癥狀性頸內(nèi)動脈閉塞患者介入開通治療的療效分析

朱曄寧 劉 武 鄧宇平 何 艷

廣東惠州市中心人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 惠州 516001

頸內(nèi)動脈（ICA）是大腦半球血液供應(yīng)的主要動脈，頸內(nèi)動脈閉塞臨床并不少見，發(fā)病形式多樣、臨床癥狀輕重不一，但對缺乏代償?shù)念i內(nèi)動脈閉塞長期預(yù)后不佳，且目前對頸內(nèi)動脈閉塞的治療尚無明確的標準。國內(nèi)外對癥狀性頸內(nèi)動脈患者行介入開通治療已有報道［1，5］。本研究對我院收治的8例癥狀性頸內(nèi)動脈閉塞患者實施介入開通＋支架成形術(shù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇我院2010-04—2013-01住院的癥狀性頸內(nèi)動脈閉塞患者8例，男6例，女2例，平均年齡62歲。入選標準：發(fā)病14d內(nèi)，無意識障礙，頭顱CT無顱內(nèi)出血，3個月內(nèi)無心肌梗死，無全身活動性出血疾病，凝血功能和腎功能正常，血小板正常，排除顱內(nèi)動脈瘤和血管畸形，DSA證明病變遠端血管可顯影，患者及家屬簽署知情同意書。8例患者均有高血壓史，其中3例有糖尿病史，7例有血脂異常史。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：術(shù)前將患者血壓控制在180／100mmHg（1mmHg＝0.133kPa）以下，并予阿司匹林100mg＋氯吡咯雷75mg／d抗血小板治療至少3d以上。采用改良Seldinger技術(shù)穿刺右股動脈或雙側(cè)穿刺（利用代償血管顯示遠端路徑），置入動脈鞘，行主動脈弓及全腦血管數(shù)字減影血管造影（DSA）。將6F導(dǎo)引導(dǎo)管置于病變側(cè)頸總動脈近分叉處，用微導(dǎo)絲攜帶微導(dǎo)管小心通過整體病變，造影確認到達大腦中動脈（MCA）M1段或頸內(nèi)動脈末端，予2.0mm球囊行全段病變擴張建立前向血流后返病房觀察1周，同時予肝素500U／h持續(xù)泵入，并監(jiān)測凝血功能，APTT控制在正常值的1.5～2倍。1周后行CT檢查排除顱內(nèi)出血，據(jù)DSA結(jié)果行病變部位支架成形術(shù)。

1.2.2 治療后處理：支架術(shù)后予低分子肝素4 100U／12h皮下注射抗凝，連續(xù)3d；術(shù)后3個月予阿司匹林100mg＋氯吡咯雷75mg／d抗血小板治療，后改為阿司匹林100mg／d或氯吡咯雷75mg／d長期服用。

1.2.3 療效評價：治療前、開通治療后即刻、支架治療前、支架治療后即刻、1、3和6個月時采用美國國立衛(wèi)生研究所腦卒中量表（NIHSS）行神經(jīng)功能缺損評分。

2 結(jié)果

2.1 治療前造影 DSA可見所有患者閉塞部位均位于ICA起始部，5例位于左側(cè)，3例位于右側(cè)。3例可見前交通動脈不同程度代償，2例可見后交通動脈代償，5例可見閉塞側(cè)眼動脈不同程度代償。

2.2 閉塞開通后情況 所有患者經(jīng)閉塞開通均建立前向血流，病灶側(cè)供血明顯增加，但2例出現(xiàn)同側(cè)大腦中動脈（MCA）M3段分支減少，術(shù)后出現(xiàn)肢體肌力下降，24h后復(fù)查MRI提示病灶較前增大，其中1例支架術(shù)前經(jīng)治療后癥狀緩解，肌力恢復(fù)；另1例支架術(shù)后1個月癥狀緩解，肌力較前恢復(fù)。

2.3 支架術(shù)后情況 全部患者均在使用保護傘前提下成功處理頸內(nèi)動脈血管病變并置入自膨式支架，但1例術(shù)后出現(xiàn)病灶側(cè)遠端血管出血，經(jīng)搶救無效死亡；1例術(shù)后5h出現(xiàn)頭痛、煩躁，但肢體肌力無明顯變化，復(fù)查CT無顱內(nèi)出血，但出現(xiàn)患側(cè)腦組織水腫，考慮高灌注損傷，經(jīng)予脫水、清除自由基、抗血小板聚集、改善循環(huán)及營養(yǎng)神經(jīng)等治療后癥狀緩解。

表1 不同時期NIHSS評分對比

2.4 治療前后不同時期NIHSS評分結(jié)果 由表1可見，開通術(shù)后6例患者NIHSS評分無明顯變化，2例出現(xiàn)臨床癥狀加重，經(jīng)治療后均好轉(zhuǎn)。隨訪6個月，除1例死亡，其余患者NIHSS評分均明顯減少。分析NIHSS量表分數(shù)構(gòu)成，主要是肢體肌力恢復(fù)及語言理解力恢復(fù)。

圖1 A：DSA證實頸內(nèi)動脈閉塞，近心端標志提示閉塞動脈殘端，遠心端標志提示眼動脈逆向代償，大腦中動脈顯影；B：介入開通后提示正向血流建立，眼動脈代償消失，但頸動脈竇以上充盈欠佳；C：肝素化治療后頸動脈竇病變遠端充盈良好；D：保護傘保護下置入自膨式支架后頸內(nèi)動脈病變部位明顯擴張，前端狹窄為動脈痙攣

3 討論

頸內(nèi)動脈閉塞同側(cè)腦卒中發(fā)病率6%～20%［2-3］，年卒中發(fā)生率至少7%［4］。目前傳統(tǒng)的藥物治療效果并不肯定。國際上對于頸內(nèi)動脈閉塞患者治療尚無明確方案。對其血流動力學(xué)改變導(dǎo)致的低灌注引起的發(fā)病，藥物療效差，而頸內(nèi)動脈閉塞長度往往較長，頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)對完全閉塞病例的再通率只有34%，而顱內(nèi)外搭橋術(shù)的效果也不是非常滿意［5］。隨著神經(jīng)介入的發(fā)展，技術(shù)和材料的進步，閉塞頸內(nèi)動脈介入開通已成為一種可行的治療。Kao等［1］報道一組30例頸內(nèi)動脈完全閉塞患者經(jīng)血管內(nèi)再通的結(jié)果，術(shù)前對患者行神經(jīng)功能及灌注評估，總技術(shù)成功率高達73%，無頸部血腫、顱內(nèi)出血或高灌注發(fā)生。

目前國內(nèi)外對于頸內(nèi)動脈閉塞患者的治療尚無統(tǒng)一的標準，考慮到頸內(nèi)動脈的生理及病理特點，對于癥狀性頸內(nèi)動脈閉塞患者，尤其是梗死病灶集中在大腦皮質(zhì)、短暫性腦缺血發(fā)作或梗死后體征恢復(fù)快，無明顯意識障礙，經(jīng)規(guī)范藥物治療仍反復(fù)出現(xiàn)閉塞側(cè)頸動脈的臨床癥狀，且閉塞近端有殘端、代償供血能夠使遠端動脈顯影的患者，我們嘗試行閉塞血管開通術(shù)＋支架置入術(shù)。頸內(nèi)動脈開通后考慮到本身病變的血管存在一定的代償，且閉塞位置上方存在較多的血栓，藥物的到達及血栓的溶解需要一定的時間，為預(yù)防較大的血栓活動及班塊脫落后上行造成遠端血管的閉塞導(dǎo)致臨床癥狀加重，我們并未立即行支架成形術(shù)，而是給予持續(xù)的肝素治療，事實證明這種方法是可行的也是比較安全的。8例患者中5例表現(xiàn)為頸動脈供血區(qū)腦梗死，3例為短暫性腦缺血發(fā)作，技術(shù)成功率100%，6個月內(nèi)無再發(fā)腦梗死，神經(jīng)缺損功能恢復(fù)好，短期預(yù)后可。死亡的1例患者在成功置入支架后出血遠端血管破裂出血，結(jié)合病史考慮與其較長的糖尿病史導(dǎo)致毛細血管脆性增加及術(shù)后血壓波動相關(guān)。

頸內(nèi)動脈閉塞后介入開通＋支架成形術(shù)是一項有意義的治療手段，治療前應(yīng)充分評估其風(fēng)險性，與家屬做好充分的溝通，并做好開通及支架帶來的并發(fā)癥的應(yīng)對準備。同時也期待大規(guī)模、多中心研究證實頸內(nèi)動脈閉塞開通術(shù)的長期效果。

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［5］賀雄軍，劉亞杰.癥狀性頸內(nèi)動脈閉塞九例介入治療的短期療效觀察［J／CD］.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2012，6（16）：4 939-4 940.