PDCA循環(huán)在口腔專科醫(yī)院護(hù)理不良事件管理中的應(yīng)用

甘露 李秀娥 李華

（北京大學(xué)口腔醫(yī)院，北京100081）

護(hù)理不良事件是指與護(hù)理相關(guān)的傷害，即在診療護(hù)理過程中任何可能影響患者診療結(jié)果，增加患者痛苦和負(fù)擔(dān)，延長治療時間，并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的事件[1]。護(hù)理不良事件管理是護(hù)理安全的重要內(nèi)容，是患者診療安全的基本保障。PDCA循環(huán)作為一種程序化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)的基本管理方式，它通過計(jì)劃（P）、實(shí)施（D）、檢查（C）、處理（A）4個階段實(shí)施管理，使工作質(zhì)量在不斷循環(huán)中得到提高[2]。我院為三級甲等口腔?？漆t(yī)院，自2012年起將PDCA循環(huán)原理應(yīng)用到護(hù)理不良事件管理中，對其進(jìn)行科學(xué)化、動態(tài)化的管理，取得較好的效果，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 一般資料

2009年1月～2011年12月我院口腔頜面外科病房上報(bào)的57例護(hù)理不良事件，其中管路滑脫22例（靜脈留置管路13例、胃管8例、尿管1例），壓瘡11例，跌倒6例，給藥錯誤5例，醫(yī)囑核對錯誤3例，燙傷1例，其它9例。三年口腔頜面外科病房總住院人數(shù)12 923人次，平均護(hù)理不良事件發(fā)生率0.44%。

2 方法

2.1 計(jì)劃（P） 制定《自愿報(bào)告護(hù)理不良事件制度》，鼓勵護(hù)理人員自愿上報(bào)護(hù)理不良事件。護(hù)理部組織護(hù)理不良事件上報(bào)專題培訓(xùn)，要求所有護(hù)理人員熟悉上報(bào)流程和方法。

護(hù)理部組織召開護(hù)理不良事件討論會，利用頭腦風(fēng)暴法和魚骨圖分析法，對發(fā)生率較高的護(hù)理不良事件的發(fā)生原因[3]進(jìn)行充分討論，為制定切實(shí)可行的改進(jìn)措施提供依據(jù)，從而避免同類錯誤再次發(fā)生，保障患者安全。以胃管脫出為例，運(yùn)用魚骨圖分析法分析其原因如下：（1）患者因素：皮瓣術(shù)后患者常出現(xiàn)譫妄、躁動[4]等癥狀，自行拔出胃管；（2）胃管因素：胃管未妥善放置，患者活動時不小心扯出；（3）護(hù)士因素：膠布更換不及時，粘度降低；（4）固定方法[5]：固定胃管的膠布常規(guī)粘貼在鼻翼和同側(cè)面頰部，鼻翼區(qū)域油脂分泌較多，膠布易松脫而導(dǎo)致脫出。

2.2 實(shí)施（D） 針對胃管脫出的原因，組織護(hù)理骨干查閱胃管固定相關(guān)文獻(xiàn)資料，討論制定如下措施：對術(shù)后易出現(xiàn)譫妄、躁動的高危人群，加強(qiáng)巡視，并妥善固定胃管，必要時給予適當(dāng)約束；每日晨間護(hù)理時更換固定膠布，必要時增加更換次數(shù)，更換前擦凈鼻翼部的油脂和膠布印，保持膠布的粘性；改良胃管固定的方法，在原有的一條膠布交叉固定的基礎(chǔ)上，在鼻部增加一條橫貼膠布，防止鼻翼兩側(cè)膠布脫開，同時用線繩在胃管靠近鼻孔處打一雙套結(jié)或環(huán)行繞兩圈，再打一死結(jié)，將兩端繞過左右耳廓，并于一側(cè)耳后處打結(jié)固定，松緊度以能置入一手指為宜。

口腔頜面外科所有病區(qū)按照上述措施對鼻飼患者的護(hù)理進(jìn)行改進(jìn)，護(hù)士長督促落實(shí)。

2.3 檢查（C） 護(hù)理質(zhì)量檢查組通過定期抽查鼻飼患者胃管的固定情況來檢查改進(jìn)措施的落實(shí)情況。出現(xiàn)未及時更換固定膠布和胃管脫出等問題的科室，檢查組及時反饋?zhàn)o(hù)士長，護(hù)理部進(jìn)一步追蹤檢查改進(jìn)情況，檢查結(jié)果和科室上報(bào)的不良事件數(shù)據(jù)做為胃管改進(jìn)效果的評價依據(jù)。

2.4 處理（A） 改進(jìn)后的胃管固定方法操作簡便、實(shí)用，患者無不適主訴。2012年無一例胃管脫出的發(fā)生。護(hù)理部組織修訂鼻飼護(hù)理常規(guī)。

3 結(jié)果

自實(shí)施PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)以來，2012年我院住院總?cè)藬?shù)為5 071人次，口腔頜面外科病房共上報(bào)15件護(hù)理不良事件（表1），護(hù)理不良事件發(fā)生率為0.3%，較改進(jìn)前有所降低。其中，管路滑脫發(fā)生比例由39%降低到7%，跌倒發(fā)生率由11%降低到7%，給藥錯誤的發(fā)生比例也明顯降低。

表1 2012年口腔頜面外科護(hù)理不良事件發(fā)生情況

4 討論

4.1 PDCA循環(huán)運(yùn)用于護(hù)理不良事件管理更能實(shí)現(xiàn)有效管理與科學(xué)管理 PDCA改變了只注重結(jié)果的粗放管理模式，使其向注重過程管理和關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制的精細(xì)管理模式轉(zhuǎn)變[6]。實(shí)施過程中，它強(qiáng)調(diào)持續(xù)、全程的追蹤和評價實(shí)施效果，并針對新問題及時制定新的改進(jìn)措施，最終實(shí)現(xiàn)護(hù)理管理工作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化與制度化。自2012年應(yīng)用PDCA進(jìn)行護(hù)理不良事件管理以來，我院護(hù)理部先后組織修訂了鼻飼護(hù)理常規(guī)、護(hù)理不良事件上報(bào)制度與流程、銳器傷預(yù)防流程和輸血流程等，將效果顯著的改進(jìn)措施轉(zhuǎn)變?yōu)橹贫群土鞒?，?guī)范護(hù)理人員操作，提高護(hù)理質(zhì)量。

4.2 PDCA循環(huán)是促進(jìn)護(hù)理安全管理的有效手段[7]口腔頜面部手術(shù)部位多在口內(nèi)，為防止食物殘?jiān)鼫粼趥诒砻娑饌诟腥?，術(shù)后通常給予鼻飼流食，因此，鼻飼管路的管理與術(shù)后傷口的恢復(fù)和治療效果有直接影響。運(yùn)用PDCA循環(huán)對胃管固定這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行改進(jìn)，并對措施落實(shí)情況進(jìn)行督查和追蹤，有效降低了胃管脫出發(fā)生率，減少了反復(fù)插管給患者帶來的痛苦。因此，PDCA循環(huán)管理法能降低護(hù)理差錯事故的發(fā)生，是一種值得推廣的護(hù)理安全管理方法。

4.3 問題及改進(jìn) 在應(yīng)用PDCA循環(huán)進(jìn)行護(hù)理不良事件管理的過程中，效果反饋是通過紙質(zhì)的檢查表來反映的，信息獲取時間滯后于實(shí)施過程，不利于管理者盡早發(fā)現(xiàn)改進(jìn)中存在的問題。因此，本院正嘗試與信息中心等相關(guān)部門合作開發(fā)護(hù)理不良事件電子上傳系統(tǒng)和護(hù)理質(zhì)量檢查與追蹤檢查電子上傳系統(tǒng)，旨在通過信息化的手段，實(shí)現(xiàn)護(hù)理管理信息化，從而為護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供及時、有效、準(zhǔn)確的信息。

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[5]李小寒，尚少梅.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：210.

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