標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱內(nèi)外減壓治療對(duì)嚴(yán)重對(duì)沖性顱腦損傷患者預(yù)后的改善作用

郭耀東 曹 亮

陜西銅川市新區(qū)醫(yī)院神經(jīng)外科 銅川 727001

對(duì)沖性顱腦損傷是腦外科較常見(jiàn)的損傷類型，多由外力撞擊或墜落等，頭部著力點(diǎn)突然停止，對(duì)沖部位腦組織在顱內(nèi)因慣性相對(duì)運(yùn)動(dòng)，與凹凸不平的顱底骨嵴磨擦沖撞而造成損傷［1］。并發(fā)腦疝的對(duì)沖性顱腦損傷臨床治療難度大，患者病情重，病死率高。筆者對(duì)本院收治的并發(fā)腦疝的對(duì)沖性顱腦損傷患者行大骨瓣開顱內(nèi)外減壓治療，效果較好，與傳統(tǒng)治療相比，預(yù)后有明顯改善，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2009-01—2012-10收治的并發(fā)腦疝的對(duì)沖性顱腦損傷患者80例，男52例，女28例，年齡19～57歲，平均（32.5±3.0）歲。致傷原因：車禍傷48例，墜落傷22例，跌傷10例。GCS評(píng)分3～5分24例，6～8分56例。按治療方法不同分為研究組和常規(guī)組，研究組45例，常規(guī)組35例，2組性別、年齡、致傷原因、GCS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 研究組行大骨瓣開顱減壓：（1）單側(cè)額顳頂開顱，以患側(cè)耳屏前1cm顴弓上緣為起點(diǎn)，向耳后延伸至頂結(jié)節(jié)前1cm，切口至頂中線后，轉(zhuǎn)至額頂發(fā)際處，在額骨顴突后和顳骨磷部分別鉆孔，然后行骨瓣鋸除，骨瓣大小12cm×15 cm，清除骨瓣后切除蝶骨脊、顳骨磷部等，然后徹底清除血腫及壞死腦組織。（2）對(duì)于腦對(duì)沖傷嚴(yán)重的患者，在上述患側(cè)大骨瓣切除減壓基礎(chǔ)上行對(duì)側(cè)局部骨瓣切除減壓，清除血腫及壞死腦組織后放回骨瓣。常規(guī)組患者根據(jù)血腫大小行常規(guī)骨瓣開顱，清除血腫，骨瓣切除大小10cm×10cm。2組患者術(shù)后均注意保持呼吸道通暢，行利尿、抗感染、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療等。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后行CT檢查，觀察患者中線移位恢復(fù)情況，并隨訪半年，評(píng)價(jià)患者預(yù)后情況，分為預(yù)后良好、輕度殘疾、中度殘疾、植物生存和死亡［2］。預(yù)后良好率＝良好＋輕度殘疾。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療效果及GCS評(píng)分改變 研究組患者術(shù)后CT

檢查顯示中線移位恢復(fù)正常的比例明顯高于常規(guī)組，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組治療后GCS評(píng)分均有增高，但研究組評(píng)分明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 2組減壓效果及GCS評(píng)分改變 （±s）

表1 2組減壓效果及GCS評(píng)分改變 （±s）

組別n 中線移位恢復(fù)情況 GCS評(píng)分（分）恢復(fù)正常 改善＞1cm 無(wú)明顯恢復(fù) 治療前 治療后研究組45 36（80.0）9（20.0） 0（0.0）6.2±2.3 11.4±3.3常規(guī)組35 18（51.4）11（31.4）6（17.1）6.5±3.0 8.1±2.9 P 值 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 2組預(yù)后情況比較 術(shù)后隨訪顯示研究組預(yù)后良好率明顯高于常規(guī)組，患者病死率明顯低于常規(guī)組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 2組預(yù)后情況比較 ［n（%）］

3 討論

外傷或車禍、跌傷導(dǎo)致顱腦對(duì)沖性損傷臨床較常見(jiàn)，一般發(fā)生于枕部。枕部著力時(shí)，頭顱突然停止，對(duì)沖部位腦組織在顱內(nèi)因慣性相對(duì)運(yùn)動(dòng)，與凹凸不平的顱底骨嵴磨擦沖撞而造成損傷，枕部著力傷83%的腦損傷位于額部［3］，常發(fā)生于額顳底部，伴廣泛腦出血、腦水腫等導(dǎo)致中線移位，極易發(fā)生腦疝，預(yù)后較差［4］。目前臨床區(qū)域性去骨瓣減壓因開顱范圍有限，顱底止血、血腫及壞死腦組織切除不徹底，減壓效果不足，腦組織較易由骨窗向外膨出，導(dǎo)致靜脈回流受限，發(fā)生嵌頓性壞死，并進(jìn)一步加重腦水腫，危及患者生命［5］。文獻(xiàn)報(bào)道顯示，GCS評(píng)分3～5分的嚴(yán)重對(duì)沖性腦損傷患者局部去骨瓣減壓治療后，病死率較高，可達(dá)25%以上［6］，本文常規(guī)組治療后患者病死率達(dá)31.4%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

筆者根據(jù)治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)其優(yōu)勢(shì)在于：（1）骨瓣去除范圍大，跨越兩個(gè)腦葉、三片顱骨，減壓效果充分，減輕腫脹腦組織對(duì)側(cè)裂血管及腦外靜脈的壓迫，促進(jìn)血液回流，減輕腦水腫。（2）骨窗較大，視野開闊，容易血腫徹底清除，以及對(duì)腦組織出血部位進(jìn)行辨認(rèn)和止血。（3）減壓充分，避免了常規(guī)骨瓣開顱后腦組織膨出，發(fā)生嵌頓性壞死，徹底清除壞死腦組織及出血后利于中線移位恢復(fù)，大腦半球功能恢復(fù)，有改善預(yù)后的作用［7］。

［1］胡發(fā)銀，李舉軍，劉華明，等.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱治療重型額顳對(duì)沖傷療效分析［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2006，5（4）：368-369.

［2］溫貴偉，魏毅，蔣樹崗，等.大骨瓣開顱治療對(duì)沖性腦挫裂傷25例體會(huì)［J］.中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志，2006，3（8）：716-717.

［3］沈良軍，江基堯.外傷標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)治療額顳頂對(duì)沖傷76例療效分析［J］.中國(guó)綜合臨床，2003，19（5）：457-458.

［4］Zeng JQ，He J，Zhang J，et al.Observation on curative effect of standard large trauma craniontomy for 60severe traumatic brain injured patients［J］.China Medical Engineering，2005，13（2）：196-198.

［5］沈良軍，江基堯.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)治療額顳頂廣泛對(duì)沖傷療效分析［J］.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2003，8（5）：384-385.

［6］李宋浩，蔡小康.大骨瓣開顱減壓治療重型顱腦損傷的臨床療效探討［J］.現(xiàn)代診斷與治療，2012，23（1）：54-55.

［7］Su FW.Clinical analysis of 96cases of acute encephalocele in standard large trauma craniotomy［J］.China Medical Herald，2012，9（1）：152-154.