生大黃浸液灌腸治療術(shù)后早期炎性腸梗阻43例

王榮土，藍(lán)宏錦，鄭王勇

術(shù)后早期炎性腸梗阻(early postoperative inflammatory small bowel obstruction, EPISBO)是指腹部手術(shù)后早期，因手術(shù)創(chuàng)傷等導(dǎo)致腹腔內(nèi)發(fā)生無菌性炎癥、腸壁炎癥水腫和滲出等形成的一種機(jī)械性因素和動(dòng)力性因素并存的腸梗阻。我院普外科自2000年1月—2012年6月采用生大黃浸液保留灌腸輔助治療，療效明顯提高，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組86 例，均符合EPISBO 診斷標(biāo)準(zhǔn)。治療組43例，男26例，女17例；年齡15～82歲，平均（52.6±11）歲。其中1次手術(shù)12例，2次手術(shù)27例，3 次以上手術(shù)4 例。末次手術(shù)類型：消化性潰瘍穿孔修補(bǔ)2例，外傷性小腸穿孔修補(bǔ)4例，粘連性腸梗阻15 例中行小腸部分切除術(shù)9 例、腸粘連松解6例，小腸腫瘤行小腸部分切除術(shù)3例，膽總管結(jié)石行膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流術(shù)1例，胰腺癌行根治性胰十二指腸切除術(shù)1 例，闌尾穿孔行闌尾切除術(shù)4例，胃癌行根治性遠(yuǎn)端胃次全切除術(shù)3例、根治性全胃切除術(shù)2例，外傷性脾破裂行脾切除術(shù)3例，外傷性肝破裂行肝修補(bǔ)術(shù)2例，宮頸癌行根治術(shù)3 例。梗阻發(fā)生于手術(shù)后5～14 d，平均(7.6±2.3) d。手術(shù)時(shí)間75～231 min，平均(158±45) min。術(shù)中出血量50～630 mL，平均(238±89) mL。對照組43例，男28 例，女15 例；年齡13～81 歲，平均(53±10)歲。其中1 次手術(shù)13 例，2 次手術(shù)26 例，3 次以上手術(shù)4例。末次手術(shù)類型：消化性潰瘍穿孔修補(bǔ)3例，外傷性小腸穿孔修補(bǔ)4例，粘連性腸梗阻14例中行小腸部分切除術(shù)8例、腸粘連松解6例，小腸腫瘤行小腸部分切除術(shù)2例，膽總管結(jié)石行膽囊切除、膽總管切開取石、T 管引流術(shù)4 例，胰腺癌行根治性胰十二指腸切除術(shù)2例，闌尾穿孔行闌尾切除術(shù)3例，胃癌行根治性遠(yuǎn)端胃次全切除術(shù)3例、根治性全胃切除術(shù)3例，外傷性脾破裂行脾切除術(shù)1例，外傷性肝破裂行肝修補(bǔ)術(shù)1例，胰體部橫斷傷、脾破裂行胰腺體尾部切除、脾切除1 例，宮頸癌行根治術(shù)2 例。梗阻發(fā)生于手術(shù)后4～14 d，平均(8.1±3.1) d。手術(shù)時(shí)間67～242 min，平均(161±40) min。術(shù)中出血量80～620 mL，平均(246±96) mL。兩組一般資料比較，差異無顯著性(P＞0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ⑴梗阻發(fā)生于腹部手術(shù)后2 周內(nèi)。⑵有明顯的腸梗阻表現(xiàn)，以腹脹為主，腹痛相對較輕或無腹痛。⑶查體見不到腸型和腸蠕動(dòng)波，腹部柔軟，無腹膜刺激征，腸鳴音減弱或消失，無氣過水聲或金屬音。⑷腹部X 線有多個(gè)液氣平面，腸管擴(kuò)張程度較輕。⑸腹部CT見腸壁增厚，腸襻成團(tuán)。⑹排除機(jī)械性和麻痹性腸梗阻。

1.3 分組方法 本研究采用非隨機(jī)歷史對照方法，按收住時(shí)間和治療方式不同分組，對2006 年4月—2012年6月收住的43例EPISBO患者均采用生大黃浸液灌腸輔助治療，稱生大黃浸液灌腸治療組。將2000 年1 月—2006 年3 月收住的全部EPISBO患者共43例作為對照組。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 ⑴禁食，持續(xù)有效的胃腸減壓，引流液變清，不含膽汁，24 h引流量少于400 mL時(shí)，拔除鼻胃管；⑵全胃腸外營養(yǎng)支持治療，總熱卡每天30～35 kcal/kg，糖脂供能比例為1∶1，按需補(bǔ)充氨基酸，入氮量每天0.15g/kg，熱氮比為150∶1，同時(shí)補(bǔ)充維生素、電解質(zhì)和微量元素。低蛋白血癥者補(bǔ)充白蛋白使其恢復(fù)到正常水平；⑶維持水電解質(zhì)平衡和酸堿平衡；⑷地塞米松10 mg加入生理鹽水250 mL靜脈滴注，1次/d，1周后停藥；⑸選用抗革蘭氏陰性桿菌和厭氧菌為主的廣譜抗生素防治感染。腹痛腹脹等腸梗阻癥狀緩解后開始進(jìn)水、流質(zhì)、半流質(zhì)，逐步恢復(fù)正常飲食并停藥。平均用藥(10.3±3.2) d。

1.4.2 治療組 在對照組治療的基礎(chǔ)上，加用生大黃30 g，沸水200 mL浸泡30 min，取浸液保留灌腸，2 次/d。腸梗阻癥狀緩解后停藥。平均用藥(8.2±2.6) d。

1.5 治愈標(biāo)準(zhǔn) 腹痛腹脹等腸梗阻癥狀消失，排氣排便恢復(fù)，腹部立臥位片無液氣平面，進(jìn)食后無腸梗阻復(fù)發(fā)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示。采用t檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

治療組腹痛腹脹緩解、排氣排便及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均較對照組顯著縮短(P＜0.05)。見表1。兩組療程比較，對照組平均(11.4±3.6) d 治愈，治療組平均(8.9±2.8) d 治愈，兩組比較差異具有顯著性(P ＜0.05)。

表1 兩組臨床觀察指標(biāo)比較(d，x±s，n=43)

3 討論

EPISBO 發(fā)生的主要原因是腹部手術(shù)創(chuàng)傷和腹腔內(nèi)炎癥，如廣泛分離粘連腸管，長時(shí)間的腸管暴露及手術(shù)后的炎癥滲出，腹腔內(nèi)積血、積液，壞死組織和異物刺激，導(dǎo)致腹腔內(nèi)發(fā)生炎癥反應(yīng)，腸壁炎癥水腫和滲出等，導(dǎo)致腸管粘連和動(dòng)力障礙，發(fā)生腸梗阻。

非手術(shù)治療EPISBO 的理念已被臨床醫(yī)師廣為接受，并在臨床實(shí)踐中被證實(shí)是可行有效的[1]。因?yàn)榇藭r(shí)腹腔內(nèi)炎癥和粘連處于高峰階段，手術(shù)難度大，梗阻部位難以確定，強(qiáng)行分離可導(dǎo)致廣泛滲血且極易損傷腸管，使病情進(jìn)一步加重，并可導(dǎo)致機(jī)械性腸梗阻。更嚴(yán)重的是腸壁炎癥水腫，愈合能力差，手術(shù)極易造成腸瘺，并可因多次行腸切除術(shù)而發(fā)生短腸綜合征。因此，EPISBO是手術(shù)禁忌征。如果貿(mào)然行剖腹探查，常會(huì)造成嚴(yán)重的后果[2]。本組86 例均經(jīng)非手術(shù)治療痊愈，無1 例發(fā)生絞窄，也證實(shí)EPISBO采用非手術(shù)治療安全有效?；局委煷胧┌ǎ航?，持續(xù)胃腸減壓，減少胃腸內(nèi)容物，降低腸內(nèi)壓力，改善腸壁血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收；維持水電解質(zhì)平衡，腸外營養(yǎng)支持，糾正負(fù)氮平衡和低蛋白血癥，促進(jìn)腸壁炎癥水腫消退；腎上腺皮質(zhì)激素治療以減輕炎癥反應(yīng)，有利于腸壁炎癥水腫吸收消退；適當(dāng)應(yīng)用抗生素，控制或預(yù)防腸道內(nèi)細(xì)菌易位引起的腹腔感染。隨著腹腔炎癥、水腫的消退，腸攀相互粘連的松解，腸管梗阻自然解除。本研究中，對照組43例經(jīng)上述方法治愈。治療組加用生大黃浸液保留灌腸，腹痛腹脹緩解、腸鳴音恢復(fù)、排氣排便恢復(fù)時(shí)間均較對照組顯著縮短，療效顯著提高。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腸為傳化之腑，司飲食傳化，腸腑之氣以通為用，以降為順。腸梗阻屬于氣滯、腸結(jié)范疇。是外邪阻閉，瘀血內(nèi)停，腸腑氣機(jī)阻滯，通降失調(diào)，腑氣郁積，不通則痛。且郁久化熱，屬里實(shí)熱癥。我們采用生大黃浸液保留灌腸，有效的加快了EPISBO 康復(fù)過程。因大黃有瀉下攻積，清熱瀉火，涼血解毒，逐瘀通徑的功用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也證明，大黃具有促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，改善胃腸黏膜血流灌注，保護(hù)胃腸黏膜，抑制細(xì)菌易位等作用。它的主要化學(xué)成分為蒽醌類化合物，其中游離型蒽醌類有大黃素、大黃酸、大黃酚等，有較強(qiáng)的抗菌消炎作用。結(jié)合型蒽醌類所含的番瀉甙導(dǎo)瀉作用最強(qiáng)，其水解后生成大黃酸蒽酮，具有膽堿樣作用，可興奮腸道平滑肌上M受體，使腸蠕動(dòng)增強(qiáng)。抑制腸細(xì)胞膜上Na+- K+-ATP 酶，阻礙Na+轉(zhuǎn)運(yùn)吸收，使腸內(nèi)滲透壓增高，保留大量水分，促進(jìn)腸蠕動(dòng)而排便，有利于腸功能恢復(fù)和梗阻解除。因結(jié)合型蒽醌類易在炮制過程中破壞，所以生大黃瀉下作用較強(qiáng)，對EPISBO 的治療也更有效。中藥可以口服或胃管注入，也可保留灌腸刺激腸蠕動(dòng)恢復(fù)[3]。我們采用灌腸，無口服引起的惡心嘔吐腹脹等反應(yīng)，病人對治療的依從性好。藥物經(jīng)腸壁吸收除發(fā)揮大黃的藥理作用外，還有溫?zé)岽碳て鸬礁骨粌?nèi)腸管熱敷的作用，有利于腹腔炎癥消退。同時(shí)還能機(jī)械性擴(kuò)張刺激腸壁神經(jīng)感受器，使腸蠕動(dòng)增強(qiáng)和引起排便，有利于梗阻解除。本研究中生大黃浸液灌腸治療組治愈時(shí)間平均為(8.9±2.8) d，優(yōu)于對照組的(11.4±3.6) d。

分析本組資料我們認(rèn)為，EPISBO非手術(shù)治療效果良好，加用生大黃浸液保留灌腸，可顯著提高療效、縮短療程。但在治療過程中，需密切觀察病情變化。如腹痛、腹脹加重或出現(xiàn)腹膜刺激征，考慮有完全性機(jī)械性腸梗阻或腸絞窄時(shí)，需及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)。

[1] 李幼生，李民，李寧，等. 術(shù)后早期炎性腸梗阻療效的長期隨訪分析[J]. 中國實(shí)用外科雜志，2010，30（4）：291-293.

[2] 王春雨，中西醫(yī)結(jié)合治療術(shù)后早期炎性腸梗阻32 例[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2010，16(5)：580-581.

[3] 劉健，齊清會(huì)，番瀉甙對小腸平滑肌細(xì)胞收縮功能的影響[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2007，13(1)：59-61.