內(nèi)鏡金屬支架置入聯(lián)合ENBD治療膽管遠(yuǎn)端惡性梗阻

張寶宗，鄭明偉

隨著內(nèi)鏡外科理念的發(fā)展，內(nèi)鏡下膽道金屬支架置入術(shù)（endoscopic metal biliary endoprothesis，EMBE）以其引流通暢期長(zhǎng)、不易移位而成為治療惡性梗阻性黃疸的首選[1]，本文回顧性分析我院2009年1 月—2011 年12 月收治的65 例行內(nèi)鏡金屬支架置入聯(lián)合鼻膽管引流術(shù)（endoscopic retrograde biliary drainage，ENBD）治療患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組65例，男44例，女21 例；平均年齡(67.4±11.8)歲（70～93歲）。病程3～60 d。均伴有不同程度的黃疸，其中無(wú)痛性黃疸48 例，上腹疼痛9 例，急性膽管炎6 例，進(jìn)食后惡心嘔吐2 例。術(shù)前經(jīng)腹B 超、CT、MRCP 檢查證實(shí)為遠(yuǎn)端膽管癌、十二指腸乳頭癌或胰頭癌，并侵犯門靜脈、腸系膜血管或伴有其他臟器的轉(zhuǎn)移，估計(jì)不能行根治性手術(shù)切除。

1.2 治療方法 術(shù)前常規(guī)禁食水，肌注山莨菪堿、哌替啶、地西泮，口服硫酸鎂溶液。左側(cè)臥位，選擇性膽管插管，行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP），了解病變的部位、梗阻段范圍，根據(jù)情況行內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)（endoscopic sphincterotom y，EST）。經(jīng)導(dǎo)絲插入擴(kuò)張器進(jìn)行狹窄段擴(kuò)張，并利用擴(kuò)張管的定位標(biāo)記，準(zhǔn)確測(cè)量從狹窄段上緣至乳頭開(kāi)口的長(zhǎng)度，選擇合適的支架。將裝有支架的置入器順導(dǎo)絲送入膽道，達(dá)到梗阻部位，在持續(xù)X 光透視和內(nèi)鏡直視下將支架緩緩釋放。支架先端越過(guò)狹窄部位近端，尾端一般在乳頭外1 cm。保持導(dǎo)絲位置不變，沿導(dǎo)絲插入ENBD。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)禁食12～24 h，予抗生素、質(zhì)子泵抑制劑等藥物治療及對(duì)癥處理。嚴(yán)密觀察患者生命體征及ENBD引流膽汁的性狀，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝功能及尿淀粉酶等。術(shù)后72～96 h 經(jīng)ENBD 行膽道造影檢查，明確膽道排空及金屬支架膨開(kāi)程度，如無(wú)異常，拔除ENBD。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組65例中61例治療成功，其中合并膽總管結(jié)石9 例，均經(jīng)內(nèi)鏡取石。平均內(nèi)鏡操作時(shí)間（46.8±7.7）min，術(shù)后3例出現(xiàn)急性膽管炎，2例出現(xiàn)高淀粉酶血癥，均非手術(shù)治愈。28例鼻膽管引流為含膽泥或絮狀物的混濁膽汁，3例膿性膽汁，17例出現(xiàn)鼻膽管引流不暢，給予慶大鹽水（8 萬(wàn)U/100 mL）經(jīng)鼻膽管滴注，膽汁性狀逐漸改善。術(shù)后72～96 h 經(jīng)鼻膽管行膽道造影檢查，未見(jiàn)金屬支架膨開(kāi)不全，膽道排空通暢。造影后常規(guī)觀察24 h，如無(wú)異常，拔除ENBD。術(shù)后1 周復(fù)查肝功能顯示膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶均較術(shù)前明顯下降（見(jiàn)表1）。4例失敗，其中2例由于腫瘤侵及十二指腸導(dǎo)致鏡身無(wú)法通過(guò)，1 例膽道腫瘤狹窄段過(guò)長(zhǎng)，且彎曲成角，1例十二指腸乳頭部憩室插管未能成功。本組65例，平均隨訪（14.7±4.4）個(gè)月（4～34 個(gè)月），失訪8 例。金屬支架平均通暢時(shí)間為（11.3±3.4）個(gè)月（4～33 個(gè)月），未出現(xiàn)支架移位。平均生存時(shí)間（19.8±5.6）個(gè)月（5～33 個(gè)月）；1年生存率為61%（35/57）；2年生存率為37%（21/57）。

表1 61例患者治療前和治療后肝功能對(duì)比(x±s)

3 討論

膽總管遠(yuǎn)端惡性梗阻常繼發(fā)梗阻性黃疽，部分患者還會(huì)出現(xiàn)急性化膿性膽管炎，病死率高。治療應(yīng)首先考慮手術(shù)切除，但是由于腫瘤生長(zhǎng)部位、就診時(shí)間及患者自身等因素，往往失去了根治手術(shù)機(jī)會(huì)，僅能姑息性引流膽道。傳統(tǒng)的膽道引流主要采用經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流，具有外引流導(dǎo)管易脫落、護(hù)理不便、生活質(zhì)量欠佳的缺點(diǎn)。近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡外科理念的發(fā)展，EMBE 逐漸成為治療膽總管惡性梗阻的首選。

EMBE 操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小，安全性高，可有效改善肝功能，減輕黃疸、食欲減退等癥狀，提高患者生存質(zhì)量。龔彪等[2]報(bào)道786例膽道惡性梗阻患者，一次性治療成功率達(dá)99.49%，對(duì)于膽道遠(yuǎn)端梗阻患者滿意率達(dá)96.6%。本組65例，61例插管成功，4例失敗，成功率為94%。術(shù)后1 周膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶均較術(shù)前明顯下降，術(shù)后3 例出現(xiàn)急性膽管炎，2 例出現(xiàn)高淀粉酶血癥，均經(jīng)非手術(shù)治療治愈，取得較為滿意的治療效果。

金屬支架與塑料支架均可用于膽道引流，與塑料支架相比，盡管不能改善患者生存期限，但金屬支架直徑更大，完全膨開(kāi)后內(nèi)徑可達(dá)8～10 mm，且機(jī)械支撐力強(qiáng)，可保持更長(zhǎng)的通暢時(shí)間[3]。膽道金屬支架初始成本較高，但考慮到塑料支架需反復(fù)置入[4]，二者支架并沒(méi)有明顯的成本差異。因此，選擇置入膽道金屬支架術(shù)前應(yīng)詳細(xì)評(píng)估患者的整體健康狀況和預(yù)期生存時(shí)限，一般當(dāng)患者預(yù)計(jì)生存時(shí)間超過(guò)6個(gè)月時(shí)我們考慮首選EMBE術(shù)治療[5]。

金屬支架一旦置入，一般不能取出，支架堵塞是影響其遠(yuǎn)期療效的主要因素，嚴(yán)重影響治療效果。梗阻原因除腫瘤生長(zhǎng)外，膽泥形成是影響支架通暢的主要原因。膽泥主要由膽道細(xì)菌產(chǎn)物及膽汁沉積物質(zhì)的堆積形成，對(duì)于出現(xiàn)梗阻性黃疸的患者，膽道內(nèi)淤積的膽汁易于形成膽管結(jié)石和膽泥，造成短期內(nèi)支架堵塞?？股睾屠懰幬锟娠@著延長(zhǎng)支架通暢時(shí)間，為了避免膽汁淤積、膽泥形成造成支架堵塞，我院在行EMBE 的同時(shí)，置入ENBD 引流，其主要目的：⑴觀察膽道引流情況，早期發(fā)現(xiàn)膽道出血等并發(fā)癥。⑵減少急性膽管炎等并發(fā)癥的出現(xiàn)。⑶根據(jù)引流膽汁的性狀，必要時(shí)使用慶大霉素鹽水沖洗膽道，待膽汁性狀改善后，拔除ENBD引流。本組65例，平均隨訪（14.7±4.4）個(gè)月（4～34 個(gè)月），失訪8例，金屬支架平均通暢時(shí)間為（11.3±3.4）個(gè)月（4～33 個(gè)月），高于文獻(xiàn)報(bào)道。但是目前仍欠缺大宗前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。

[1] Singhal D, Vangulik TM, Gouma DJ. Palliative management of hi?lar cholangiocarcinoma [J]. Surg Oncol, 2005, 14(2):59-74.

[2] 龔彪.經(jīng)內(nèi)鏡膽道金屬支架引流術(shù)治療惡性膽道梗阻的價(jià)值—附786例報(bào)告[J]. 中國(guó)消化內(nèi)鏡，2007，1（1）：20-22.

[3] Kaassis M, Boyer J, Dumas R, et al. Plastic or metal stents for malignant stricture of the common bile duct?Results of a ran?domized prospective study [J]. Gastrointest Endosc，2003，57(2):178-182.

[4] Soderlund C, Linder S. Covered metal versus plastic stents for ma?lignant common bile duct stenosis: a prospective, randomized, con?trolled trial [J]. Gastrointest Endosc，2006; 63（7）: 986-995.

[5] 吳瑜，秦鳴放，王慶，等.內(nèi)鏡金屬支架姑息性治療膽管遠(yuǎn)端惡性梗阻272例分析[J]. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2011，17（4）：383-385.