茵陳五苓散化裁治療慢性乙型肝炎黃疸63 例

★ 段元志 余桂枝 (江西省瑞昌市人民醫(yī)院 瑞昌332200)

慢性乙型病毒性肝炎(Chronic hepatitis B，CHB)在我國仍然是一種常見傳染病，平均年發(fā)病率120 －140/10 萬，其中約25% －40%發(fā)展為慢性肝炎，部分患者可進(jìn)展為肝硬化，甚至肝癌。目前，慢性乙肝的治療措施主要包括抗病毒、調(diào)節(jié)免疫、保肝抗炎、抗肝纖維化以及對癥治療，但總體療效不佳，沒有哪種治療方法能徹底治愈乙肝，部分患者反復(fù)肝功能異常，即使抗病毒治療后，HBV －DNA 轉(zhuǎn)陰(＜5 ×102COPY/ML)，仍然長時間肝功能異常，黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高，中醫(yī)藥在降黃保肝抗炎方面的作用經(jīng)過長期臨床驗(yàn)證，療效獨(dú)特。筆者于2008 年1 月－2011 年5 月以茵陳五苓散加味治療慢性乙肝患者黃疸63 例，療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

選取2008 年1 月－2011 年5 月在江西省瑞昌市人民醫(yī)院治療的慢性乙肝患者126 例，隨機(jī)分為治療組(A 組)和對照組(B 組)各63 例，診斷均符合2000 年(西安)全國傳染病與寄生蟲病學(xué)術(shù)會議修訂的慢性活動性乙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)以及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［1］之黃疸濕重于熱型。其中治療組男38 例，女25 例;年齡15 －57 歲，平均38.5 歲。對照組男34 例，女29 例;年齡19 －58.5 歲，平均37.8 歲。2 組患者的年齡、性別及病情均具可比性。臨床表現(xiàn)身目俱黃，頭身困重，腹脹納差，或惡心嘔吐，大便溏垢或干結(jié)，舌苔厚膩而黃，脈象濡緩或弦滑。所有入組患者均完成療程及1 年隨訪。

2 方法

2.1 治療方法

對照組采用核苷類似物阿德福韋酯+拉米夫定或恩替卡韋抗病毒，護(hù)肝片支持治療，治療組在上述方案基礎(chǔ)上服用茵陳五苓散加味，藥用:茵陳30g，茯苓15g，桂枝10g，白術(shù)15g，澤瀉10g，豬苓20g，梔子15g，制大黃5g，柴胡15g，黃芩10g，橘皮10g，甘草5g。每日1 劑，水煎取藥液300mL，分早晚2 次服用。黃疸重者加金錢草、郁金;納呆惡心者加山楂、竹茹;大便干結(jié)者加重梔子、大黃用量;舌膩苔黃明顯者加龍膽草、車前子。2 組均在治療2 個月后觀察療效。并在6 個月及1 年期復(fù)查，以評估近、遠(yuǎn)期療效。

2.2 觀察指標(biāo)

分別檢測2 組病人TBIL、DBIL、ALT、AST、HBV－DNA 變化以及目睛黃染，頭身困重、食欲減退、胸脘痞滿、腹脹便溏等癥狀改善情況，并于2 個月、6個月、1 年期監(jiān)測上述指標(biāo)變化。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，并用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以ˉ±s 表示，樣本均數(shù)用t 檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 療效觀察

3.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治愈:黃疸消退，其他癥狀消失，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)TBIL、DBIL、ALT 正常，HBV－DNA 較治療前基線下降2log10copies/mL。好轉(zhuǎn):黃疸及其他癥狀減輕，膽紅素正?；蚪档?，其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)好轉(zhuǎn)。未愈:黃疸不退或加深，其他癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無改善。

3.2 結(jié)果

見表1、2。

表1 2 組療效比較 例

表2 2 組治療前后肝功能及HBV－DNA 轉(zhuǎn)陰率比較

通過上述兩表比較，治療組總有效率(治愈+有效)89.2%，對照組總有效率69.8%。2 組療效相比，在黃疸下降、肝功能改善、癥狀消失方面差異有顯著性(P ＜0.05)，并且在6 個月及1 年期監(jiān)測總有效率仍優(yōu)于對照組。在HBV －DNA 轉(zhuǎn)陰率方面差異無顯著性(P ＞0.05)。

4 典型病例

例1.李某，男，39 歲，2008 年8 月12 日初診。既往有慢性乙肝史，因納呆，上腹飽脹，疲乏無力，口膩而不渴，小便黃如濃茶色，目睛黃，舌淡紅苔黃膩，脈濡數(shù)，來我院住院治療，就診時TBIL132.5 umol/L，DBIL74.6 umol/L，ALT 239 U/L，AST 117 U/L，HBV －DNA 陽性。給予拉米夫定加阿德福韋酯抗病毒治療，門冬氨酸鉀鎂、硫普羅寧、還原型谷胱甘肽護(hù)肝。辨證屬脾虛濕困，濕熱內(nèi)蘊(yùn)。治以化濕健脾、清熱退黃。擬茵陳五苓散加減:茵陳30g，茯苓15g，桂枝10g，白術(shù)15g，澤瀉10g，豬苓20g，山梔15g，制大黃5g，柴胡15g，黃芩10g，橘皮10g，甘草5g。水煎至300 毫升，1 天1 劑，分2 次服用。7 天后癥狀明顯緩解，食欲轉(zhuǎn)佳，乏力減輕。繼服14 劑，2008 年9 月3 日復(fù)查，TBIL62.1 umol/L，DBIL28.7 umol/L，ALT 79 U/L，AST 56 U/L，守方減橘皮、黃芩、桂枝，加薏苡仁20g，麥芽15g，連服2 個月，癥狀消失，肝功能恢復(fù)正常而愈。出院后繼續(xù)服用拉米夫定加阿德福韋酯抗病毒治療，隨訪至今未復(fù)發(fā)。

例2.胡某，男，42 歲，農(nóng)民，患者于2009 年11月出現(xiàn)身目黃染，乏力納差，大便不暢，舌淡胖苔黃膩，脈濡數(shù)。有乙肝病史，在外院住院治療42 天，黃疸未見明顯好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入我院繼續(xù)治療。辨證為濕熱蘊(yùn)積，脾虛，肝膽疏泄不利。治宜清熱利濕，健脾疏肝。予茵陳五苓散加減:茵陳30g，梔子10g、茯苓15g，白術(shù)10g，澤瀉15g，柴胡10g，郁金10g，大黃10g，苦參10g，薏苡仁20g，甘草5g。每日1 劑，水煎服，分早晚2 次服用，同時服用恩替卡韋抗病毒治療。7 天后復(fù)查，肝功能總膽紅素及谷丙轉(zhuǎn)氨酶均有下降，食欲改善，大便通暢，質(zhì)軟，日解2 次。繼服原方，大黃減為5g，15 天復(fù)查黃疸繼續(xù)下降，精神食欲持續(xù)好轉(zhuǎn)，連續(xù)服用上方2 個月。肝功能正常出院。隨訪2 年未發(fā)。

5 討論

慢性乙型肝炎是一種難以徹底治愈的疾病，多因急型肝炎治療不力，濕熱余邪未盡，或母嬰傳播、嬰幼兒期感染，正氣未充，邪氣方盛，致使病情纏綿，難以痊愈。病位責(zé)之肝、脾，故治療多扶正以祛邪，重視調(diào)理肝脾、健脾化濕、清熱退黃。根據(jù)黃疸，腹脹納呆，疲乏無力，小便黃，舌淡苔黃膩脈濡等癥狀，此病屬中醫(yī)學(xué)黃疸、積聚等范疇［2］。黃疸的病機(jī)關(guān)鍵是濕，《金匱要略·黃疸病》認(rèn)為:“黃家所得，從濕得之?！贝艘驖褡柚薪?，脾胃升降功能失常，影響肝膽疏泄，以致膽液不循常道，滲入血液，溢于肌膚，而發(fā)生黃疸。茵陳五苓散出自《金匱要略》，由茵陳、茯苓、白術(shù)、桂枝、澤瀉、豬苓組成。是治療濕熱黃疸的常用方劑之一。本方中茵陳清熱利濕降黃為君藥，桂枝配伍茯苓、澤瀉、白術(shù)溫運(yùn)脾陽，化濕利水;豬苓淡滲利濕，通利小便;梔子、大黃、柴胡、黃芩清熱解毒降酶，理氣活血化瘀;橘皮理氣調(diào)中;甘草調(diào)和諸藥。上方具有清熱利濕、溫化行水之功，使?jié)駸嶂?，從小便而出。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí):茵陳具有顯著利膽作用，加速膽汁排泄，在增加膽汁分泌同時，也顯著增加膽中固體物膽酸、膽紅素的排泄量?？杀Ｗo(hù)肝細(xì)胞膜，防止肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞增生及改善肝臟微循環(huán)［3］。五苓散乃發(fā)汗利水方，但本證并非欲其表里雙解，關(guān)鍵在利濕清熱，其作用非利小便一端，而是幾乎參與了水液代謝的全過程，適用于多種與水液代謝障礙有關(guān)的疾病，對脾胃中焦功能障礙，水飲失布，同時又有邪熱傷津的病癥有肯定的療效［4］。自由基與脂質(zhì)過氧化作用在肝損害和肝病發(fā)生發(fā)展中起著重要的作用，慢性乙肝患者存在嚴(yán)重的自由基代謝紊亂。茵陳五苓散能提高機(jī)體抗脂質(zhì)過氧化能力，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫反應(yīng)，減少TNFa、NO 等細(xì)胞因子釋放［5］。而且現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，茵陳五苓散有顯著的護(hù)肝退黃降酶作用，能有效防治大鼠酒精性肝損傷［6］。再配合以核苷類似物抗病毒治療，控制乙肝病毒對肝臟的損傷，故以上述方法治療慢性乙肝黃疸，收效明顯。

筆者在長期臨床工作中，發(fā)現(xiàn)雖然慢性乙型肝炎患者有時無明顯的黃疸等濕熱表現(xiàn)，但由于病情遷延，濕熱未盡，在某些誘因作用下，可能出現(xiàn)急性發(fā)作。黃疸消退之后，并不意味病情痊愈，仍須注意健脾疏肝等善后調(diào)理，此時，仍可以茵陳五苓散加減治療，并應(yīng)輔以適當(dāng)生活飲食指導(dǎo)，往往能收良效。

綜上所述，茵陳五苓散具有明顯的保肝退黃降酶，改善患者身困納呆、腹脹便溏作用，是治療慢性肝炎黃疸，改善臨床癥狀行之有效的方劑。慢性乙肝黃疸治療應(yīng)以利濕清熱為主，適當(dāng)佐以健脾疏肝、理氣活血之劑，并在臨床化驗(yàn)檢查基礎(chǔ)上，選用合理西藥抗病毒治療，較之單用西藥抗病毒，有明顯的療效優(yōu)勢，充分發(fā)揮了中醫(yī)治療慢性病、疑難病的長處，值得廣大同仁進(jìn)一步研究。

［1］ZY/T001.1 －001.9 －94.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［S］.

［2］周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］. 第7 版. 北京:中國中醫(yī)藥出版社，2003，1:277 －287.

［3］謝莊，牛孝亮，劉占濱.茵陳的藥理作用及臨床應(yīng)用進(jìn)展［J］.黑龍江中醫(yī)藥，2004，4:50.

［4］王元飛，劉舫.五苓散的現(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)研究與臨床應(yīng)用概述［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2010，3，(1):70.

［5］馬小娟，頡東升，何國梁.加味茵陳五苓散對免疫性肝損傷保護(hù)作用及其機(jī)理研究［J］.時珍國醫(yī)國藥，2009，20，(9):2 315.

［6］周煥，蔡軍紅，陳少玲.茵陳五苓散對大鼠酒精性肝損傷防治作用的研究［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，15，(8):1 005.