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    PFNA治療老年股骨粗隆間骨折臨床療效分析

    2013-12-20 11:34:54商建磊封吉亮
    中國醫(yī)藥科學(xué) 2013年16期
    關(guān)鍵詞:主釘刀片股骨頸

    商建磊 封吉亮

    山東省陽信縣溫店中心衛(wèi)生院,山東陽信 251800

    隨著社會經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展,人民生活水平在不斷提高,同時(shí),人均壽命也在逐年延長,我國更是逐步步入了人口老齡化階段,因此,我國的老年股骨粗隆間骨折發(fā)病率也呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢。同時(shí),老年患者大多數(shù)情況下均有不同程度的內(nèi)科基礎(chǔ)性疾病合并,且體質(zhì)較弱,耐受能力差,不宜長期臥床。老年股骨粗隆間骨折早期手術(shù)治療已經(jīng)得到了人們的廣泛接受。老年股骨粗隆間骨折給予手術(shù)治療之后,能夠使得患者早期下床活動(dòng),明顯降低了死亡率,因長期臥床而導(dǎo)致的并發(fā)癥得到了有效減少。本研究中應(yīng)用PFNA手術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折,取得了比較理想的治療效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    2010年9月~2012年9月,我院共收治老年股骨粗隆間骨折患者48例,其中男20例,女28例,年齡52~76歲,平均68.3歲。按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對骨折進(jìn)行分型,其中Ⅱ型4例,Ⅲ型6例,Ⅳ型24例,Ⅴ型10例,R型4例。致傷原因分別為8例車禍傷,40例跌倒傷。26例為右側(cè)傷,22例為左側(cè)傷。術(shù)前有內(nèi)科基礎(chǔ)性疾病合并,其中糖尿病3例,呼吸系統(tǒng)疾病9例,心血管系統(tǒng)疾病12例。傷后3~7d進(jìn)行手術(shù)治療。48例患者隨機(jī)分為治療組和對照組,各24例。

    1.2 方法

    治療組患者均給予PFNA手術(shù)治療,給予患者持續(xù)硬膜外麻醉,所有患者取仰臥位,墊高患側(cè)臀部,先進(jìn)性骨折牽引復(fù)位,取得滿意的復(fù)位效果之后,內(nèi)收患肢10°~15°,以便主釘?shù)闹萌?。起點(diǎn)選擇股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn),向近側(cè)行長直切口,大約為4~5cm長,將臀部外展即纖維進(jìn)行鈍性分開,進(jìn)釘點(diǎn)為大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn),用手指觸摸確認(rèn)。在進(jìn)釘點(diǎn)應(yīng)用三棱錐進(jìn)行開孔,將導(dǎo)針插入,轉(zhuǎn)子入口應(yīng)用彈性鉆擴(kuò)大,將相應(yīng)粗細(xì)的PFNA主釘在擴(kuò)髓之后置入。將加壓螺旋刀片的導(dǎo)針應(yīng)用瞄準(zhǔn)器打入股骨頸內(nèi),應(yīng)用正位透視檢查,確認(rèn)導(dǎo)針位于股骨頸下1/3縱軸線上,應(yīng)用側(cè)位透視檢查,確認(rèn)導(dǎo)針位于股骨頸正中。對置入加壓螺旋刀片進(jìn)行擊打,最好保證其尖部位于股骨頭下0.5~1cm。最后,將PFNA股骨遠(yuǎn)端鎖釘應(yīng)用瞄準(zhǔn)器打入。將瞄準(zhǔn)器取下,將主釘尾帽置入。給予透視檢查,確認(rèn)無誤之后,對術(shù)腔應(yīng)用生理鹽水沖洗,對切口進(jìn)行逐層縫合,且給予1根引流管放置。引流管在術(shù)后48h內(nèi)拔除,給予抗生素3~5d預(yù)防性應(yīng)用。術(shù)后第2天起,下肢肌肉收縮功能鍛煉鼓勵(lì)患者在床上完成,以對下肢深靜脈血栓的形成起到預(yù)防的作用。隨著患者病情的逐漸好轉(zhuǎn),慢慢過渡到下床拄拐活動(dòng),根據(jù)骨折復(fù)位情況、骨折類型、骨痂生長情況等,對患肢負(fù)重情況進(jìn)行確定。對照組患者給予DHS治療。

    1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

    股骨粗隆間骨折,一般其功能評價(jià)項(xiàng)目包括有無疼痛存在、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度、步態(tài)和上樓功能等。股骨粗隆間骨折治療后,目前對其功能評價(jià)大多選擇Harris提出的髖關(guān)節(jié)功能評分。對本組患者給予定期的髖關(guān)節(jié)Harris評分,同時(shí)定期進(jìn)行影像學(xué)檢查,以末次隨訪結(jié)果納入最終結(jié)果。療效判定:按照Harris髖功能評分標(biāo)準(zhǔn)[1],90~100分為優(yōu);80~89分為良;70~79分為中;70分以下為差。

    1.4 隨訪

    所有患者均進(jìn)行定期隨訪,以門診復(fù)查及電話的方式完成,獲得隨訪的患者為48例,隨訪6~18個(gè)月,平均隨訪時(shí)間為10個(gè)月,所有患者均拍攝髖關(guān)節(jié)軸位、正位X線片。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn),P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間及出血量比較

    兩組患者手術(shù)時(shí)間及出血量比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

    表1 PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的臨床效果比較(± s)

    表1 PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的臨床效果比較(± s)

    組別 n 手術(shù)時(shí)間(min) 出血量(mL)治療組 24 76.00±9.05 84.70±8.02對照組 24 105.00±11.05 145.40±10.25 t 9.95 8.60 P<0.01 <0.01

    2.2 兩組患者術(shù)后效果比較

    所有患者的骨折均愈合,骨折愈合時(shí)間為9~22周,平均14周。所有患者均未出現(xiàn)斷釘、螺旋刀片切割股骨頭等現(xiàn)象,術(shù)后未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓、感染、褥瘡等情況。治療組有3例出現(xiàn)并發(fā)癥,術(shù)后第2天出現(xiàn)低血容量性休克1例,給予其擴(kuò)容、輸血等抗休克治療之后,患者癥狀穩(wěn)定、好轉(zhuǎn)。輕度肢體短縮、髖內(nèi)翻的情況2例;對照組出現(xiàn)并發(fā)癥5例,其中髖內(nèi)翻3例、肢體短縮2例。臨床治療效果見表2。

    表2 兩組患者術(shù)后效果比較[n(%)]

    3 討論

    3.1 手術(shù)時(shí)間選擇

    大多數(shù)情況下,老年患者均合并內(nèi)科基礎(chǔ)性疾病,因此,需要對患者進(jìn)行仔細(xì)的術(shù)前檢查及病情評估,同時(shí)進(jìn)行充分的麻醉準(zhǔn)備和術(shù)前計(jì)劃,方能保證患者手術(shù)的安全。Kenzora等在研究中對406例股骨近端骨折患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性統(tǒng)計(jì)分析,研究結(jié)果表明,死亡率在24h內(nèi)急診手術(shù)患者中增加明顯,而比較安全的則是24h后手術(shù)[2]。但是,同時(shí)考慮老年患者不宜長時(shí)間的術(shù)前臥床,且體質(zhì)均較差,因此又需要盡早進(jìn)行手術(shù)。目前,傷后72h手術(shù)是多數(shù)學(xué)者認(rèn)為比較安全的。本組應(yīng)用中,大部分患者手術(shù)時(shí)間為傷后3~5d,因?qū)?nèi)科疾病的處理,個(gè)別病例延長至傷后5~7d手術(shù)。

    我們通過兩組的治療發(fā)現(xiàn),兩組的手術(shù)時(shí)間和出血量有明顯差異(P<0.01),PFNA手術(shù)切口僅4~5cm,出血量少,頭釘為直徑10.8mm的螺旋刀片,導(dǎo)針只需一枚,且頭頸部位無需用鉆開孔,主釘5°外偏角,從大粗隆頂部即可插入,簡化了手術(shù)操作,縮短手術(shù)時(shí)間,降低了透視次數(shù)。傳統(tǒng)的DHS內(nèi)固定,常需要10cm以上的手術(shù)切口,對肌肉軟組織剝離較多,創(chuàng)傷大,因此術(shù)中出血量大,而且術(shù)后患者進(jìn)行功能鍛煉時(shí)由于傷口疼痛,依從性差。

    3.2 PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的優(yōu)勢

    股骨粗隆間骨折給予內(nèi)固定方式治療主要有髓內(nèi)釘系統(tǒng)和板釘系統(tǒng)兩大類。板釘系統(tǒng)主要是DCS、DHS和角鋼板等,而髓內(nèi)釘系統(tǒng)主要是PFN、Gamma釘、短股骨重建釘?shù)萚3]。一直以來,雖然板釘系統(tǒng)中DHS都是粗隆間骨折固定治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”,其他的所有新治療方法,都必須與其相比較。但是,因?yàn)樗逃械乃柰夤潭ㄉ锪W(xué)缺陷,決定了EvansⅠ型和Ⅱ型為其最佳手術(shù)骨折類型,而破壞了股骨粗隆部內(nèi)側(cè)及外側(cè)支撐的其他骨折類型,則不大適合應(yīng)用DHS進(jìn)行治療,因?yàn)閼?yīng)用DHS治療容易發(fā)生骨不連、骨折復(fù)位丟失、鋼板斷裂等情況[4]。

    從我們治療的患者來看,PFNA組患者的優(yōu)良率明顯高于DHS組,治療組優(yōu)良率為95.85%,對照組優(yōu)良率為66.67%,這主要原因在于抗螺旋和加壓作用,各種評價(jià)指標(biāo)都有很好的改善,適合患者應(yīng)用。目前,髓內(nèi)固定被多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與生物力學(xué)穩(wěn)定性比較符合,與DHS、DCS相比較,內(nèi)移了承受應(yīng)力的軸心,增大了抗疲勞的能力,在各種類型股骨粗隆間骨折的治療中,曾推薦應(yīng)用PFN、Gamma釘、短股骨重建釘?shù)?。Albareda等研究認(rèn)為,臨床應(yīng)用中有8%~15%的并發(fā)癥發(fā)生率,潛在的旋轉(zhuǎn)性及剪切力存在于骨折端,容易對股骨頸部、頭部造成切割[5]。

    本組治療組患者發(fā)生并發(fā)癥3例(12.5%),對照組患者發(fā)生并發(fā)癥5例(20.83%),治療組低于對照組。PFNA是一種股骨髓內(nèi)釘系統(tǒng),具有抗螺旋和加壓兩種作用,是AO/ASIF在PFN基礎(chǔ)上改良設(shè)計(jì)的。在“打入”螺旋刀片的過程中,其寬大的末端刀面對周圍骨質(zhì)造成盡可能多的壓縮,緊密貼合于骨質(zhì),使得錨合力和穩(wěn)定性都得到了增強(qiáng),防止內(nèi)翻畸形和旋轉(zhuǎn),所以,對骨質(zhì)疏松患者特備適合?;颊咴缙诓糠重?fù)重和主動(dòng)負(fù)重的要求,其穩(wěn)定性能夠很好的滿足,特別是逆粗隆間骨折的固定,是一個(gè)比較好的選擇[6]。單一的螺旋刀片是PFNA所選擇使用的,這在股骨頸頸干角固定、股骨頸的空間有限的情況下,比PFN的雙螺釘更容易固定。此外,PFNA中凹槽設(shè)計(jì)和盡可能長的尖端設(shè)計(jì),對釘尾處應(yīng)力集中起到了有效避免的作用,從而避免造成股骨干骨折。

    3.3 注意事項(xiàng)

    (1)PFNA主釘插入之后,一定要透視側(cè)位。本組應(yīng)用中,術(shù)中插入PFNA主釘之后,1例患者主釘在正位透視顯示嚴(yán)密重合髓腔,故放棄透視側(cè)位,但是,螺旋刀片打入后,遠(yuǎn)端螺釘鎖定時(shí)發(fā)現(xiàn)主釘不在髓腔內(nèi)[7]。而后將螺旋刀片取出,這就影響了股骨頸骨質(zhì)的穩(wěn)定性,增加了手術(shù)時(shí)間。(2)有時(shí)擰入PFNA尾帽比較困難。此時(shí)可重新將導(dǎo)針插入主釘內(nèi),尾帽的擰入可通過導(dǎo)針完成[8]。(3)老年患者骨質(zhì)疏松,主釘在插入時(shí)不能用滑錘暴力擊入,應(yīng)用手“推入”髓腔,防止股骨干骨折。

    總之,PFNA治療老年股骨粗隆間骨折,具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、操作簡單、固定確實(shí)等優(yōu)點(diǎn),對各型粗隆間骨折均適應(yīng),特別是不穩(wěn)定型骨折也比較適應(yīng),同時(shí),PFNA還是當(dāng)前老年股骨粗隆間骨折的最佳治療方案[9]。但是,臨床醫(yī)師在實(shí)際應(yīng)用過程中,必須對患者的HCT、Hb變化進(jìn)行密切監(jiān)測,同時(shí)重視圍手術(shù)期隱性失血的存在,防止術(shù)后因貧血而造成并發(fā)癥的發(fā)生[10-11]。

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