǎo)致遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)不穩(wěn)。⑵術(shù)中需要建立脛骨骨性隧道，與空心螺釘內(nèi)固定組相比較，對(duì)患者創(chuàng)傷加大，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。⑶彈性固定通過(guò)促進(jìn)骨痂形成而連接骨折塊達(dá)到愈合，術(shù)后增生的骨痂有撞擊髁間窩的可能。⑷鋼絲固定的最大缺點(diǎn)是影響術(shù)后MRI檢查，不便于觀察ACL恢復(fù)情況。

空心螺釘固定是通過(guò)螺釘螺紋的把持及對(duì)骨折塊的擠壓，將骨塊固定于脛骨骨床上。空心拉力螺釘屬于松質(zhì)骨螺釘，外徑大，螺紋深，螺距大，擰緊時(shí)螺紋斜面與骨結(jié)合面之間產(chǎn)生的強(qiáng)大軸向力，促使骨折端的加壓，是一種穩(wěn)定性固定。螺釘固定的穩(wěn)定性消除了骨折端的應(yīng)變，產(chǎn)生無(wú)骨痂生成的骨性愈合，避免出現(xiàn)術(shù)后骨痂增生撞擊髁間窩的情況。此外，自攻螺釘提供螺紋與其切跡的最佳吻合，增加了與骨面的咬合，骨折端的加壓作用使骨折端接觸面間產(chǎn)生摩擦力，這種摩擦力具有一定抗旋轉(zhuǎn)作用。有研究表明[1]，在人體骨標(biāo)本上，4.5 mm直徑松質(zhì)骨螺釘擰緊時(shí)，產(chǎn)生的軸向力達(dá)到2000～3000 N。而正?；顒?dòng)中，ACL 工作負(fù)荷為500～700 N[2]，負(fù)荷下ACL失效力為2400 N。因此，應(yīng)用螺釘固定可以滿足正常膝關(guān)節(jié)生理活動(dòng)所需的力學(xué)強(qiáng)度。該方法對(duì)導(dǎo)針及螺釘?shù)闹萌爰夹g(shù)要求較高，術(shù)中應(yīng)注意：⑴置入導(dǎo)針和螺釘時(shí)，要求膝關(guān)節(jié)屈曲90°以上，采用髕韌帶入路或髕韌帶內(nèi)側(cè)入路，以避免髕骨的遮擋。⑵導(dǎo)針和螺釘應(yīng)固定在骨塊的中央稍偏前，可防止骨塊前緣上翹。⑶進(jìn)針角度與前交叉韌帶成70°～90°，可防止螺釘退出。⑷如骨塊過(guò)小，可使用墊片增加固定面積。⑸導(dǎo)針及螺釘?shù)闹萌氩灰诉^(guò)長(zhǎng)，應(yīng)以剛出脛骨后方皮質(zhì)為最佳。

手術(shù)適應(yīng)證的選擇，筆者認(rèn)為，對(duì)于青少年或兒童患者，為盡量減少對(duì)骨骺的干擾，應(yīng)選用鋼絲固定，空心螺釘對(duì)骨折塊較大的患者較為適宜。

髁間嵴撕脫骨折患者的術(shù)后康復(fù)非常重要，需在膝關(guān)節(jié)卡盤支具外固定保護(hù)下按照訓(xùn)練計(jì)劃進(jìn)行。隨意減少訓(xùn)練將影響膝關(guān)節(jié)功能，增加訓(xùn)練強(qiáng)度將可能造成固定骨塊的切割、松動(dòng)，引起ACL 松弛，進(jìn)而導(dǎo)致遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)不穩(wěn)，影響治療效果。

[1] 王滿宜,譯.骨折治療的AO 原則[M]. 北京:華夏出版社，2003:157-164.

[2] Zacharias I, Hull ML, Howell SM. Static and fatigue strength of a fixation device transducer for measuring anterior cruciate ligament graft tension [J]. J Biomech Eng,2000,122(6):600-603.