微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓腦出血的臨床療效及護(hù)理措施

周 璐 呂素景 孫 倩 陳賢霞 韓玲燕 王 珂

鄭州市第二人民醫(yī)院骨科 鄭州 450015

高血壓腦出血（hypertensive cerebral hemorrhage，HCH）是指非外傷性的腦實(shí)質(zhì)出血，是臨床常見疾病，具有發(fā)病急、病情危重、病死率及致殘率高等特點(diǎn)［1］。臨床如何盡快消除血腫、減少并發(fā)癥及減輕繼發(fā)性腦損傷、降低傷殘率及病死率是一個(gè)熱點(diǎn)問題。目前顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清創(chuàng)術(shù)是一種治療HCH的有效方法。我院自2006年以來臨床開展應(yīng)用此種手術(shù)技術(shù)，并取得良好臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006-12-2012-01在我院治療的HCH患者150例，男84例，女66例；年齡30～77歲，平均58.6歲。所有患者均有高血壓史。按治療方法不同將患者分為微創(chuàng)清創(chuàng)術(shù)組80例和內(nèi)科保守治療組70例。所有患者均符合第4屆全國腦血管疾病學(xué)術(shù)會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，且經(jīng)頭顱CT證實(shí)，所有患者均首次發(fā)病，均于發(fā)病24 h內(nèi)開始治療。2組性別、年齡、出血量、出血部位及GCS評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 保守組以脫水、穩(wěn)定血壓、預(yù)防并發(fā)癥等治療為主；微創(chuàng)組在保守治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行微創(chuàng)血腫清除術(shù)。手術(shù)方式根據(jù)病人的實(shí)際情況實(shí)施個(gè)性化選擇，其中微創(chuàng)小骨窗血腫清除術(shù)55例；CT結(jié)合腦立體定向單靶點(diǎn)或多靶點(diǎn)血腫抽吸＋置管尿激酶溶解術(shù)25例。術(shù)后處理立體定向置管尿激酶溶解術(shù)患者，每日向引流管內(nèi)注入2萬U尿激酶，閉管2～4h后開放引流，1～3次／d，血腫清除率約95%拔管。

1.3 護(hù)理

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備及護(hù)理：①心理護(hù)理：患者入院后，根據(jù)情況及時(shí)與患者及家屬溝通，了解病情，測量并記錄生命體征，介紹微創(chuàng)手術(shù)的方法、意義及必要性。②術(shù)前準(zhǔn)備：配合醫(yī)生及時(shí)完成患者入院檢查及各種術(shù)前準(zhǔn)備，備好急救物品、藥品。密切觀察患者生命體征變化，保持呼吸道通暢。

1.3.2 術(shù)后護(hù)理：監(jiān)測生命體征：術(shù)后進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)；密切觀察瞳孔、體溫、血壓、呼吸、心率及意識狀態(tài)的變化；妥善固定引流管并保持通暢；保護(hù)胃腸黏膜及功能，防止消化道出血；保持呼吸道通暢及潔凈，防止肺部感染；腎功能監(jiān)測及防止尿路感染；防止壓瘡的發(fā)生；積極進(jìn)行術(shù)后康復(fù)護(hù)理，客觀的向家屬說明術(shù)后恢復(fù)期可能出現(xiàn)的問題和患者預(yù)后的情況，并請家屬配合。

1.4 治療評定標(biāo)準(zhǔn) 2組均治療1個(gè)月后再次進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度評定作為近期療效評定標(biāo)準(zhǔn)［3］：治愈：功能缺損評分減少91%～100%，病殘程度0級；顯效：功能缺損評分減少46%～90%，病殘程度1～3級；進(jìn)步：功能缺損評分減少18%～45%；無效：功能缺損評分減少1%～17%；死亡。有效為治愈、顯效和進(jìn)步合計(jì)。

于發(fā)病治療6個(gè)月后隨訪，用Barthel指數(shù)進(jìn)行日常生活能力（ADL：Activities of Dairly Living）評定作為遠(yuǎn)期療效評定標(biāo)準(zhǔn)［4］：I級：患者完全恢復(fù)日常生活能力；Ⅱ級：患者日常生活能力部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活；Ⅲ級：患者需要幫助方能完成活動(dòng)；Ⅳ級：無活動(dòng)能力，但保持意識；Ⅴ級：植物生存狀態(tài)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 11.0軟件對數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效 微創(chuàng)治療組治愈率、總有效率高于保守治療組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，病死率明顯低于保守治療組。見表1。

表1 2組治療1個(gè)月后神經(jīng)功能缺損程度評定比較 ［n（%）］

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 微創(chuàng)治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（22.50%）低于保守治療組（55.71%），P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 （n）

3 護(hù)理體會

3.1 術(shù)前指導(dǎo) 術(shù)前積極的心理指導(dǎo)能消除患者緊張、焦慮及恐懼的心理，取得患者或家屬的信任和理解，使病人和家屬積極配合手術(shù)及護(hù)理，從而提高手術(shù)的臨床療效。積極的術(shù)前準(zhǔn)備能使手術(shù)順利進(jìn)行，減少不必要的失誤或意外。能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者異常情況，做到早期處理。術(shù)后患者應(yīng)絕對臥床休息，血壓控制在9.5～12kPa［5］。血壓穩(wěn)定后可抬高床頭15°～30°，以利于靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫。通過瞳孔的大小、對光反射靈敏度的改變判斷是否有腦危象出現(xiàn)，通過意識狀態(tài)能夠判斷病情及預(yù)后。

3.2 引流管護(hù)理 保持各種引流管通暢，防止引流管受壓、折疊或脫落。若引流管引流不暢時(shí)，用尿激酶25IU加生理鹽水5～15mL沖洗。嚴(yán)密觀察并記錄引流液的量、性質(zhì)和顏色，術(shù)后正常引流液一般呈暗紅色，如引流液呈現(xiàn)鮮紅色，患者出現(xiàn)煩躁不安等表現(xiàn)，應(yīng)考慮再出血的可能，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。對躁動(dòng)患者加以制動(dòng)，適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥物，防止患者躁動(dòng)時(shí)牽拉及誤拔引流管。搬動(dòng)病人時(shí)，應(yīng)先夾閉引流管再搬動(dòng)，防止引流液倒流，搬動(dòng)或變換體位后，確認(rèn)引流管引流狀態(tài)良好，方可離去。每日更換引流袋，嚴(yán)格無菌操作，同時(shí)保持頭部敷料干燥整潔，更換無菌敷料。

3.3 并發(fā)癥的防治 （1）腎功能衰竭：根據(jù)腦水腫程度酌情使用甘露醇，并定期檢測患者的尿素氮、血肌酐和尿常規(guī)等。（2）消化道出血：消化道出血是腦出血較常見的并發(fā)癥。護(hù)理時(shí)應(yīng)注意觀察患者的嘔吐物、胃液和大便，監(jiān)測胃液pH值，注意觀察患者病情，可使用質(zhì)子抑制劑或H2受體拮抗劑進(jìn)行該病的預(yù)防和控制。（3）肺部感染：隨時(shí)保持呼吸道通暢，如肺部聽診有痰鳴音，可遵醫(yī)囑用糜蛋白酶霧化吸入，稀釋痰液，利于痰的排除，必要時(shí)給予吸痰，嚴(yán)防墜積性肺炎的發(fā)生。

4 討論

高血壓腦出血是在短時(shí)間內(nèi)形成具有占位效應(yīng)的血腫，從而引發(fā)腦水腫、顱內(nèi)壓增高及繼發(fā)性腦組織損傷，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因，其病死率、致殘率極高。因此，清除血腫是治療高血壓腦出血最根本的方法。手術(shù)的目的是迅速降低顱內(nèi)壓、清除血腫、及時(shí)解除血腫對腦組織的壓迫，從而減輕繼發(fā)性腦損傷，搶救病人生命，最大程度的搶救處在可逆及未損傷的腦組織。

在2000年前，國內(nèi)醫(yī)院多對高血壓腦出血患者采用內(nèi)科保守治療，療效極差，經(jīng)過近幾年的研究探索，逐步形成和完善了治療高血壓腦出血的微創(chuàng)治療常規(guī)。微創(chuàng)治療時(shí)血腫清除及止血徹底，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后無需顱骨修補(bǔ)，最大限度的減少了并發(fā)癥，從而提高了治療效果，降低了患者醫(yī)療費(fèi)用。但是對于微創(chuàng)治療的近期和遠(yuǎn)期療效、手術(shù)時(shí)機(jī)等仍存在一定的爭議［6-7］。

本研究結(jié)果顯示，無論是近期還是遠(yuǎn)期療效，微創(chuàng)組均優(yōu)于保守組，這說明對高血壓腦出血患者早期進(jìn)行微創(chuàng)治療既能提高患者急性期的搶救效果，也能提高患者遠(yuǎn)期康復(fù)效果。其原因可能為微創(chuàng)方法能有效清除血腫及血腫液化釋放的各種毒性物質(zhì)；快速解除局部壓迫，減輕腦出血后所致的神經(jīng)損傷和遲發(fā)性神經(jīng)損傷。

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［3］中華神經(jīng)學(xué)會，中華神經(jīng)外科學(xué)會.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)（1995）［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：381-382.

［4］王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998：686-690.

［5］李軍清，李祥雙.高血壓腦出血CT定位微創(chuàng)穿刺清除術(shù)的護(hù)理［J］.當(dāng)代護(hù)士（綜合版），2001，11（21）：27.

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