食管賁門癌切除胃底重建術中保留迷走神經(jīng)對胃功能的影響

程林江

河南安陽市中醫(yī)院外二科 安陽 455000

胃底重建術是食管癌切除術、賁門癌切除術后常見的手術術式，但術后對消化道和胃功能的影響較大，極易出現(xiàn)功能紊亂癥候群、反流性食管炎或胸腔胃排空障礙性疾病，影響患者的生存質(zhì)量［1］。筆者分析保留迷走神經(jīng)的食管賁門癌切除胃底重建術對胃功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為安陽市中醫(yī)院外二科2009-01—2011-01收治的85例早、中期下段食管賁門癌患者，采用隨機數(shù)字表法分為切除組和保留組，經(jīng)胃鏡和病理組織學檢查確診，符合1997年國際抗癌聯(lián)盟關于食管賁門癌的診斷和分期標準［2］，食管癌患者均為鱗狀上皮癌，賁門癌均為腺癌，排除腫瘤分期不符合Tis-3，N0-1和N3M0的患者，食管性疾病和胃食管反流疾病、胃腸手術病史、食管形態(tài)學異常和嚴重心肝腎等疾病患者。切除組42例，男25例，女17例；年齡23～59歲，平均（40.3±5.4）歲；食管下段癌27例，賁門 癌15例；病 變 長2～7cm，平 均（4.2±1.2）cm；T1N0M0、T1N1M0、T2N0M0、T2N1M0、T3N0M0分 別 為2例、3例、18例、16例、3例；I期、Ⅱa期、Ⅱb期分別為2例、22例、18例；19例淋巴結轉移癌（35枚轉移）。切除組43例，男25例，女18例；年齡23～62歲，平均（40.5±5.4）歲；食管下段癌28例，賁門癌15例；病變長2～7cm，平均（4.3±1.2）cm；T1N0M0、T1N1M0、T2N0M0、T2N1M0、T3N0M0分別為2例、3例、19例、16例、3例；I期、Ⅱa期、Ⅱb期分別為2例、23例、18例；20例淋巴結轉移癌（36枚轉移）。選取40例健康人作為正常組進行對照，男24例，女16例，年齡23～59歲，平均（40.4±5.4）歲。3組患者性別和年齡比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；切除組與保留組在病變部位、病變長度、病理組織學分型和分期差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法 所有患者均經(jīng)左胸后外側切口開胸探查，行食管、賁門癌切除主動脈弓下食管胃吻合術，未加幽門成形術。切除組在術中切斷迷走神經(jīng)干及其食管段神經(jīng)叢，切除肝支、胃前后支和腹腔支，不行胃底重建術。保留組探查癌腫外侵和區(qū)域淋巴結轉移情況，確認無明顯粘連、外侵、淋巴結腫大的食管癌、賁門癌患者，腫瘤沒有侵犯迷走神經(jīng)干及其胸段食管神經(jīng)叢、腹段肝支、腹腔支和胃壁分支后，參考王國范等［3］研究采取保留迷走神經(jīng)加胃底重建術。術后比較2組患者手術療效和遠期療效。

1.3 觀察指標和方法 （1）手術療效：術后密切觀察患者的自覺癥狀，包括噯氣、惡心、反流、燒心、腹瀉和吞咽疼痛情況。（2）上消化道壓力變化：選取40例正常人作為對照，觀察術后1個月和1a的胸腔胃及食管腔內(nèi)壓力情況。（3）纖維胃鏡檢查情況：術后1a復查纖維胃鏡，檢查前禁食12h，在吻合口上方食管處取活檢送病理檢查以了解反流性食管炎發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.0軟件分析，計量數(shù)據(jù)均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料用%表示，組間比較采用t檢驗和χ2校驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術療效 保留組噯氣、惡心、反流、燒心、腹瀉和吞咽疼痛發(fā)生率明顯低于切除組（P＜0.01），差異具有統(tǒng)計學意義。2組術后主要臨床癥狀比較。見表1。

2.2 上消化道壓力變化 保留組術后食管體部靜息壓高于正常組和切除組，P＜0.05；切除組、保留組、正常組組間胃靜息壓比較（P＞0.05）。2組患者術后1個月、1a與正常組上消化道壓力變化比較。見表2。

表1 2組術后主要臨床癥狀比較 ［n（%）］

表2 各組術后1月、術后1年與正常組上消化道壓力變化 ［kPa，±s］

表2 各組術后1月、術后1年與正常組上消化道壓力變化 ［kPa，±s］

注：與正常組比較，aP＞0.05，bP＜0.05，cP＜0.01；術后1個月末，切除組與保留組比較，eP＞0.05，fP＜0.01

檢測部位 檢測指標 正常組（40例）切除組（42例）術后1月末 術后1a末保留組（43例）術后1月末 術后1a末食管體部 靜息壓 0.25±0.56 0.35±0.55a 0.42±0.51a 1.58±1.22cf1.38 ±1.15 cf收縮壓 6.32±3.68 3.53±2.54b3.22 ±2.51b5.75 ±3.26af5.20 ±2.13af食管下括約肌 靜息壓 2.35±1.18 — — — —關閉壓 7.89±5.42 — — — —胃靜息壓 0.55±0.45 0.74±0.48b0.57 ±0.42a 0.75±0.57be0.56 ±0.46 ae

2.3 纖維胃鏡檢查情況 術后1a末經(jīng)纖維胃鏡檢查，切除組鏡下顯示反流性食管炎25例（59.52%）；保留組鏡下顯示反流性食管炎8例（18.60%），組間反流性食管炎發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計學意義（χ2＝13.3053，P＜0.01）。

3 討論

迷走神經(jīng)是第10對腦神經(jīng)中分布最廣和最長的混合神經(jīng)，其主干下行經(jīng)胸廓上口進入胸腔，左迷走神經(jīng)在左頸總動脈和左鎖骨下動脈下降，經(jīng)左肺根分出數(shù)小支進入左肺叢，然后在食管前分散若干參與構成食管前叢，向下延伸成迷走神經(jīng)前干；右迷走神經(jīng)右鎖骨下動脈沿氣管右側下降，參加右肺叢分出分支在食管后面構成食管后叢，與食管下端合成迷走神經(jīng)后干［4］。

食管癌、賁門癌切除胃食管吻合后使絕大部分胃在負壓的胸腔內(nèi)，從而減少了胃與十二指腸間的壓力梯度，切斷的迷走神經(jīng)降低了胃泌酸功能和升高了空腹血清胃泌素，從而影響了胃的排空功能和抗反流機制，最終導致胃排空障礙［5］。食管抗反流機制與食管下括約肌功能、膈食管韌帶、膈肌和His角的調(diào)節(jié)關系密切，手術創(chuàng)傷和胃位置的改變降低了胃的生理活動，減緩了胃的蠕動頻率，賁門切除后失去了賁門的括約作用，解剖位置的改變影響了胃的生理功能，幽門痙攣狀態(tài)加重，胃酸從胸腔胃或殘胃內(nèi)向食管腔反流，從而引起反流性食管炎等癥狀，與本研究保留組噯氣、惡心、反流、燒心、腹瀉和吞咽疼痛發(fā)生率明顯低于切除組（P＜0.01）；保留組鏡下顯示反流性食管炎發(fā)生率18.60%明顯低于切除組59.52%（P＜0.01），基本一致。本研究切斷組、保留組、正常組組間胃靜息壓比較，P＞0.05，表明胸腔胃在負壓的胸腔內(nèi)仍然維持一定的正壓。食管動力學在食管和胃胸內(nèi)吻合術后1個月末、1a末保留組食管體部靜息壓明顯高于正常組食管體部靜息壓、胃靜息壓（P＜0.01）；而切除組與正常組靜息壓比較（P＞0.05），表明食管胃吻合口上部能夠產(chǎn)生新高壓區(qū)，表現(xiàn)為靜息壓低于正常組食管下括約肌靜息壓，但高于胃部靜息壓，高壓狀態(tài)能夠有效預防和降低術后食管反流的發(fā)生［6］。

綜上所述，在早期無周圍外侵的食管、賁門癌切除胃底重建術中，保留迷走神經(jīng)能夠保持胃正常泌酸、運動和排空功能，有效預防和降低術后消化道紊亂、胸腔胃排空障礙和反流性食管炎等疾病的發(fā)生，在保證手術療效和提高生存質(zhì)量方面具有非常重要的作用。

［1］吳洪財.食管癌術后并發(fā)癥解析及處理［J］.黑龍江醫(yī)藥，2011，24（4）：655-655.

［2］周濟昌.實用腫瘤內(nèi)科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：572-574.

［3］王國范，張百江，楊文鋒，等.保留迷走神經(jīng)加胃底重建預防食管賁門癌術后胃食管返流的研究［J］.腫瘤防治雜志，2005，12（3）：218-221.

［4］趙一奇，焦峰，王發(fā)恒，等.魚嘴狀套疊縫合和保留迷走神經(jīng)干在食管賁門癌手術中的應用［J］.局解手術學雜志，2011，20（05）：520-521.

［5］王國范，張百江，楊文鋒，等.保留迷走神經(jīng)的食管賁門癌切除胃底重建術后胃功能研究［J］.中華胃腸外科雜志，2006，9（1）：41-45.

［6］李波，田永京，胡云輝，等.食管癌、賁門癌術后胃腸功能障礙的臨床探討［J］.中國實用醫(yī)藥，2011，06（11）：136-137.