手術(shù)切除淋巴結(jié)數(shù)和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)對食管鱗狀細(xì)胞癌患者生存期的影響*

伍 玥，董金成，戶彥龍，常扶保，原 超，李江曼，王 苒，馮笑山，張延瑞，王立東1，

1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院河南省食管癌重點(diǎn)開放實(shí)驗(yàn)室 鄭州450052 2)淇縣衛(wèi)生局 淇縣456750 3)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院癌癥研究中心 新鄉(xiāng)453003 4)林州市中心醫(yī)院胸外科 林州456592 5)河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科 洛陽471003 6)河南省人民醫(yī)院消化內(nèi)科 鄭州450003

#通訊作者，男，1958年8月生，博士，教授，研究方向:食管、賁門癌變機(jī)制和防治，E-mail:ldwang2007@126.com

食管癌是世界上最常見的六大惡性腫瘤之一［1］，5 a 生存率只有20%左右［2-3］。目前針對食管癌治療的首選方案仍然是手術(shù)治療，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響食管癌患者術(shù)后長期生存的重要因素之一［4］。有文獻(xiàn)［5-6］指出，術(shù)后無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者總體5 a 生存率為70%～92%，而轉(zhuǎn)移患者只有18%～47%。作者收集1976年至2002年單純行手術(shù)治療的食管鱗狀細(xì)胞癌(簡稱鱗癌)患者的資料，進(jìn)行回顧性分析，著重探討術(shù)中淋巴結(jié)切除數(shù)量與轉(zhuǎn)移數(shù)對術(shù)后生存狀況的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 病例均來自河南省食管癌重點(diǎn)開放實(shí)驗(yàn)室資料庫，患者主要分布于河南、河北、山西三省交界的太行山食管癌高發(fā)區(qū)，選取于1976 至2002年間單純行手術(shù)治療且有明確淋巴結(jié)取材記錄，病理診斷明確為食管鱗癌的患者，對其中有明確聯(lián)系方式者進(jìn)行隨訪，隨訪方式包括電話隨訪以及入戶問卷調(diào)查，末次隨訪時間為2012年3月1日。共隨訪1 573例，其中，男982例，女591例，年齡20～98(55.3±8.9)歲;癌組織分化程度:高分化368例，中及中-高分化988例，低、中-低及未分化217例;浸潤深度:Tis 及T1110例，T2901例，T3555例，T47例。

1.2 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0 處理數(shù)據(jù)。采用Kaplan-Meier(K-M)法分別對不同淋巴結(jié)切除數(shù)和轉(zhuǎn)移數(shù)患者繪制生存曲線并進(jìn)行l(wèi)og-rank 檢驗(yàn)，采用Cox 風(fēng)險比例回歸模型對生存時間影響因素進(jìn)行分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況 1 573例患者中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移688例，轉(zhuǎn)移率43.74%;共清掃淋巴結(jié)9 966 枚，平均6.34 枚/例;轉(zhuǎn) 移 淋 巴 結(jié)1 700 枚，轉(zhuǎn) 移 度17.06%。

2.2 淋巴結(jié)切除數(shù)量、轉(zhuǎn)移數(shù)量與生存期的關(guān)系將1 573例分別按淋巴結(jié)切除數(shù)量1～6、7～12 和≥13 枚和按淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量0、1～2、3～6 和≥7枚分組，采用K-M 法繪制生存曲線(圖1和圖2)，生存曲線均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2= 15.379、180.182，P 均＜0.001)，5 a、10 a 生存率及中位生存期見表1。

表1 不同淋巴結(jié)切除數(shù)、轉(zhuǎn)移數(shù)患者的5 a、10 a 生存率及中位生存期

2.3 患者生存期的影響因素分析 將性別(男=0，女=1)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量、淋巴結(jié)切除數(shù)量、浸潤深度(Tis 和T1=0，T2～T4=1)、分化程度等因素作為自變量納入Cox 風(fēng)險比例回歸模型進(jìn)行綜合分析，結(jié)果見表2。

表2 食管癌患者生存期影響因素的Cox 比例風(fēng)險回歸模型分析

3 討論

Twine 等［7］指出，食管腺癌和鱗狀細(xì)胞癌患者的存活率主要取決于手術(shù)切除的淋巴結(jié)數(shù)量。Groth 等［8］將淋巴結(jié)切除數(shù)目分組為0、1～11、12～29 和≥30 枚，認(rèn)為最少應(yīng)切除12 枚才能初窺成效，切除30 枚以上效果斐然。Yang 等［9］則以≤5、6～9、10～17 和≥18 枚分組，建議最少切除18 枚淋巴結(jié)。早在1980年，日本的一項(xiàng)國內(nèi)研究［10］報告指出全國35 個醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的三野淋巴腺瘤切除術(shù)取得了較好的食管癌治療效果，而在西方國家以及中國，淋巴結(jié)切除數(shù)量要低于日本，因?yàn)橄惹暗腢ICC/AJCC 第6 版建議在食管癌切除術(shù)中至少應(yīng)該有6 枚淋巴結(jié)被切除［11-13］。作者對隨訪期超過10 a、經(jīng)單純手術(shù)治療的食管鱗癌患者淋巴結(jié)切除數(shù)目與術(shù)后生存狀況的關(guān)系進(jìn)行了分析，根據(jù)2002年第6 版以及2009年第7 版TNM 分期所建議的切除數(shù)量6 枚、12 枚為界，將患者按切除數(shù)量1～6、7～12 和≥13 枚分組，患者的中位生存期分別為3.61、5.43 和7.89 a，5 a 生存率分別為40%、48%和56%，10 a 生存率分別為31%、39%和41%，說明一定范圍內(nèi)增加淋巴結(jié)切除數(shù)量對患者的預(yù)后更有利，提示新版TNM 分期對于增加切除淋巴結(jié)數(shù)量的建議確有其必要性。

轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的數(shù)目與外科手術(shù)結(jié)果有著緊密聯(lián)系，這一理論已被廣泛接納。Hu 等［14］的研究結(jié)果顯示，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和2 個甚至更多淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管癌患者5 a 生存率分別是57%、33%和10%。Zhang 等［15］指出有2 及2 個以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管癌患者5 a 生存率為9.35%，明顯低于1 個(33.38%)或無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(59.79%)者的5 a 生存率。Hsu 等［16］對食管腺癌及鱗癌、Liu 等［17］對食管鱗癌的分析也得出了相似結(jié)果。該研究中，作者依照2009年TNM 最新分期中N 分期的評定要求，以N0～N3分組，即以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目為0、1～2、3～6 和≥7 枚對1 573例食管鱗癌患者進(jìn)行分組，中位生存期分別為9.72、2.67、1.95 和1.92 a，5 a 生存率分別為57%、29%、22%和21%，10 a 生存率分別為47%、22%、12% 和10%，說明淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目越多，患者預(yù)后越差。

目前大量文獻(xiàn)［7-9，14-17］報道與食管癌患者預(yù)后相關(guān)的影響因素有性別、浸潤深度、分化程度、臨床分期等等。作者將性別、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量、淋巴結(jié)切除數(shù)量、浸潤深度、分化程度等因素作為自變量納入Cox 風(fēng)險比例回歸模型進(jìn)行綜合分析，結(jié)果顯示，在多因素校正后，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量仍為預(yù)后不良的危險因素，轉(zhuǎn)移數(shù)量越多，預(yù)后越差;而淋巴結(jié)切除數(shù)量仍為保護(hù)性因素，切除數(shù)量越多，預(yù)后越好。

綜上所述，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量和切除數(shù)量對食管鱗癌的預(yù)后有很大影響，第7 版TNM 分期中修改后的N 分期具有合理性。但是對于無轉(zhuǎn)移的患者，過多的無轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的切除可能會造成一定程度的免疫系統(tǒng)受損，因此切除數(shù)量并非越多越好。由于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組多為早期患者，而目前臨床上常見的食管癌仍然為中晚期患者，因此對于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者淋巴結(jié)的切除數(shù)量有待進(jìn)一步研究。

［1］Parkin DM，Bray F，F(xiàn)erlay J，et al.Global cancer statistics，2002［J］.CA Cancer J Clin，2005，55(2):74

［2］Gockel I，Sultanov FS，Domeyer M，et al.Surgical therapy for esophageal carcinoma:a prospective 20-year analysis［J］.Zentralbl Chir，2008，133(3):260

［3］Gastinger I.Esophageal carcinoma.Results after esophageal resection［J］.Chirurg，2008，79(1):61

［4］王永崗，汪良駿，張德超，等.胸段食管鱗癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)及臨床意義［J］.中華腫瘤雜志，2000，22(3):241

［5］Lerut TE，de Leyn P，Coosemans W，et al.Advanced esophageal carcinoma［J］.World J Surg，1994，18(3):379

［6］Waterman TA，Hagen JA，Peters JH，et al.The prognostic importance of immunohistochemically detected node metastases in resected esophageal adenocarcinoma［J］.Ann Thorac Surg，2004，78(4):1161

［7］Twine CP，Lewis WG，Morgan MA，et al.The assessment of prognosis of surgically resected oesophageal cancer is dependent on the number of lymph nodes examined pathologically［J］.Histopathology，2009，55(1):46

［8］Groth SS，Virnig BA，Whitson BA，et al.Determination of the minimum number of lymph nodes to examine to maximize survival in patients with esophageal carcinoma:data from the Surveillance Epidemiology and End Results Database［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2010，139(3):612

［9］Yang HX，Xu Y，F(xiàn)u JH，et al.An evaluation of the number of lymph nodes examined and survival for node-negative esophageal carcinoma:data from China［J］.Ann Surg Oncol，2010，17(7):1901

［10］Isono K，Sato H，Nakayama K.Results of a nationwide study on the three-field lymph node dissection of esophageal cancer［J］.Oncology，1991，48(5):411

［11］Greene FL，Page DL，F(xiàn)leming ID，et al.Colon and rectum［C］∥AJCC cancer staging manual.6th ed.New York:Springer，2002:113

［12］Sobin LH，Wittekind CH.UICC TNM classification of malignant tumor［M］.6th ed.New York:Wiley Liss，2002:52

［13］Akutsu Y，Matsubara H，Shuto K，et al.Clinical and pathologic evaluation of the effectiveness of neoadjuvant chemoradiation therapy in advanced esophageal cancer patients［J］.World J Surg，2009，33(5):1002

［14］Hu Y，Hu C，Zhang H，et al.How does the number of resected lymph nodes influence TNM staging and prognosis for esophageal carcinoma［J］.Ann Surg Oncol，2010，17(3):784

［15］Zhang HL，Chen LQ，Liu RL，et al.The number of lymph node metastases influences survival and International Union Against Cancer tumor-node-metastasis classification for esophageal squamous cell carcinoma［J］.Dis Esophagus，2010，23(1):53

［16］Hsu WH，Hsu P K，Hsieh CC，et al.The metastatic lymph node number and ratio are independent prognostic factors in esophageal cancer［J］.J Gastrointest Surg，2009，13(11):1913

［17］Liu YP，Ma L，Wang SJ，et al.Prognostic value of lymph node metastases and lymph node ratio in esophageal squamous cell carcinoma［J］.Eur J Surg Oncol，2009，36(2):155