回顧性心電門控技術(shù)在膽囊動脈CT血管成像中的應用

殷允娟 侯海燕 常 軍 堵紅群 姜建威

目前多層螺旋CT（MSCT）可以應用心電門控掃描技術(shù)對全身進行大范圍的CT血管成像（CTA）檢查，可以通過一站式檢查同時顯示肺動脈、冠狀動脈、胸腹主動脈及其分支，對胸痛“三聯(lián)征”患者進行有效篩查[1,2]。由于MSCT Z軸分辨率可達各向同性，其對于小血管的顯示清晰程度非常高。本研究擬通過評價回顧性心電門控膽囊動脈CTA的圖像質(zhì)量，以及顯示膽囊動脈的起源、支數(shù)及走行情況，探討回顧性心電門控技術(shù)在膽囊動脈CTA中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2010-07～2011-08于無錫市第三人民醫(yī)院同時行冠狀動脈及上腹部動態(tài)增強CT檢查的87例患者，均顯示膽囊，且未見明確的膽囊占位性病變。男52例，女35例；年齡34～86歲，平均（56.00±11.29）歲。

1.2 儀器與方法 采用Philips 256層iCT機，掃描參數(shù)：機架轉(zhuǎn)速0.27 s/r，準直128×0.625 mm，矩陣512×512，管電壓100～120 kV，管電流600～800 mA。于肘靜脈埋置18G靜脈留置針，對比劑采用碘比醇（350 mgI/ml），注射速度5 ml/s，劑量80 ml。應用閾值觸發(fā)技術(shù)，將氣管分叉處降主動脈閾值設為120 Hu，到達閾值后延遲5 s開始掃描，掃描范圍包括心臟和上腹部；該期結(jié)束后，所有患者于對比劑注射后70 s啟動上腹部門脈期掃描。對于增強掃描動脈期圖像，均采用1 mm層厚、0.5 mm間隔重建，傳輸至EBW 4.5工作站，對膽囊動脈進行圖像后處理，包括多平面重組（MPR）、薄層最大密度投影（tMIP）、最大密度投影（MIP）、容積再現(xiàn)（VR）、薄層容積再現(xiàn)（sVR）。

1.3 圖像分析 由2名有經(jīng)驗的放射科醫(yī)師采用盲法對膽囊動脈顯示行0～2分制評分[3]；并共同評價膽囊動脈的起源、走行、支數(shù)及分型，以及MPR、tMIP、MIP、VR、sVR后處理方法的顯示情況；并結(jié)合各種后處理方法對顯示膽囊動脈的可能平面（橫斷面、冠狀面）進行評價，意見不一致時協(xié)商解決。

1.4 膽囊動脈的界定 分布于膽囊周圍的點狀或結(jié)節(jié)樣強化血管影，該血管影最終匯入肝總動脈或其分支，膽囊管為連接膽囊頸部與肝管之間的、高于周圍脂肪密度的管狀影。采用石景森等[4]的分型標準。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0軟件，2名評價者對膽囊動脈顯示清晰程度的評分一致性采用Kappa檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

87例患者中，4例顯示不清，3例膽囊管未見顯示。余83例共110支膽囊動脈顯示清晰，顯示率為95.4%（83/87），膽囊動脈和膽囊管均顯示80例，其中單支52例（65.0%,52/80），雙支28例（35.0%, 28/80），共108支膽囊動脈進行起源及分型研究。其中，Ⅰa型43例，Ⅰb型3例，Ⅰc型6例，Ⅱa型18例，Ⅱb型9例，Ⅱc型1例（圖1）。膽囊動脈起源于肝右動脈92支（85.0%），起源于肝左動脈2支（1.9%），起源于肝固有動脈2支（1.9%），起源于異位肝右動脈（均起于腸系膜上動脈）9支（8.3%），起源于肝總動脈1支（0.9%），起源于胃十二指腸動脈1支（0.9%），起源于胰十二指腸前下動脈1支（0.9%）。2名觀察者對圖像質(zhì)量評分一致性較好（Kappa=0.69, P＜0.01）。

本組中，顯示膽囊動脈較佳的后處理方法為tMIP和sVR（前者優(yōu)于后者62例，兩者相當16例，后者優(yōu)于前者2例），同時輔以薄層MPR可對膽囊動脈進行分型。僅15例患者在VR和MIP圖上可顯示膽囊動脈（其中4例可顯示2支膽囊動脈中的1支，8例僅顯示膽囊動脈的起始端或近段，完整顯示者僅3例），余65例膽囊動脈均未顯示。綜合各種后處理方法：冠狀面（包括經(jīng)過膽囊長徑平面的斜冠狀面）顯示膽囊動脈優(yōu)于橫斷面34例，兩個平面相當32例，橫斷面優(yōu)于冠狀面14例。

3 討論

3.1 顯示膽囊動脈的臨床意義及影像學檢查現(xiàn)狀 膽囊動脈為膽囊的供血動脈，較細小，管徑范圍為0.1～0.24 cm，平均0.18 cm[5]；其起源及走行變異較多，處理膽囊動脈是肝膽外科手術(shù)中的重要一環(huán)。特別是隨著微創(chuàng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的開展，對膽囊動脈、膽囊管解剖的精確了解提出了更高的要求，若對膽囊動脈的走行、分支等了解不清，可能誤傷血管，引起出血，影響手術(shù)野的觀察，進而可能會損傷更大的血管和膽管，造成嚴重的并發(fā)癥。早期無較好的顯示膽囊動脈的影像學手段，隨著MSCT的出現(xiàn)，其高分辨率可以顯示較小的血管，目前已有采用64層及128層CT顯示膽囊動脈的報道[3,5-7]，且均采用閾值觸發(fā)技術(shù)，顯示結(jié)果比較理想，而本研究采用回顧性心電門控并應用閾值觸發(fā)技術(shù)對膽囊動脈進行顯示，并評價其優(yōu)缺點。

圖1 A.Ⅰa型膽囊動脈，tMIP示膽囊動脈主干走行于膽囊三角內(nèi)，遠端分為內(nèi)外2支；B.Ⅰb型膽囊動脈，tMIP示1支膽囊動脈走行于膽囊三角外；C.Ⅰc型膽囊動脈，tMIP示1支膽囊動脈起源于肝固有動脈；D.Ⅱa型膽囊動脈，sVR示與結(jié)石重疊的外側(cè)支膽囊動脈（CA2）；E.Ⅱb型膽囊動脈，tMIP示異位肝右動脈起源于腸系膜上動脈（箭），明顯增粗的膽囊動脈起源于異位肝右動脈（箭頭），另1支膽囊動脈該層面未顯示；F.Ⅱc型膽囊動脈，tMIP示內(nèi)側(cè)（箭頭）及外側(cè)（箭）2支膽囊動脈。CA：膽囊動脈；CD：膽囊管

3.2 本方法的提出 本研究采用回顧性門控的閾值觸發(fā)技術(shù)對心臟與上腹部行聯(lián)合增強掃描（相當于肝臟的動脈早期），結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該方法對腹部血管的顯示優(yōu)于常規(guī)閾值觸發(fā)技術(shù)所得圖像。因此，選取腹部極細小血管——膽囊動脈為代表，以評價該方法的優(yōu)缺點。與文獻結(jié)果比較，本組病例的圖像質(zhì)量評分、膽囊動脈的顯示率均比較接近，說明本方法可以用于膽囊動脈的評價。另外，該方法對于雙支膽囊動脈的顯示率高于文獻[3,5-7]報道，這可能是該方法用于膽囊動脈CTA檢查的優(yōu)勢所在。由于文獻[3,5-7]中采用的掃描機型均為64層以上MSCT，且均采用閾值觸發(fā)技術(shù)，應用較快的注射速度（≥3 ml/s）、較大的對比劑劑量（≥80 ml）及較高濃度的對比劑（≥350 mgI/ml），同本研究采用的掃描條件相近，故本研究結(jié)果較文獻報道的優(yōu)勢主要在于應用門控的閾值觸發(fā)技術(shù)，該技術(shù)采用最快的掃描速度，并可以將心動周期分成多個時相，選取較短的采集時相進行后處理，從而可以大大消除由于心臟搏動引起的血管搏動偽影，必然可以提高小血管的顯示率及靶血管顯示的清晰程度。因此，對于術(shù)前需行膽囊動脈CTA檢查的患者，可以采用該方法掃描來明確膽囊動脈的起源、支數(shù)、走行等，以更好地指導外科手術(shù)。

3.3 后處理方法評價 本研究顯示膽囊動脈的后處理方法由優(yōu)至劣依次為：tMIP＞stVR＞MPR＞VR＞MIP。tMIP顯示膽囊動脈的細微結(jié)構(gòu)較佳，對膽囊動脈管壁及遠端細小分支顯示均優(yōu)于sVR。然而，由于前者僅選取部分數(shù)據(jù)重建，而后者仍采用容積數(shù)據(jù)，故當膽囊動脈與周圍結(jié)構(gòu)（如結(jié)石等）有重疊時，sVR則更具優(yōu)勢。由于膽囊動脈較細小，VR和MIP僅可以顯示極少數(shù)較粗大的膽囊動脈的全程或部分，而對大部分膽囊動脈的顯示無能為力，此時主要依靠前3種后處理方法的結(jié)合應用。由于膽囊三角的立體顯示以冠狀面為佳，因此，冠狀面顯示膽囊動脈要優(yōu)于橫斷面，兩者結(jié)合起來觀察更佳。

由于本研究為回顧性研究，且所有患者均需同時行冠脈CTA檢查，為保證圖像質(zhì)量，管電流均≥600 mA，因此該一站式檢查的射線劑量相對較高。若該技術(shù)單獨應用于膽囊動脈檢查，經(jīng)過調(diào)整射線劑量（聯(lián)合應用新的重建算法，如idose4及迭代重建等）后，可以作為膽囊動脈CTA檢查的重要技術(shù)應用。

總之，本研究提示回顧性心電門控技術(shù)可以應用于膽囊動脈的CTA檢查，對于2支以上的膽囊動脈的顯示可能更具優(yōu)勢，后處理方法以tMIP、sVR、MPR為佳。

[1] Romano L, Pinto A, Gagliardi N. Multidetector-row CT evaluation of nontraumatic acute thoracic aortic syndromes. Radiol Med,2007, 112(1): 1-20.

[2] 王鴻振, 王雪紅, 肖喜剛, 等. 前瞻性心電門控技術(shù)在CT肺動脈血管成像中的應用. 放射學實踐, 2010, 25(8): 859-863.

[3] Sugita M, Yamazaki M, kujita M, et al. Cystic artery and cystic duct assessment with 64-detector row CT before laparoscopic cholecystectomy. Radiology, 2008, 248(1): 124-131.

[4] 石景森, 王炳煌. 外科黃疸疾病診斷治療學. 北京: 人民軍醫(yī)出版社, 2003: 12.

[5] 李家梅, 楊春波, 段君英, 等. 64層SCT膽囊動脈成像的圖像后處理技術(shù)的應用. 中國醫(yī)學影像學雜志, 2009, 17(2): 92-94.

[6] 蔡武, 龔建平, 錢銘輝, 等. 64層螺旋CT對膽囊動脈顯示的初步研究. 臨床放射學雜志, 2009, 28(7): 953-956.

[7] 王禮同, 李澄, 劉淑惠, 等. 128層螺旋CT血管成像對膽囊動脈的研究. 放射學實踐, 2010, 25(11): 1249-1252.