磁共振擴散加權(quán)成像鑒別診斷前列腺癌與良性前列腺增生的Meta分析

孫麗娜 SUN Lina

李前程2 LI Qiancheng

程凱亮2 CHENG Kailiang

張孟超2 ZHANG Mengchao

劉云霞2 LIU Yunxia

2. 吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院放射線科 吉林長春 130033

前列腺癌是男性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，近年來國內(nèi)前列腺癌的發(fā)病率逐漸增高，嚴重威脅著老年男性的健康。良性前列腺增生為男性生殖系統(tǒng)常見良性疾病，部分良性前列腺增生的影像學表現(xiàn)、臨床癥狀與前列腺癌十分相似，尤其是疾病早期，二者鑒別診斷困難，需要通過前列腺穿刺活檢明確診斷[1]。

擴散加權(quán)成像（DWI）是一種無創(chuàng)的檢測活體中分子擴散運動的方法，能夠反映水分子的運動狀況以及受限狀況。近年來DWI鑒別前列腺癌與良性前列腺增生的價值受到廣泛關(guān)注。但由于既往研究報道的病例數(shù)較少，因此DWI的準確性需要更加有力的證據(jù)。本文對前列腺癌與良性前列腺增生的表觀擴散系數(shù)（ADC）值進行Meta分析，為DWI鑒別診斷前列腺癌與良性前列腺增生提供更有力的證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 以“DWI、prostate、cancer、carcinoma、hyperplasia、擴散加權(quán)成像、前列腺癌、前列腺增生”為檢索詞，檢索2000～2011年Elsevier Science、PubMed、SpringerLink、Wiley Online Library、Medline及 CNKI中收錄的相關(guān)文獻。為盡量避免漏查文獻，采用網(wǎng)上檢索及手工檢索相結(jié)合的方法，并對所檢索文獻中的參考文獻進行二次檢索。

1.2 文獻的納入與排除標準 納入標準：①研究中包含應(yīng)用DWI鑒別前列腺癌及良性前列腺增生的內(nèi)容；②結(jié)果中包含前列腺癌組及良性前列腺增生組的病例數(shù)、平均ADC值及ADC值的標準差，且病例數(shù)＞20例；③所有病例均有明確的診斷，以病理結(jié)果或長期隨訪后的診斷作為診斷標準。排除標準：①各種評述類文獻、文摘、講座以及對前列腺疾病診斷的綜述類文章；②部分將良性前列腺增生按病理類型進一步分組的文獻，僅對比前列腺癌與良性前列腺增生亞組ADC值的文獻。

1.3 資料提取 由一名影像學醫(yī)師及一名泌尿科醫(yī)師獨立檢索并進行資料提取，意見不一致時兩人討論確定。提取內(nèi)容包括研究者、發(fā)表時間、患者年齡、患者數(shù)量、b值、儀器類型、掃描序列、獲得診斷標準的方法、ADC值及其標準差。

1.4 文獻質(zhì)量評價 參照QUADAS（quality assessment of diagnostic accuracy studies）條目分級標準對文獻進行評價。文獻研究對象的選擇標準明確；診斷標準能準確區(qū)分所患疾??；所有研究對象均按照診斷標準進行診斷；有詳細描述待評價試驗的操作方法且可以重復。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用Stata 11軟件，以χ2檢驗對結(jié)果進行異質(zhì)性檢驗，若大于0.1，則認為數(shù)據(jù)有同質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型；反之選擇隨機效應(yīng)模型。按照所選的效應(yīng)模型，將各項研究的平均ADC值及ADC值標準差進行Meta分析，求出合并標準均數(shù)差（SMD）及其95% CI，繪制森林圖。采用Egger's方法判斷納入的文獻是否有發(fā)表偏倚。最后將納入文獻逐一排除后，對剩余的文獻進行Meta分析，評價匯總SMD；若結(jié)果變化不大，說明納入文獻的穩(wěn)定性好；反之納入文獻的穩(wěn)定性差。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 共檢索到279篇文獻，最終入選7篇文獻，共319例患者，其中英文4篇，中文3篇。納入研究的文獻特征及相關(guān)參數(shù)見表1。

2.2 Meta分析結(jié)果 入選的7篇文獻均涉及ADC值檢測結(jié)果，包括前列腺癌患者154例，良性前列腺增生患者165例，異質(zhì)性檢驗發(fā)現(xiàn)納入文獻無異質(zhì)性（χ2=10.03, df=6, P=0.123, I2=40.2%），采用固定效應(yīng)模型進行分析。結(jié)果顯示，前列腺癌患者的ADC值明顯低于良性前列腺增生患者，差異有統(tǒng)計學意義（SMD=－1.357, 95% CI：－1.604～ －1.109, P=0.000）（圖 1）。

表1 納入的7篇文獻的基本特征

2.3 發(fā)表偏倚檢驗結(jié)果 經(jīng)Egger's檢驗，以0.1為檢驗水準，P=0.785，說明納入文獻無發(fā)表偏倚。

2.4 穩(wěn)定性分析結(jié)果 將每個研究逐一排除后分析顯示，匯總靈敏度和特異度無明顯改變，說明納入研究文獻的穩(wěn)定性好。

2.5 文獻評價 參照QUADAS條目進行評價（表2）。

圖1 DWI鑒別前列腺癌與良性前列腺增生的森林圖

表2 納入文獻的QUADAS條目評價

3 討論

前列腺癌好發(fā)于60歲以上男性，其中腺癌多見，占前列腺癌的90%以上，好發(fā)于前列腺外周帶，約占75%[9]。傳統(tǒng)MRI診斷前列腺癌的主要依據(jù)為：T2WI呈低信號、邊界不清、形狀不定、無包膜；但是上述表現(xiàn)也可以出現(xiàn)在其他疾病中，如典型腺瘤樣增生、瘢痕、出血及感染等，影響診斷準確性。傳統(tǒng)MRI診斷前列腺癌的敏感度為51%～76%，特異度為54%～70%[10]。近年來研究證實可以運用ADC值評價前列腺病變[11]。DWI的成像基礎(chǔ)是水分子的擴散運動，通過測量組織水分子擴散運動的速度和方向，推測組織內(nèi)部微觀結(jié)構(gòu)狀態(tài)的細微變化，其組織信號對比就是基于水分子的布朗運動，若水分子在體內(nèi)能自由移動，會使此處失相位，信號降低；反之，若水分子擴散受到限制，則較少失相位，信號較高。ADC值是DWI的主要評估指標，能反映整體組織結(jié)構(gòu)特征及組織內(nèi)水分子擴散運動的信息。前列腺癌癌灶和良性前列腺增生結(jié)節(jié)的病理基礎(chǔ)不同，水分子擴散也不同，表現(xiàn)在DWI和ADC圖上即為信號的差別。癌細胞的細胞密度更高，排列更加紊亂，細胞外液較少，因此其ADC值低于良性前列腺增生結(jié)節(jié)[11]。此外，前列腺癌的細胞惡性程度也與ADC值有很高的相關(guān)性，通常惡性程度高的腫瘤細胞，其細胞密度較高，ADC值較低[12]。

近年來，DWI在鑒別前列腺癌與良性前列腺增生的應(yīng)用價值得到證實[2-8]，但未見相關(guān)的Meta分析研究。本文的意義在于綜合分析已發(fā)表的相關(guān)文獻，為臨床醫(yī)師作出診斷提供依據(jù)。

本研究納入7篇文獻，經(jīng)Stata 11軟件分析，結(jié)果表明前列腺癌與良性前列腺增生病灶的ADC值差異有統(tǒng)計學意義，前列腺癌灶的ADC值低于良性前列腺增生。由于采納的文獻數(shù)量有限，不能進行不同b值下的亞組分析。研究表明，隨著b值增大，前列腺癌與良性前列腺增生病灶的ADC值逐漸減小[13]。而通過觀察納入文獻的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)隨著b值增大，前列腺癌與良性前列腺增生的ADC值出現(xiàn)先下降（b值為300～600 s/mm2時）后上升（b值為 600～1000 s/mm2時）的趨勢，但該趨勢并不顯著，可能與不同研究采用的參數(shù)不同有關(guān)。

本研究中前列腺癌灶ADC值低于良性前列腺增生病灶，Song等[14]認為可能與其緊緊包裹的腺體成分有關(guān)，腺體內(nèi)黏液幾乎無運動空間，造成前列腺癌組織水分子擴散運動發(fā)生障礙；而良性前列腺增生的腺泡分泌大量的液性成分致水分子擴散運動增強，ADC值高于前列腺癌。

然而，由于臨床的特殊性，研究未采用隨機對照，因此可能產(chǎn)生選擇、實施和結(jié)果測量偏倚，從而影響了結(jié)果及其論證強度；另外，部分良性前列腺增生未能行穿刺或手術(shù)治療，而是經(jīng)臨床表現(xiàn)及隨訪證實，這部分研究的診斷準確度低于病理診斷。

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