肝內(nèi)膽管非創(chuàng)傷性破裂4例報道

魯葆春，沈志宏，朱志楊，任培土

非創(chuàng)傷性肝內(nèi)膽管破裂在臨床上較少見，一旦發(fā)生即可導(dǎo)致膽汁性腹膜炎、膈下膿腫及感染性休克等嚴重的并發(fā)癥，如不能及時診治，病死率極高。我院2005 年1 月—2011 年1 月共收治4 例，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組4例，男2例，女2例；年齡51～72 歲，平均61 歲。3 例既往有膽道手術(shù)史。3 例表現(xiàn)為右上腹痛伴畏寒、發(fā)熱；1例表現(xiàn)為全腹痛以嵌頓疝就診。3例有全腹部壓痛、反跳痛及腹肌緊張，1例有心慌、心率加快、血壓下降等休克表現(xiàn)。血白細胞總數(shù)及中性粒細胞比例均升高，3 例超聲及CT提示膽管結(jié)石、膈下包裹性積液。2 例腹腔穿刺抽出膽汁樣液體。發(fā)病到手術(shù)時間為6 h～3 d,平均18 h。一般資料見表1。

表1 4例患者的一般資料

表2 4例患者的治療結(jié)果

1.2 術(shù)中所見與手術(shù)方法 4 例均急診手術(shù)，腹腔內(nèi)大量膽汁樣液體積聚，膈下有包裹性膽汁樣積液。3 例破潰部位于左肝外側(cè)葉，例4 位于右肝后葉。裂口均較小，僅0.5 cm 左右。3 例合并肝內(nèi)膽管結(jié)石的病變肝臟局部萎縮，例1 合并肝腫瘤。例1、例3 行膽總管切開取石、外引流、左肝病灶切除、腹腔外引流術(shù)。例2 處于休克狀態(tài)，僅行膽總管切開取石、外引流、左肝管修補、腹腔外引流術(shù)，5個月后二期手術(shù)切除左肝病灶。例4因病變肝無萎縮及結(jié)石，行膽總管切開取石、外引流、右肝管修補、腹腔外引流術(shù)。

2 結(jié)果

4 例手術(shù)均獲成功，術(shù)后無膽漏和腹腔膿腫發(fā)生。1例出現(xiàn)切口感染，換藥3周后治愈。腹腔引流管于術(shù)后6～21 d 拔除，平均12 d。術(shù)后8 周拔除T管。病理檢檢：1例為左肝膽管腺癌、肝內(nèi)膽管結(jié)石伴炎性改變，2 例為肝內(nèi)膽管結(jié)石伴炎性改變。術(shù)后隨訪5 個月～5 年，平均28 個月，未見腹腔膿腫和膽管炎發(fā)生。治療結(jié)果見表2。

3 討論

非創(chuàng)傷性膽管破裂是指在非外傷情況下發(fā)生的肝內(nèi)外膽管破裂，又稱自發(fā)性膽管破裂，在臨床上極為少見[1]。常見原因是結(jié)石、腫瘤、寄生蟲引起的膽道梗阻，及原因不明的自發(fā)性膽道穿孔。本組3 例與結(jié)石、腫瘤引起的膽道梗阻有關(guān)，1例為無膽道梗阻的自發(fā)性膽道穿孔。膽道梗阻可引起梗阻以上膽管廣泛擴張，擴張膽管有時呈囊狀并延伸至肝表面。擴張膽管壁黏膜由于炎癥發(fā)生缺血性改變，加上肝內(nèi)膽管結(jié)石引起膽管壁水腫、充血，最后導(dǎo)致膽管破裂穿孔[2]。膽管壁薄弱或彈性差，也是發(fā)生膽管破裂的主要原因，如先天性膽管發(fā)育異常、中老年人膽管壁薄或血管栓塞、慢性炎癥形成瘢痕或纖維化、胰膽管合流異常導(dǎo)致胰液反流破壞膽管壁等，在膽道梗阻的情況下，這些病變膽管易發(fā)生破裂。本組1例72歲自發(fā)性膽管破裂患者，無膽道梗阻及膽道感染，且因嵌頓疝手術(shù)治療時發(fā)現(xiàn)膽管破裂，可能與高齡、膽管壁血供差脆性增加有關(guān)。本組中3 例發(fā)生在左肝，可能與左肝管細長且與膽總管間角度較小更易出現(xiàn)膽汁動力學(xué)改變有關(guān)。

膽管破裂多以急性腹膜炎表現(xiàn)、少數(shù)以膈下膿腫出現(xiàn)，一旦出現(xiàn)膽汁性腹膜炎，病情即非常兇險，治療不及時?？梢鹬卸拘孕菘?，病死率高。本組3 例即表現(xiàn)為急性腹膜炎。但其中例4 以全腹痛就診，體格檢查發(fā)現(xiàn)嵌頓疝，考慮腸壞死、腹膜炎急診手術(shù)，雖術(shù)前未能正確診斷，但手術(shù)及時，且探查明確為膽管自發(fā)性破裂后即采取正確的治療方法，取得滿意效果。因此早期、正確的診斷非常重要，能明顯提高該病的治愈率。常規(guī)檢查多出現(xiàn)血白細胞、膽紅素增高，超聲、CT、MRI 多能明確膽道結(jié)石、肝內(nèi)外膽管擴張、腹腔積液及腫瘤等。影像學(xué)定位下腹腔穿刺，抽出膽汁樣液體最具有診斷價值。因此，結(jié)合患者的病史、血白細胞和肝功能的變化、腹部體征、影像學(xué)檢查及腹穿結(jié)果等，不難明確診斷。

膽管破裂一旦發(fā)生，需要急診手術(shù)處理。術(shù)中全面的探查非常重要，不可輕易以化膿性膽囊炎、膽管炎診斷為滿足，若排除胃腸道穿孔、膽囊穿孔，則應(yīng)在膈頂處肝表面仔細檢查，往往能找到破裂處[3]，本組2例符合這一特點。如通過上述辦法仍不能找到腹腔內(nèi)膽汁來源，可借助術(shù)中膽道沖洗（鹽水或亞甲蘭）找到膽道破裂口，本組1 例即通過該方法找到。手術(shù)原則為解除膽道梗阻、去除病灶、修補破口和通暢引流。本組3 例不僅解除了膽道梗阻、修補了膽管裂口，而且切除了肝臟的病灶，通過術(shù)后通暢的引流和積極的抗炎治療，均取得滿意的效果。但膽管破裂大多數(shù)為高齡患者，而且就診時全身炎癥反應(yīng)劇烈，部分患者出現(xiàn)休克癥狀，往往難以耐受重大手術(shù)應(yīng)激。應(yīng)根據(jù)患者實際情況，采取“控制性手術(shù)”原則，解除膽道梗阻，通暢引流，肝臟病灶可II期手術(shù)切除。肝內(nèi)膽管小結(jié)石一般不是造成膽道梗阻或穿孔的主要原因，術(shù)中不必強求取凈結(jié)石。在通暢引流的前提下，術(shù)后6～8周，患者情況穩(wěn)定后再通過膽道鏡取石。本組1 例術(shù)前由于合并感染性休克，肝臟病灶I(lǐng) 期手術(shù)未予處理，術(shù)后5 個月再行II期手術(shù)，徹底去除病灶，取得了滿意的效果。若術(shù)前發(fā)現(xiàn)全身情況差無法耐受手術(shù)或積液局限，可選擇經(jīng)皮穿刺膿腫外引流加內(nèi)鏡下括約肌切開置管引流術(shù)，同樣可達到解除膽道梗阻、通暢引流的目的。

[1] Kang SB, Han HS, Min SK, et al. Nontraumatic perforation of the bile duct in adults [J]. Arch Surg, 2004,139(10):1083-1087.

[2] 孫克新，馮勇. 肝內(nèi)膽管穿孔診治體會[J]. 臨床外科雜志，2002，10（6）：389.

[3] 朱錦龍，任培土.自發(fā)性左肝內(nèi)膽管破裂2例[J]. 中華普通外科雜志，2009，24(4):346.