中老年高血壓腦出血患者年齡及不同手術(shù)方式與療效的關(guān)系

王昆鵬 張建黨 張東波 劉素杰 李琳坤 張?jiān)?趙光紀(jì)

河南南陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科三病區(qū) 南陽 473000

1 對(duì)象與方法

1.1 臨床資料 回顧分析自2011-01-2012-06共18個(gè)月間我院神經(jīng)外科收治的中老年高血壓腦出血患者（年齡＞40歲），確立研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）病歷資料完整；（2）患者具有明確的高血壓史或入院時(shí)血壓顯著高于正常范圍；（3）具有明確的急診手術(shù)指征，即入院時(shí)存在明顯意識(shí)障礙且GCS評(píng)分持續(xù)下降；幕上血腫量＞30mL或幕下血腫量＞10mL；中線結(jié)構(gòu)偏移0.5cm以上。研究對(duì)象的排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）未接受手術(shù)治療的患者：輕癥患者，具有嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病或肝腎功能衰竭的患者，瀕臨腦死亡狀態(tài)或心肺復(fù)蘇后狀態(tài)，腦干出血患者；（2）接受手術(shù)過程中死亡的患者。經(jīng)篩選后共獲得研究對(duì)象182例，男96例，女86例。年齡40～79歲，平均61.7歲。按年齡組分段為：40～60歲92例，60～70歲58例，＞70歲32例。全部患者入院后行急診頭顱CT檢查明確診斷，于入院后6h內(nèi)接受手術(shù)治療，接受不同手術(shù)方式治療的患者例數(shù)見下表所示（表1）。

表1 各年齡區(qū)間患者所接受的手術(shù)方式

1.2 手術(shù)方式 接受開顱手術(shù)的患者一律采用氣管插管全身麻醉；接受微創(chuàng)錐顱軟通道引流術(shù)的患者，則視情況采用全身麻醉或局部浸潤(rùn)麻醉：意識(shí)較清楚、具有一定配合能力的患者或中重度昏迷、痛刺激無反應(yīng)的患者可采用局部浸潤(rùn)麻醉，煩躁不安、不能耐受疼痛刺激或頻繁嘔吐的患者采用全身麻醉。術(shù)中常規(guī)使用心電監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，采用靜脈微泵推注鹽酸烏拉地爾以控制收縮壓在適當(dāng)水平。

微創(chuàng)錐顱軟通道引流術(shù)：關(guān)于穿刺點(diǎn)選擇，術(shù)前需結(jié)合急診頭顱CT檢查結(jié)果確定血腫中心在頭皮表面的投影點(diǎn)，以marker標(biāo)記并復(fù)查CT驗(yàn)證，腦室出血?jiǎng)t以出血側(cè)（或雙側(cè)）側(cè)腦室額角為穿刺點(diǎn)。采用手搖式定向錐顱器械（大連七顆星醫(yī)療器械有限公司）建立頭皮至硬膜下的通道，將軟通道引流管置入血腫腔，置管深度使通道末端位于血腫腔中心為宜（側(cè)腦室引流則使通道末端位于室間孔附近），抽吸血腫后以適量無菌生理鹽水反復(fù)沖洗，經(jīng)引流通道向血腫腔內(nèi)保留注射2萬～4萬U尿激酶，接引流袋引流。

微骨窗開顱血腫清除術(shù)：基底節(jié)區(qū)血腫手術(shù)方式類似于翼點(diǎn)鎖孔入路。沿顳部發(fā)際行長(zhǎng)約5cm直切口，后顱窩撐開器撐開皮膚和肌肉，顱骨鉆孔后以銑刀切下直徑約3cm橢圓形骨瓣。剪開并懸吊硬腦膜后，在顯微鏡下解剖外側(cè)裂，分離額葉與顳葉并暴露深部的島葉，注意保護(hù)側(cè)裂靜脈及大腦中動(dòng)脈，在島葉皮質(zhì)表面行長(zhǎng)約1cm的切口，即可暴露血腫。輕柔清除血腫，若發(fā)現(xiàn)出血責(zé)任動(dòng)脈可電凝止血，血腫清除完畢后腔內(nèi)放置引流管引流，術(shù)畢還納骨瓣。

常規(guī)骨窗開顱血腫清除術(shù)：適用于基底節(jié)區(qū)、丘腦、幕上皮質(zhì)、小腦半球等多部位出血。手術(shù)方式依照不同出血部位而異。我們較常采納的手術(shù)方式有：額顳部切口經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路、顳部馬蹄形切口經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路。一般而言形成骨窗大小約4cm×6cm，可根據(jù)需要擴(kuò)大骨窗范圍，術(shù)畢根據(jù)減壓效果決定是否還納骨瓣。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0軟件分析所得數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 年齡因素對(duì)于治療效果的影響 以術(shù)后不同時(shí)間段（7 d內(nèi)、2周內(nèi)和4周內(nèi)）的病死率來評(píng)價(jià)年齡對(duì)于治療效果的影響。由表2所得數(shù)據(jù)可以看出：年齡區(qū)間位于40～60歲的患者，其術(shù)后各個(gè)時(shí)間段的病死率均顯著低于其他兩組，進(jìn)一步分析60～70歲組及＞70歲組患者的病死率，發(fā)現(xiàn)其結(jié)果沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

術(shù)后1個(gè)月時(shí)對(duì)不同年齡組患者進(jìn)行Karnofsky評(píng)分，并以此評(píng)價(jià)年齡因素對(duì)于治療效果的影響。由表3可以看出：3組患者KPS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；使用Student-Newman-Kueuls檢驗(yàn)（SNK檢驗(yàn)）進(jìn)行兩兩比較，發(fā)現(xiàn)40～60歲組患者的KPS評(píng)分顯著高于其他2組，而60～70歲組與＞70歲組患者的KPS評(píng)分無顯著差異。

表2 術(shù)后不同時(shí)間段各年齡組患者的病死率

表3 各年齡組患者術(shù)后1月的KPS評(píng)分比較

2.2 手術(shù)方式對(duì)于治療效果的影響 全部病例于術(shù)后48h內(nèi)復(fù)查CT，與術(shù)前急診CT結(jié)果比較，觀察血腫清除情況。以多田公式近似計(jì)算血腫體積，認(rèn)為術(shù)后血腫體積縮小80%以上為血腫大部清除，手術(shù)成功有效。三種手術(shù)方式的血腫清除率見下表所示?？梢娫诓豢紤]年齡因素的前提下，三種手術(shù)方式中微骨窗開顱術(shù)的血腫清除率最高，微創(chuàng)引流術(shù)的血腫清除率最低，但三者之間的差異無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 不同手術(shù)方式的血腫清除率

出院患者常規(guī)于3月后隨訪，以格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）判斷患者恢復(fù)情況以評(píng)價(jià)療效。將GOS評(píng)分中的“恢復(fù)良好”及“輕度殘疾”歸為預(yù)后良好組，將“重度殘疾”、“植物生存”及“死亡”歸為預(yù)后不良組，在院期間死亡患者亦歸為預(yù)后不良組。結(jié)果如下表所示，可知對(duì)于40～60歲年齡組的患者，接受微創(chuàng)鉆孔引流以及微骨窗開顱血腫清除術(shù)，效果均顯著好于常規(guī)骨窗開顱，而60～70歲年齡組的患者微創(chuàng)引流術(shù)的效果好于另兩種手術(shù)方式，對(duì)于大于70歲的患者，采用任何手術(shù)方式預(yù)后均較差。若不考慮年齡分組，三種手術(shù)方式總體療效差異似乎并不明顯（P＞0.05），但在兩兩比較時(shí)可發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)引流的效果仍然顯著優(yōu)于常規(guī)骨窗開顱（P＜0.05）。

表5 各年齡組患者采用三種手術(shù)方式的預(yù)后情況

3 討論

高血壓腦出血是神經(jīng)外科最為常見的危重癥之一，具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率的特點(diǎn)。有文獻(xiàn)報(bào)道近年來我國(guó)普通人群中高血壓腦出血發(fā)病率約為81／10萬×年［1］，且有逐年升高的趨勢(shì)，有長(zhǎng)期高血壓病史的中老年人為高血壓腦出血的易感人群。高血壓腦出血的治療方式包括保守治療及手術(shù)治療，后者又可依據(jù)手術(shù)方式分為：微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)、微骨窗開顱血腫清除術(shù)及常規(guī)骨窗開顱血腫清除術(shù)等。本研究試圖通過回顧既往收治病例，分析年齡及手術(shù)方式這兩種因素對(duì)于中老年高血壓腦出血患者治療效果的影響。

3.1 中老年高血壓腦出血患者年齡因素與治療效果之間的關(guān)系 雖然有研究指出，年齡并不是影響高血壓腦出血手術(shù)治療近期預(yù)后的顯著因素［2］，但目前大多數(shù)研究還是支持：高齡是導(dǎo)致高血壓腦出血患者術(shù)后死亡率升高及預(yù)后不良的重要因素［3-4］。在我們的研究中也發(fā)現(xiàn)，年齡是影響中老年高血壓腦出血患者治療效果的顯著因素，＞60歲患者的術(shù)后病死率顯著升高、KPS評(píng)分顯著降低，而＞70歲的患者，不管采用何種手術(shù)方式，整體預(yù)后不佳。一般來說，高齡患者通常具有更長(zhǎng)時(shí)間的高血壓病史，更為嚴(yán)重的血管病理生理改變，且往往易合并心肺肝腎等重要臟器疾患，對(duì)疾病和手術(shù)的耐受能力降低，這都是導(dǎo)致高齡患者治療效果不佳的原因。

3.2 微創(chuàng)錐顱軟通道引流術(shù)治療高血壓腦出血的治療效果 微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)是一種治療高血壓腦出血的優(yōu)秀方法，其優(yōu)點(diǎn)在于：適用范圍廣、創(chuàng)傷輕微、操作簡(jiǎn)便快捷、療效確切等。國(guó)外有多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)指出，較之于保守治療，微創(chuàng)引流術(shù)具有血腫清除率高、患者預(yù)后好等特點(diǎn)［5］，國(guó)內(nèi)最新的文獻(xiàn)薈萃分析也指出，微創(chuàng)手術(shù)相比其他治療方式容易獲得更好的治療效果［6］。我們采用微創(chuàng)錐顱軟通道引流的手術(shù)方式，在70歲以下年齡組的患者中均取得了比較好的治療效果，比之微骨窗開顱血腫清除術(shù)，微創(chuàng)引流術(shù)可能更適合于年齡偏大的患者。對(duì)于不能耐受全身麻醉或開顱手術(shù)創(chuàng)傷的患者，或是血腫量中等程度以下、意識(shí)障礙較輕、無腦疝表現(xiàn)的患者，微創(chuàng)引流術(shù)可以作為首選治療方案。

3.3 微骨窗開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的治療效果 微骨窗開顱血腫清除術(shù)是充分應(yīng)用顯微神經(jīng)外科技術(shù)的一種治療方式。它既具有微創(chuàng)引流術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)又能充分發(fā)揮開顱手術(shù)直視下清除血腫并止血的優(yōu)勢(shì)，已有多數(shù)研究肯定了微骨窗開顱血腫清除術(shù)的優(yōu)勢(shì)［7-8］，經(jīng)過合理選擇的病例，微骨窗開顱血腫清除術(shù)可以獲得不亞于微創(chuàng)引流術(shù)的滿意效果。我們?cè)谘芯恐校瑢?duì)于40～60歲年齡組患者采用微骨窗開顱血腫清除術(shù)，療效較為理想。我們認(rèn)為，這種手術(shù)方式可以作為微創(chuàng)引流術(shù)的一種補(bǔ)充，在引流不徹底、減壓不充分或者引流術(shù)后發(fā)生急性再出血的患者，微骨窗開顱血腫清除術(shù)是一種非常好的治療措施。

3.4 常規(guī)骨窗開顱血腫清除術(shù)的應(yīng)用范圍 雖然我們的研究指出了微創(chuàng)引流術(shù)及微骨窗血腫清除術(shù)的許多獨(dú)到優(yōu)勢(shì)，但常規(guī)骨窗開顱血腫清除術(shù)作為一種較為成熟的手術(shù)方式，仍然在高血壓腦出血的手術(shù)治療中發(fā)揮重要作用。由于它能夠提供開闊的手術(shù)視野、減壓效果充分，而且對(duì)于技術(shù)的要求相對(duì)不高，因此特別適合于血腫量大、有明顯腦疝表現(xiàn)需行去骨瓣減壓的患者。

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