中西醫(yī)結合治療術后早期炎性腸梗阻35例

張 楠，?周振理，陳鄢津，楊 強

術后早期炎性腸梗阻（early postoperative inflammatory ileus，EPII）系指腹部手術后早期（一般指術后2 周），由于腹部手術創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因，導致腸壁水腫和滲出而形成的一種機械性與動力性同時存在的粘連性腸梗阻[1]。本病起病隱匿，病程較長，處理不當，可以引起嚴重的并發(fā)癥。我院2007—2012年共收治35例，分析如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本組共35例，男16例，女19例；平均年齡（50.81±12.44）歲。根據(jù)治療方法回顧性分為傳統(tǒng)西醫(yī)治療組（WM 組）和中西醫(yī)綜合治療組（IM組），其中WM組19例，僅采用西醫(yī)常規(guī)治療，包括胃管減壓、腸外營養(yǎng)、生長抑素及腎上腺皮質激素。IM組除采用常規(guī)治療外，經(jīng)內(nèi)鏡輔助置入經(jīng)鼻型腸梗阻導管行小腸減壓術，待充分減壓，梗阻癥狀開始緩解后，通過導管給予腸內(nèi)營養(yǎng)及大承氣湯。兩組患者出現(xiàn)EPII時間及既往手術次數(shù)相比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者術后出現(xiàn)梗阻時間及既往手術次數(shù)比較(x±s)

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)治療 （1）禁食水，矯正水、電解質和酸堿平衡；（2）腸外營養(yǎng)支持：非蛋白熱量22.5 cal·kg-1·d-1，補氮量0.15 g·kg-1·d-1，熱氮比為150∶1，非蛋白熱卡30%～40%由脂肪乳劑提供，60%～70%由葡萄糖提供，共4～14 d；（3）生長抑素：奧曲肽，0.1 mg，皮下注射，Q8H，持續(xù)4～10 d；（4）腎上腺皮質激素：地塞米松，5 mg，靜脈滴注，Q12H，持續(xù)3～7 d。

1.2.2 胃腸減壓 （1）普通鼻胃管減壓：出現(xiàn)炎性腸梗阻癥狀后留置胃管，進行胃腸減壓。（2）腸梗阻導管減壓：在內(nèi)鏡輔助下放置由日本CREATE MEDIC公司生產(chǎn)的三腔兩囊（前氣囊、后氣囊）經(jīng)鼻型腸梗阻導管進行減壓。

1.2.3 早期腸內(nèi)營養(yǎng) 在腸梗阻導管充分減壓，行泛影葡胺造影后，患者出現(xiàn)稀水樣便，經(jīng)過腸梗阻導管注入腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（能全力），200 mL，QD，持續(xù)4～14 d。

1.2.4 中藥 以復方大承氣湯為基礎方，隨證加減。經(jīng)腸梗阻導管注入，200 mL，QD，持續(xù)3～7 d。

1.3 觀察指標 EPII 出現(xiàn)時間；既往手術次數(shù)；胃腸減壓24 h 后腹圍大?。粶p壓后第1～3 d 胃腸減壓量；腸鳴音出現(xiàn)時間、梗阻緩解時間、梗阻解除時間。

1.4 統(tǒng)計方法 計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料使用獨立樣本資料的t 檢驗，應用SPSS 17.0 版統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療結果 IM 組16 例，1 例治療失敗中轉手術，術中證實為吻合口梗阻，術后出現(xiàn)腸漏，多次手術未愈，轉往外院?？傆行?4.21%。WM 組19例，3例治療失敗，再次手術后2例出現(xiàn)腸瘺，經(jīng)對癥治療后緩解。1例開腹后未作處理，關腹，繼續(xù)對癥治療后痊愈，總有效率93.75%。兩組患者治療有效率相比有顯著性差異（P＜0.05）。

2.2 觀察指標 胃腸減壓24 h 后，IM 組腹圍變化更明顯。見表2。

表2 兩組患者治療24 h腹圍差比較(cm, x±s)

第1、2 d，IM組胃腸減壓量明顯增多，與WM組相比，差異有統(tǒng)計學意義；第3 d 差異無統(tǒng)計學意義。詳見表3。

表3 兩組患者第1、2、3 d時胃腸減壓量比較（mL，x±s）

兩組患者腸鳴音恢復時間、梗阻緩解時間及梗阻解除時間相比，IM 組較WM 組患者明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義。詳見表4。

表4 兩組患者腸鳴音恢復、梗阻緩解及梗阻解除時間比較（d, x±s）

3 討論

3.1 EPII 的發(fā)病特點及診斷 EPII 既有機械性因素，又有腸動力障礙性因素，但無絞窄發(fā)生。因此不同于其他的腸梗阻，具有自己的特點：⑴發(fā)生在術后早期，腸蠕動曾一度恢復，部分病人已恢復飲食，大部分出現(xiàn)在術后2 周左右。⑵癥狀以腹脹為主，腹痛相對較輕或無腹痛。⑶雖有腸梗阻癥狀，體征典型，但很少發(fā)生絞窄。⑷與腹腔內(nèi)炎癥所致廣泛粘連密切相關。⑸X 線攝片發(fā)現(xiàn)多個液平面，并有腸腔內(nèi)積液的現(xiàn)象，腹部CT 掃描可見腸壁增厚，腸袢成團。⑹非手術治療大多有效。

目前關于術后早期炎性腸梗阻診斷比較確認的有：⑴有近期腹部手術史，尤其是反復手術的歷史。⑵有明顯的腸梗阻表現(xiàn)。⑶查體發(fā)現(xiàn)腹部質地堅韌。⑷腹部CT表現(xiàn)為病變區(qū)域腸壁水腫增厚，邊界不清。⑸沒有高度擴張的腸管。⑹排除機械性腸梗阻和麻痹性腸梗阻。在我們的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，采用76%泛影葡胺通過腸梗阻導管進行消化道造影，可以觀察進入腸管的造影劑的運動情況，以及造影劑是否有逆流、通過遲緩，還可以觀察腸管的運動狀態(tài)，對于了解明確了解腸管的情況有明確意義。

3.2 術后早期炎性腸梗阻的治療 目前認為手術應是治療EPII的禁忌，主要治療方法是腸外營養(yǎng)支持,同時輔助生長抑素，必要時加用糖皮質激素。在腸蠕動恢復階段，還可應用腸動力藥，以促進梗阻腸道運動功能的恢復。國內(nèi)除了黎介壽院士提出的非手術治療方法，還有許多醫(yī)生也根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗，提出了其他治療措施，包括有高滲性液體泛影葡胺[2]、腹腔灌洗[3]、中醫(yī)中藥治療[4-5]、大劑量皮硝外敷[6]等促進胃腸動力的方法，均取得了明顯效果。

3.3 腸梗阻導管在術后早期炎性腸梗阻中的應用意義

3.3.1 充分腸道減壓 EPII發(fā)生時，由于炎癥造成腸壁滲出，腸管之間發(fā)生粘連，腸壁水腫明顯，腸管失去蠕動功能，腸道壓力持續(xù)升高，腸道內(nèi)細菌成倍增長，損害腸道屏障功能。大量細菌會透過受損的腸道黏膜，進入機體，引發(fā)內(nèi)毒素血癥，甚至SIRS/MODS。因此，充分的胃腸減壓是治療炎性腸梗阻的主要措施之一。胃腸減壓的目的是減少胃腸道積留的氣體、液體，減輕腸腔膨脹，有利于腸壁血液循環(huán)的恢復，減少腸壁水腫，使某些部分梗阻的腸袢因腸壁腫脹而繼發(fā)的完全性梗阻得以緩解，也可以使某些扭曲不重的腸袢得以復位，癥狀緩解。普通胃管減壓位于胃腔內(nèi)，對于腸腔深處的積液不能起到很好的減壓效果。本研究結果表明，采用經(jīng)鼻型腸梗阻導管減壓患者，引流量比普通胃管減壓患者明顯增多；腹圍變化也較明顯。我們分析其原因為，腸梗阻導管可以推進到梗阻的部位，對梗阻的近端腸管直接實施減壓，對咽下的空氣以及異常發(fā)酵產(chǎn)生的氣體、因通行障礙導致分泌亢進產(chǎn)生的胃液和腸液進行直接的吸引，能有效地降低梗阻近端腸管內(nèi)壓力。同時我們也看到，使用腸梗阻導管減壓患者，由于腸道內(nèi)積液能較快被引流，梗阻緩解時間及腸鳴音恢復時間也明顯縮短。證明腸梗阻導管是一種效果明顯的減壓方式。

3.3.2 小腸造影有助于明確診斷 腸梗阻導管在完成其減壓使命的同時，經(jīng)過充分減壓后，擇期行消化道造影，向后氣囊注入空氣，使其膨脹至與腸管內(nèi)徑相仿時，經(jīng)減壓口注入76%泛影葡胺。由于后氣囊膨脹，阻止造影劑的回流，致使造影劑只能向腸管遠端運行。而且造影劑此時被稀釋較少，濃度較高，能夠比較輕清晰的對腸管的形態(tài)、蠕動及腸腔的變化情況進行觀察，對梗阻的部位、程度、性質可以有較清晰的認識，有利提高診斷水平。

經(jīng)過泛影葡胺造影后，泛影葡胺的高滲性有利于腸壁水腫的減輕，常常在造影24 h內(nèi)，患者即可出現(xiàn)稀水樣便。說明腸道處于一種通的狀態(tài)，此時可以放心的經(jīng)腸梗阻導管進行腸內(nèi)營養(yǎng)及中藥治療。3.3.3 早期腸內(nèi)營養(yǎng) 腸內(nèi)營養(yǎng)不僅可以提供機體需要的營養(yǎng)物質，與腸外營養(yǎng)相比，具有符合生理狀態(tài)，有利于胃腸道功能和形態(tài)恢復，以及操作簡單等優(yōu)點。EPII 病人在經(jīng)過腸梗阻導管的充分減壓，腸道功能處于一種“通而不暢”的狀態(tài)下，早期給予少量腸內(nèi)營養(yǎng)，可以明顯增加腸道血循環(huán)量，促進蠕動。并且可以維持sIgA的產(chǎn)生，減少腸道菌群的移位。此外，腸內(nèi)營養(yǎng)的底物通過神經(jīng)內(nèi)分泌機制促進膽囊收縮素-促胰酶素等激素的分泌，改善膽道的引流，盡早恢復肝腸循環(huán)，從而有利于消化道功能的早期恢復。

3.4 大承氣湯對腸功能恢復的意義 EPII 的中醫(yī)病因病機主要是腸腑氣機閉塞不通，因此通里攻下應是EPII總的治療原則。在本研究中我們發(fā)現(xiàn)，應用大承氣湯患者梗阻解除時間明顯縮短，我們認為其作用機制可能為：⑴增強、調整胃腸的運動功能，增強腸蠕動。⑵抗菌、滅活內(nèi)毒素逐除腸道菌毒的作用。⑶維護“腸屏障”正常功能及保護肝、腎、肺等重要臟器的功能。⑷活血化瘀藥物起協(xié)同增效作用，達到更好的治療效果。⑸減少過量細胞因子的產(chǎn)生，以降低過度免疫反應。⑹改善微循環(huán)，增加血流量。

[1] 李幼生，黎介壽.再論術后早期炎性腸梗阻[J]. 中國實用外科雜志,2006,26(1):38-39.

[2] 楊禮華,唐仕才,鄒照菊.術后早期炎性腸梗阻口服泛影葡胺的治療分析[J]. 中華現(xiàn)代外科學雜志,2009,6(2):109-110.

[3] 張德解.腹腔灌洗治療術后早期炎性腸梗阻臨床觀察[J]. 中國現(xiàn)代藥物應用,2008,2(7):35-36.

[4] 李瑞.大承氣湯加味治療術后早期炎性腸梗阻34例[J]. 中國中西醫(yī)結合外科雜志,2007,13(2):129-130.

[5] 吳勇.中西醫(yī)結合治療術后早期炎性腸梗阻[J]. 醫(yī)學理論與實踐，2008，21（11）：1300-1301.

[6] 張景輝,劉斌,張躍林,等. 大劑量皮硝外敷治療術后早期炎性腸梗阻的臨床療效觀察[J]. 贛南醫(yī)學院學報, 2007,7(4): 561- 562.