卡爾加里-劍橋指南在醫(yī)患溝通技能教學(xué)中的應(yīng)用

吳 曦，陳劍春，劉建民

第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 200433

卡爾加里-劍橋指南(calgary-cambridge guide)是國際醫(yī)學(xué)教育界使用非常廣泛的醫(yī)患溝通技能培訓(xùn)和評價工具之一，在很多國家得到了廣泛應(yīng)用。雖然我國醫(yī)學(xué)教育界越來越重視對醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通技能方面的培訓(xùn)及考核，但關(guān)于溝通培訓(xùn)及考核中使用卡爾加里-劍橋指南的報道卻非常少，這可能源于對這一方法的原理和使用方法了解不足。該文較為詳細(xì)地介紹了卡爾加里-劍橋指南的產(chǎn)生、原理、評估和教學(xué)方法，以期使廣大臨床醫(yī)患溝通技能培訓(xùn)工作者在未來的教學(xué)工作中更好地運用這一方法。

1 卡爾加里-劍橋指南誕生的背景和過程

卡爾加里-劍橋指南(簡稱指南)主要源于Suzanne M Kurtz，Jonathan Silverman，Juliet Draper這3 位專家的突出貢獻(xiàn)。其中，Kurtz博士是加拿大Calgary(卡爾加里)大學(xué)教育與醫(yī)學(xué)系的溝通學(xué)教授，Silverman博士是劍橋大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系臨床副主任、臨床學(xué)院溝通研究主任，Juliet Draper博士是英國東部教區(qū)級溝通技巧教學(xué)項目主任、溝通技能培訓(xùn)師。

20世紀(jì)90年代中期，國際醫(yī)學(xué)教育界一致認(rèn)為溝通技能培訓(xùn)已成為醫(yī)學(xué)教育所必須的內(nèi)容，也是醫(yī)學(xué)生成為良醫(yī)所需的重要能力［1-2］。同時，有大量證據(jù)表明，通過良好的教學(xué)，溝通技能是可以被學(xué)生掌握并記住的［3-6］。通過大量的授課與反饋，教師在授課過程中發(fā)現(xiàn)了幾個問題:①醫(yī)學(xué)生無法像真實工作中一樣完全應(yīng)用溝通技巧，除非同時進(jìn)行了病史采集、體格檢查和醫(yī)療問題的解答;②正式的溝通技能教學(xué)課程不如醫(yī)院同事對醫(yī)學(xué)生的支持和溝通教學(xué)效果好;③隨著醫(yī)學(xué)生的成長，相應(yīng)的溝通能力教學(xué)課程并沒有同步跟進(jìn)。上述問題如果不能很好的解決，就無法使醫(yī)學(xué)生通過教學(xué)獲得良好的溝通技能并在真實工作中表現(xiàn)出來。因此，很需要一種溝通技能的教學(xué)模式或框架體制來克服上述問題并保障溝通技能教學(xué)的質(zhì)量。

Kurtz等認(rèn)為，上述問題的出現(xiàn)和加劇的一個重要因素就是溝通過程和溝通內(nèi)容的分離。因為，它們在教學(xué)過程中的分離干擾了學(xué)生正常使用溝通技能。以往的溝通模式是以內(nèi)容為主導(dǎo)的溝通，通過病歷書寫中的模板順序來詢問病史，獲得足夠的信息以形成診斷，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人史、藥物和過敏史等，這使得正常溝通的過程和溝通技能的使用被忽略。這往往導(dǎo)致醫(yī)師忽略了溝通的技巧并選擇使用閉合性的問題，而病人沒有充分參與到診療過程中。為了使溝通內(nèi)容和過程良好結(jié)合，他們于1998年出版了2部里程碑式的著作“Teaching and learning communication skills in medicine”［7］和“Skills for communicating with patients”［8］，從而形成了1998版卡爾加里-劍橋指南。指南對醫(yī)患溝通的框架和技能提出了更為詳細(xì)的要求，包括醫(yī)師主導(dǎo)的接診、與患者發(fā)展建立和諧關(guān)系、獲得傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)必要的病史信息，以及患者探討他們的檢查發(fā)現(xiàn)和治療的選擇等［9］。新模式提出“溝通過程技能”(communication process skills)這一概念，包括了對醫(yī)師非語言性的行為、使用開放或閉合性問題、確?；颊邷?zhǔn)確明白地理解醫(yī)師的語言等細(xì)節(jié)，著眼于醫(yī)師在醫(yī)患溝通中最常做的事。指南強(qiáng)調(diào)將溝通內(nèi)容和溝通過程進(jìn)行結(jié)合，并加入了體格檢查，溝通模式的轉(zhuǎn)變可以使患者獲得更好的就診體驗，更好地參與到醫(yī)療過程中，并通過回答開放性問題提供更多的信息以幫助醫(yī)師進(jìn)行鑒別診斷。

卡爾加里-劍橋指南問世以來，包括澳大利亞、加拿大、挪威、南非、西班牙、英國、美國在內(nèi)的很多國家的大量院校將其廣泛應(yīng)用于各層次醫(yī)學(xué)生、醫(yī)師的臨床溝通技能教學(xué)、評估及研究中［9］。為進(jìn)一步加強(qiáng)溝通過程與溝通內(nèi)容的結(jié)合，他們于2003年提出了更針對于首次接診的改進(jìn)型卡爾加里溝通指南［9］。指南更針對接診過程中溝通技能的使用，提供了示意圖以便于教師對溝通過程中的溝通技能理解(如圖1所示)，還將“以患者為中心的理念”融入在接診過程中的溝通內(nèi)容和溝通過程技能兩個方面。上述2部書于2005年發(fā)行了第二版［10-11］。

圖1 增強(qiáng)型卡爾加里-劍橋指南擴(kuò)展的溝通框架圖

2 溝通技能的教學(xué)與評估

指南包括7個一級指標(biāo)(開始談話收集病人信息、保證談話的邏輯性、建立友好關(guān)系、解釋病情和治療計劃、結(jié)束談話、回答病人問題)，18個二級指標(biāo)，71個三級指標(biāo)。在進(jìn)行授課時，教師可將此指南作為教學(xué)大綱。同時，指南非常詳細(xì)地告訴教師如何具體地指導(dǎo)學(xué)生改進(jìn)溝通方式來獲得更好的溝通效果，以此來逐步培養(yǎng)學(xué)生的臨床溝通能力。

圖2 卡爾加里-劍橋指南首次接診患者時溝通能力評估量表

評估學(xué)生溝通技能時，評估表針對每個三級指標(biāo)都可通過比對詳盡的評分參考標(biāo)準(zhǔn)，采用9分法來評分(如圖2所示)，從而發(fā)現(xiàn)學(xué)生的問題并提供改進(jìn)方案。在評估的過程中，學(xué)生可以清楚地看到自己的不足，進(jìn)而做出有針對性的改正。評估與教學(xué)是按順序先后進(jìn)行的，下文將詳細(xì)描述第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院近3年使用卡爾加里-劍橋指南對臨床醫(yī)學(xué)八年制學(xué)生在首次接診時的溝通技能進(jìn)行評估及培養(yǎng)的具體過程和經(jīng)驗:

第一步:獲得評估錄像。由于教學(xué)組在評估現(xiàn)場的出現(xiàn)會對學(xué)生造成心理壓力，因此在征得患者允許后，請帶教教師或責(zé)任護(hù)士對受試學(xué)生的接診過程進(jìn)行全程錄像。注意:①拍攝范圍盡可能包括學(xué)生的全身，以記錄肢體語言;②攝像機(jī)盡可能安置在學(xué)生視野外，以減輕其考核時的壓力;③盡可能選擇高清攝像機(jī)，這樣面部表情和一些肢體動作可以觀察的更為清晰。

第二步:教學(xué)組觀看錄像前的準(zhǔn)備。教學(xué)組在觀看錄像前應(yīng)允許考生講述錄像范圍以外的溝通環(huán)境，以及可能導(dǎo)致其與患者溝通不良的其他外在因素，如“患者已在外院進(jìn)行過多次檢查但未發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果”、“患者長期患病及治療，依從性不佳”、“患者語言不通”等情況，以便準(zhǔn)確地了解在學(xué)生接診時他通過與患者溝通所知道的信息和感覺。

第三步:觀看錄像并進(jìn)行評估。教學(xué)組成員應(yīng)該在看錄像的同時進(jìn)行評分，并詳細(xì)地寫下學(xué)生需要改進(jìn)的具體方面和反饋給學(xué)生的具體內(nèi)容。錄像播放完畢后，要給教學(xué)組一定時間來討論、提煉、總結(jié)考生最主要的不足之處，并經(jīng)過權(quán)衡后寫入總反饋意見中，此時還要請教學(xué)組提供改進(jìn)的具體方法或措施。我們將反饋意見做入幻燈片中與相應(yīng)的錄像片段一同反饋給學(xué)生，這樣他們可以更好地理解和接受，從而能自覺和自主地進(jìn)行改進(jìn)。

第四步:了解考生對錄像中自我表現(xiàn)的評價。在給予考生反饋意見前應(yīng)詢問考生下述問題以獲得學(xué)生的自我評價:①你覺得自己有哪些主要的不足?②寫下你溝通前的溝通計劃和談話結(jié)構(gòu)，通過回看錄像來回顧你的溝通過程，請寫下你觀看過真實的溝通過程后是否認(rèn)為談話偏離了自己的計劃?③你希望從教學(xué)組獲得怎樣的幫助?④你想達(dá)到什么樣的結(jié)果?⑤與考生討論想回看哪一段錄像?

第五步:給學(xué)生反饋意見。與學(xué)生一同回看加載有錄像的反饋意見幻燈片，并指出如何做效果更好，哪些做法效果不佳。引出學(xué)生對反饋的想法和感覺，如果可以的話還可以婉轉(zhuǎn)地告知患者對學(xué)生溝通過程的感受。再請教學(xué)組成員或其他學(xué)生進(jìn)行角色扮演與學(xué)生再次進(jìn)行演練。詢問學(xué)生學(xué)到了什么，以及這種反饋方式是否可以接受。記錄學(xué)生對教學(xué)組反饋意見的意見、建議和評價。結(jié)束前再次總結(jié)那些良好而有效的做法和不佳的做法。

第六步:總結(jié)分析。請教學(xué)組對評估過程提出改進(jìn)建議?？偨Y(jié)所有的問題，進(jìn)行角色扮演并錄像，為以后的教學(xué)工作提供案例。詢問教學(xué)組成員還有哪些需要討論的議程。

教學(xué)組長需要遵循的原則有:①整個評估和教學(xué)過程中，一定要始終明確我們所要達(dá)到的最終目的是改進(jìn)學(xué)生的溝通效果而非得到一個簡單的評分;②盡可能鼓勵教學(xué)組提出建議并進(jìn)行演練以確認(rèn)現(xiàn)實的效果。

教學(xué)組成員需要遵循的評估方式和原則:①我看到了什么?對考生的行為進(jìn)行詳細(xì)的描述，而非評判;②我后來還看到了什么?客觀、詳細(xì)地描述考生的行為引發(fā)的后續(xù)情形，避免對學(xué)生進(jìn)行批判;③我的想法是什么?基于學(xué)生的錄像進(jìn)行有針對性的反饋，并給他機(jī)會承認(rèn)問題并解決問題。

3 結(jié)語

卡爾加里-劍橋指南是一種非常適合于臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生使用的醫(yī)患溝通技能培訓(xùn)及評估方法，對學(xué)生溝通技能的缺陷針對性強(qiáng)，并可以對各層次學(xué)生或醫(yī)師不斷提供合適的改進(jìn)方案。但是，這一方法的使用需要較多師資力量的支持，每個學(xué)生的每次評估及培養(yǎng)都需要花費教學(xué)組2-3小時的時間。對于我國很多生源量較大的醫(yī)學(xué)院校而言，每屆培養(yǎng)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生可能達(dá)數(shù)百人，即使組建專門的醫(yī)患溝通教學(xué)組，教學(xué)任務(wù)仍然繁重。因此，我們認(rèn)為需要加大對現(xiàn)有臨床實習(xí)帶教教師的溝通模式、技能的培訓(xùn)和考核，讓帶教教師能夠通過平時的臨床活動正向引導(dǎo)學(xué)生的溝通方式，使臨床教學(xué)醫(yī)院各科室均成立相應(yīng)的溝通能力教學(xué)組，再將溝通技能的評估和培養(yǎng)加入到輪轉(zhuǎn)過程每次的出科考試中，不斷對學(xué)生的溝通技能進(jìn)行再評估和再改進(jìn)，以期在學(xué)生畢業(yè)時獲得良好的醫(yī)患溝通能力。

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