小錯(cuò)誤，大問題

□文/英國(guó)《金融時(shí)報(bào)》專欄作家 邁克爾.斯卡平克

編譯/李靜

官方對(duì)災(zāi)難的調(diào)查報(bào)告很少被當(dāng)作重要文獻(xiàn)。而這些報(bào)告應(yīng)該受到重視。那些報(bào)告中記述的悲劇、愚蠢行為、戲劇性轉(zhuǎn)變、懸念、英雄行為，往往還有補(bǔ)救措施。

筆者閱讀過美國(guó)與英國(guó)的很多記錄詳實(shí)的災(zāi)難報(bào)告。澳洲交通安全局于近期發(fā)布了關(guān)于2010年一場(chǎng)飛機(jī)發(fā)動(dòng)機(jī)爆炸事故的報(bào)告，寫得非常好。

在報(bào)告中講述的這次事故最終沒有演變成一場(chǎng)災(zāi)難。但它原本是有可能釀成重大災(zāi)難的。

2010年11月4日，澳航一架空客A380型飛機(jī)從新加坡樟宜機(jī)場(chǎng)起飛4分鐘后，正在向7000英尺高空爬升時(shí)，機(jī)組人員聽到了兩聲巨響，緊接著駕駛艙里的電子監(jiān)視器上出現(xiàn)報(bào)警信息。

由羅爾斯·羅伊斯公司生產(chǎn)的四臺(tái)發(fā)動(dòng)機(jī)中有一臺(tái)著火了。爆裂的碎片刺入發(fā)動(dòng)機(jī)機(jī)罩，損毀了左翼，穿透油箱，切斷了配線系統(tǒng)。這破壞了飛機(jī)的數(shù)項(xiàng)備用安全機(jī)制，包括丟棄燃料的能力。

“發(fā)動(dòng)機(jī)非包容性失效”是航空制造商們時(shí)常擔(dān)心的一種故障。筆者曾坐在羅爾斯·羅伊公司位于英國(guó)德比的工廠里，觀看某些情況發(fā)生時(shí)的慢鏡頭，例如大型鳥類飛進(jìn)發(fā)動(dòng)機(jī)等。發(fā)動(dòng)機(jī)機(jī)罩膨脹扭曲，但沒有一個(gè)零部件飛出來。航空工程師們不計(jì)代價(jià)要避免的是爆裂的零部件沖出發(fā)動(dòng)機(jī)，在空中擊穿飛機(jī)機(jī)身。

在這次事故中，盡管飛機(jī)受損，但澳航的飛行員成功地返回新加坡著陸，機(jī)上440名乘客全部安全撤離。另外一臺(tái)發(fā)動(dòng)機(jī)由于飛機(jī)各個(gè)系統(tǒng)受損而無法關(guān)閉，以致延緩了人員疏散過程。

盡管發(fā)動(dòng)機(jī)碎片散落在了印尼巴淡島方圓1.5平方公里的土地上，其中一塊碎片還在一棟建筑上砸出一個(gè)洞，但似乎無人受傷。

造成事故的原因是什么？不到1毫米的制造誤差，導(dǎo)致伸入發(fā)動(dòng)機(jī)的一條油管管壁稍微薄了一點(diǎn)。這最終導(dǎo)致油管破裂，油料噴入炙熱的發(fā)動(dòng)機(jī)，造成起火。

報(bào)告稱，這個(gè)可能導(dǎo)致毀滅性后果的微小錯(cuò)誤已孕育了“許多年”，究其根源，不只要?dú)w咎于羅爾斯·羅伊斯公司當(dāng)時(shí)的文化，與各家組織在商業(yè)壓力下所盛行的文化也不無關(guān)系。

報(bào)告稱，羅爾斯·羅伊斯公司以前就發(fā)現(xiàn)了一個(gè)問題。2007年，對(duì)其蘇格蘭工廠的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，員工允許制造中出現(xiàn)“輕微不合格”，因?yàn)榻?jīng)驗(yàn)告訴他們，即便他們上報(bào)，主管也不會(huì)采取什么措施。

同年，羅爾斯·羅伊斯公司對(duì)旗下諾丁漢郡的工廠（油管就是在這里生產(chǎn)的）先后展開了兩次檢查，也發(fā)現(xiàn)了問題。最后得出結(jié)論：“公司里對(duì)質(zhì)量的關(guān)注不夠?！眴T工重新接受了培訓(xùn)。

2009年，一位工程師發(fā)現(xiàn)油管規(guī)格存在誤差，造成管壁變薄，并考慮過應(yīng)該如何處理已經(jīng)投入使用的油管。最后作出決定，回溯性地批準(zhǔn)了現(xiàn)有油管。這種情況應(yīng)該報(bào)告給首席工程師或者企業(yè)質(zhì)量總監(jiān)。但出于某些原因沒有上報(bào)。

報(bào)告稱：“工廠里很可能存在著一種文化，認(rèn)為不嚴(yán)格遵守有關(guān)不合格管理程序是行得通的?！?/p>

報(bào)告稱，綜合性組織能夠高度注意安全問題，但“倒退是它們的本性”。壓力迫使人們完成工作，把產(chǎn)品投放市場(chǎng)?！斑@種自然倒退因各種因素而出現(xiàn)，例如全球經(jīng)濟(jì)因素帶來的壓力，為利益相關(guān)方擴(kuò)大增長(zhǎng)、利潤(rùn)以及市場(chǎng)份額的要求，以及在競(jìng)爭(zhēng)極其激烈的市場(chǎng)上因商業(yè)必要而提高效率的努力等。”

從這起事件中我們能吸取什么教訓(xùn)？首先，為追求財(cái)務(wù)上的成功而引發(fā)的小錯(cuò)誤可能會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果。其次，不能指望工人比老板更關(guān)注產(chǎn)品質(zhì)量。最后，每天都要為維護(hù)質(zhì)量而戰(zhàn)。

羅爾斯·羅伊斯公司表示已經(jīng)吸取了教訓(xùn)。報(bào)告對(duì)此予以認(rèn)同。