支氣管鏡下無水酒精注射治療肺癌并氣道梗阻的護(hù)理

何雪姣 王俏

（浙江金華廣福醫(yī)院，浙江 金華321000）

肺癌并氣道梗阻可造成患者呼吸困難及肺不張，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者因呼吸衰竭及窒息而死亡[1]，是直接危及患者生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。我院2010年10月～2012年4月先后為30例晚期肺癌患者實(shí)施氣管鏡引導(dǎo)下注射無水酒精，治療晚期中央型肺癌導(dǎo)致的氣道內(nèi)狹窄及阻塞，取得了滿意的效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組30例，男14例，女16例，年齡54～67歲，平均61.5歲，均經(jīng)病理確診為中央型肺癌。病變部位為氣管腔及左右主支氣管，所有病例均為腔內(nèi)型生長(zhǎng)，TNM分期Ⅲ期26例，Ⅳ期4例。臨床上表現(xiàn)為氣道阻塞癥狀明顯，吸入性呼吸困難，氣促或伴有發(fā)紺。本組患者均無酒精過敏史。

1.2 材料與設(shè)備 無水酒精采用醫(yī)用的99.5%乙醇水溶液，Olympus BF1T－260型支氣管鏡，SONY電視監(jiān)視器，Olympus MAJ－64／NA－2c－1穿刺針。

1.3 操作 局部麻醉（鼻腔及咽部用2%利多卡因針噴灑及環(huán)甲膜穿刺注射2%利多卡因針5ml）術(shù)者將支氣管鏡經(jīng)鼻腔進(jìn)入聲門及氣道到達(dá)病灶部位，清理局部分泌物后，清晰暴露腫瘤組織。術(shù)者將穿刺針經(jīng)支氣管鏡活檢孔進(jìn)入，確認(rèn)針尖位于腫瘤病灶組織預(yù)定位置后，直接刺入瘤體內(nèi)0.5～1.0cm深度，助手用已經(jīng)備好的無水酒精，經(jīng)TBNA針向病灶組織內(nèi)注入0.5ml。停針觀察2min左右局部無明顯出血等情況（目的是防止無酒精溢出），撤出TBNA針，觀察局部變化，患者無明顯不適予以撤鏡。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) （1）呼吸困難指數(shù)：按照2000年美國(guó)胸科協(xié)會(huì)氣急評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[2]：0級(jí)：正常；1級(jí)：快步走時(shí)出現(xiàn)氣促；2級(jí)：平常速度步行時(shí)出現(xiàn)氣促；3級(jí)：平常速度步行時(shí)因出現(xiàn)氣促而停止步行；4級(jí)：輕微活動(dòng)后出現(xiàn)氣促；（2）氣道梗阻療效標(biāo)準(zhǔn)[3]：顯效：治療1～6次后咳嗽、呼吸困難明顯減輕，胸部影像學(xué)示氣道拓寬，腔內(nèi)病灶完全清除，氣道恢復(fù)通暢；部分有效：臨床表現(xiàn)改善，氣管鏡下超過50%的狹窄管腔重新開放；輕度有效：氣管鏡下管腔狹窄改善不足50%，但患者自主癥狀改善；無效：未能改善管腔通暢狀態(tài)，臨床上無主觀和客觀改善的證據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 本組病例平均治療1～6次。初次治療后即刻氣道通暢者23例，經(jīng)1～3次治療后，30例患者管腔均擴(kuò)大50%～100%。癥狀緩解率：咳嗽77%（23／30）、咯 血 87% （26／30）、呼 吸 困 難 83%（25／30）。顯著80%（24／30），有效20%（6／30）。本組均為晚期病人未長(zhǎng)期隨訪，1例患者肺鱗癌晚期，腫瘤侵犯隆突及左右主支氣管，左主氣管完全阻塞，經(jīng)5次鏡下注射無水酒精后，存活1年，最后因肺癌腦轉(zhuǎn)移死亡。

2.2 治療后呼吸等級(jí)變化（表1）

表1 30例患者治療前后呼吸等級(jí)變化 （例）

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 有針對(duì)性地與患者及家屬溝通；耐心、細(xì)致地講解手術(shù)目的、步驟、方法、優(yōu)越性及配合方法，指導(dǎo)患者正確咳痰方法，并講解術(shù)中注意事項(xiàng)，囑患者盡量避免咳嗽，確實(shí)要咳嗽時(shí)，以手示意，并輕輕地咳嗽，取得患者信任和配合，確保手術(shù)的順利進(jìn)行。

3.1.2 操作前準(zhǔn)備 按照常規(guī)手術(shù)進(jìn)行準(zhǔn)備，包括血細(xì)胞、凝血功能、生化測(cè)定、心電圖等檢測(cè)。行胸部CT平掃、常規(guī)支氣管鏡檢查確定病灶位置、血?dú)夥治?、肺功能（部分不能耐受或無法完成者可不查）、凝血功能、6min步行試驗(yàn)及自我氣急評(píng)分表。床邊常規(guī)備好吸引器；術(shù)前30min常規(guī)服用阿托品片0.5mg，咪唑安定片2.5mg，檢查前4h禁食、2h禁飲水，并建立靜脈通路，由家屬陪同送至內(nèi)鏡室。

3.2 術(shù)中配合 安置患者平臥位，囑患者身心放松，頸部及肩下放一小枕，松開衣領(lǐng)，頭部盡量后仰，保持氣道暢通。給予心電監(jiān)護(hù)，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者心率、呼吸、血壓、氧飽和度等變化及咳嗽情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。予高流量吸氧，若術(shù)中血氧飽和度低于90%，應(yīng)暫停操作，待回升后繼續(xù)操作。本組患者1例術(shù)中出現(xiàn)血氧飽和度下降，予暫停操作，高流量吸氧后，血氧飽和度升至95%后繼續(xù)治療；1例出現(xiàn)刺激性嗆咳，經(jīng)暫停操作，休息后繼續(xù)治療；1例在注射無水酒精后，出現(xiàn)哮喘發(fā)作，予常規(guī)處理后好轉(zhuǎn)，其余病例均順利進(jìn)行。術(shù)后在內(nèi)鏡室觀察30min，無明顯不適再回病房。

3.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后繼續(xù)給予心電、血壓、呼吸、血氧飽和度等監(jiān)護(hù)12h，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后2h可進(jìn)食溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)，以免食物誤入氣道造成吸入性肺炎；避免進(jìn)食粗糙冷硬食物，減少對(duì)咽喉部位的刺激。如出現(xiàn)出血量增多或咯大量鮮紅色痰，立即通知醫(yī)師及時(shí)給予抗感染或止血處理。本組1例患者出現(xiàn)咯血，量約100ml，予常規(guī)止血治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素的同時(shí)，做好口腔護(hù)理，觀察有無霉菌感染及腸道菌群失調(diào)發(fā)生。密切觀察患者有無咳嗽、咯血、呼吸困難改善狀況及氣管分泌物性狀、顏色等。床邊常規(guī)備吸引器，以便及時(shí)吸痰，指導(dǎo)患者排痰，保持氣道通暢?；颊呓獬龤獾廓M窄后 氣促癥狀改善后，及時(shí)進(jìn)行綜合處置，如勸導(dǎo)患者多進(jìn)食增加營(yíng)養(yǎng)以及靜脈免疫治療等，以期進(jìn)行化療或放療。

[1]賈東梅，趙燕蓓，杭小華.180例經(jīng)纖維支氣管鏡介入微波治療氣道狹窄的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2001，36（7）：511－512.

[2]馬衛(wèi)軍，徐乃勛，王擴(kuò)建，等.危重惡性氣管狹窄的氣管支架治療[J].天津醫(yī)藥，2002，23（7）：402－403.

[3]吳雪梅，柯明耀，陳玲玲，等.經(jīng)電子支氣管鏡氬氣刀治療氣道狹窄的探討[J].臨床肺科雜志，2009，14（6）：713－714.