比較分析ERCP和MRCP診斷膽道梗阻性疾病的價值

周毅 林濤 王蘇麗 郭學剛

【摘 要】目的：比較內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）和磁共振胰膽管成像（MRCP）在膽道梗阻性疾病中的診斷價值。方法：收集MRCP及ERCP資料完整經(jīng)臨床證實的膽道梗阻性疾病患者202例，結(jié)果進行對照分析。結(jié)果：膽道梗阻性疾病202例患者，ERCP總符合率98.0%，MRCP總符合率92.1%，兩者在統(tǒng)計學上無顯著差異（P>0.05）。結(jié)論：ERCP可同時進行經(jīng)內(nèi)鏡下治療，MRCP作為無創(chuàng)性檢查作為膽道梗阻性疾病診斷的首選方法，但MRCP不能完全取代ERCP，兩者結(jié)合互補，以進一步提高對膽道梗阻性疾病診斷的準確率。

【關(guān)鍵詞】膽道梗阻；磁共振胰膽管造影術(shù)；內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)

膽道梗阻性疾病是臨床較常見的疾病之一，常由腫瘤、結(jié)石、感染等引起，隨著影像診斷技術(shù)的不斷進步及診斷設(shè)備的改進，其影像診斷方法有多種[1-4]，包括PTC、超聲、CT、磁共振胰膽管成像（Magnetic Resonance Cholangiopancreatography， MRCP）、內(nèi)鏡下逆行胰膽造影術(shù)（Encoscopic Retrograde Cholangio- Pancreatography， ERCP）等。MRCP是近年來得到廣泛應用的、不需要對比劑即可顯示膽胰管系統(tǒng)的一種無創(chuàng)性影像學檢查技術(shù)。ERCP以往被認為是膽胰管系統(tǒng)疾病診斷的金標準， 但它屬于有創(chuàng)技術(shù)，可引起多種并發(fā)癥[5-7]。我們回顧性分析膽總管結(jié)石患者臨床征，以評價比較MRCP和ERCP在膽道梗阻性疾病中的診斷價值。

1.對象和方法

1.1對象

回顧性分析我院2008年1月～2012年12月診治的膽總管結(jié)石患者202例，男性80 例，女性122例，年齡16～83（54.6±32.3）歲。所有患者均由ERCP活檢或手術(shù)病理證實。

1.2方法

ERCP按常規(guī)方法進行，并在MRCP檢查結(jié)束次日之后進行。內(nèi)鏡用Olympus型，進行ERCP時應掌握膽總管結(jié)石部位、大小、數(shù)目，以及膽管的形態(tài)、狹窄及變異情況等。MRCP采用GE 1.5T Signa Twinspeed MR機，體部相控陣線圈，掃描前患者禁食4～6h。先行常規(guī)快速擾相梯度回波T1WI（FSPGR T1WI）、脂肪抑制T2WI橫軸位及冠狀面T2WI掃描。以橫軸位為定位像做冠狀位FSE序列的連續(xù)多層面重度T2WI掃描，采用不屏氣呼吸觸發(fā)技術(shù)和頻率敏感脂肪抑制技術(shù)，主要參數(shù)如下：TR 10000～13000ms，TE 250～500ms，層厚3mm，層間隔0mm，F(xiàn)OV 38×38cm，矩陣256×256，薄層掃描原始圖像以最大強度投影法（MIP）及多平面重建（MPR）進行三位重建，并對重建圖像做多角度觀察。每例患者均行多角度單次激發(fā)厚層投射磁共振膽胰管成像（SSFSE-MRCP），參數(shù)如下：TR 6000～10000ms，TE 500～900ms，層厚50mm。

1.3影像分析

以ERCP檢查治療及手術(shù)病理結(jié)果為金標準，分別計算MRCP、ERCP對膽道梗阻性疾病的診斷準確率，評價其對膽道梗阻性疾病的診斷價值。本組資料統(tǒng)計學方法采用χ2檢驗。

2.結(jié)果

ERCP（包括治療及送檢病理檢查）和MRCP對膽道梗阻性疾病總的診斷準確率分別為98.0%和92.1%，ERCP優(yōu)于MRCP，但合并檢查總的診斷準確率無顯著性差異（P>0.05，表1）。

表1 202例膽道梗阻性疾病患者

MRCP、ERCP不同病因診斷準確率的比較[n（%）]

3.討論

ERCP作為一種直接的膽管造影，以往一直被認為是膽胰管系統(tǒng)疾病診斷的金標準。它能提供直接清晰的胰膽管影像，是診斷膽、胰疾病的有效手段。MRCP是利用膽汁中含有大量水分具有較長T2馳豫時間，用重T2WI技術(shù)增強胰膽管系統(tǒng)內(nèi)含水的胰膽管并抑制胰膽管周圍短T2馳豫的組織信號，使靜止或流動緩慢的膽汁呈高信號，達到“水成像”的效果。結(jié)合脂肪抑制、呼吸門控、預飽和等技術(shù)進行原始圖像的采集，經(jīng)MIP和MPR三維重建得到類似ERCP造影的立體解剖圖像[2-5]。MRCP作為無創(chuàng)傷、無需對比劑、無放射線輻射的檢查，不依賴于操作者的技術(shù)水平，是否可取代ERCP有待進一步研究。MECP顯示的胰膽管形態(tài)和組織結(jié)構(gòu)為活體自然狀態(tài)的表現(xiàn)，無注射對比劑壓力的影[3-5]，近年來在臨床上已得到廣泛應用。

MRCP不僅能提供生理狀態(tài)下的膽管樹整體圖像，并同時顯示梗阻上端與下端的情況，結(jié)合梗阻端形態(tài)及源圖像對梗阻的性質(zhì)作出判斷。不僅能觀察膽胰管內(nèi)情況，同時可觀察管外組織結(jié)構(gòu)的變化。由于MRCP具有ERCP同樣優(yōu)點，在評價腫瘤范圍、阻塞部位和范圍、有無肝實質(zhì)侵犯和遠處轉(zhuǎn)移等方面可以互為補充，并為臨床提供合理的診治方案[6-9]。ERCP對腫瘤周圍情況、浸潤范圍常難以確定，對膽總管中段至肝門部病變診斷率相對較低。我人分析的2例膽總管中部狹窄患者，ERCP誤診為肝門部膽管癌，后經(jīng)病理證實為良性狹窄，回顧性分析ERCP影像，誤診原因在于造影時近端膽管顯影不夠充分所致[10-13]。MRCP最大缺點是不能在診斷同時進行介入治療，同時對于部分病例使用受到限制，如體內(nèi)有金屬置入物及大量腹水患者。由于內(nèi)鏡硬件設(shè)備的發(fā)展，在診斷基礎(chǔ)上衍生的一系列內(nèi)鏡治療技術(shù)，如乳頭病變內(nèi)鏡下活檢，經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)、內(nèi)鏡下膽管取石術(shù)、內(nèi)鏡下膽管引流術(shù)（包括內(nèi)、外引流）等，部分技術(shù)療效已達到了以前需要外科手術(shù)才能達到的治療目的，而且創(chuàng)傷相對小。對于失去外科手術(shù)機會腫瘤梗阻性病例可進行姑息性引流，達到延長生命，提高生活質(zhì)量的目的。在臨床上逐漸得到開展和應用。但ERCP作為有創(chuàng)性檢查，有一定的技術(shù)難度，具有一定的風險，其成功率與操作者水平呈正相關(guān)，可引起膽道感染、出血、穿孔及胰腺炎等并發(fā)癥。鑒于ERCP在介入治療方面的作用越來越突出，作為單純診斷性ERCP檢查，有時可用MRCP取代。但對于壺腹部腫瘤，尤以十二指腸乳頭狀腫瘤，ERCP可通過內(nèi)鏡對腫瘤組織的直視觀察及活檢，可獲取病理學診斷，此為MRCP所無法取代[6-9]。

ERCP不僅可以提供診斷方面的價值，而且可以進行內(nèi)鏡下相關(guān)介入治療。而MRCP具有顯示范圍廣、成功率高、無并發(fā)癥等優(yōu)點，適用于各種膽胰管疾病的診斷，可作為膽道梗阻性疾病的無創(chuàng)性首選方法[2-4]。MRCP、ERCP兩者的互補，對提高膽道梗阻性疾病診斷準確率具有顯著的臨床意義。

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作者簡介：

周毅（1961-12），男，漢族，陜西西安人，大學本科，主任醫(yī)師，消化內(nèi)科主任，主要從事消化疾病的診斷和治療。

通訊作者：

郭學剛（1962-04），男，漢族，黑龍江雙城人，博士，主任醫(yī)師，教授，消化內(nèi)科主任，主要從事消化疾病的診斷和治療。