急性重癥膽管炎手術(shù)時機(jī)與預(yù)后的關(guān)系

韋世州

貴州省都勻市人民醫(yī)院，貴州都勻 558000

急性重癥膽管炎(ACST)是常見的外科急腹癥，起病急驟，病情進(jìn)展快，病死率高，是良性膽道疾病死亡的首要原因[1]。減壓膽道引流是當(dāng)前臨床治療ACST 的最有效措施，但國內(nèi)外學(xué)者對于手術(shù)時機(jī)的準(zhǔn)確選擇一直未有共同的定論。為研究觀察目前采用不同手術(shù)時機(jī)治療ACST 的臨床療效，探討分析手術(shù)時機(jī)與預(yù)后之間的相關(guān)性?，F(xiàn)回顧性分析該院2006年9月—2010年9月間收治的60例ACST患者的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治ACST患者60例，男40例，女20例，年齡24～71歲。經(jīng)CT或B超檢查確診，這些患者的發(fā)病原因均為膽道結(jié)石梗阻，有完整的臨床資料，排除嚴(yán)重心肺疾病、肝腎功能不全及其他腦部器質(zhì)性病變。所有患者均符合全國膽道外科疾病專題討論會1983年制定的ACST診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，他們都有不同程度的黃疸、腹痛、休克及寒戰(zhàn)高熱等表現(xiàn)。根據(jù)手術(shù)時機(jī)的不同，將這些患者分為3組，即早、中、晚三期手術(shù)組，早期手術(shù)組25例組25例、發(fā)病8 h 內(nèi)，中期手術(shù)組20例、發(fā)病8～24 h 內(nèi)，晚期手術(shù)組15例、發(fā)病24 h 之后。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照臨床檢驗(yàn)，病人出現(xiàn)休克或有2 項(xiàng)以上下列癥狀，可診斷是急性膽管炎：①脈博>120次/min；②體溫>39 ℃或<36 ℃；③白細(xì)胞計數(shù)>20×109/L；④血培養(yǎng)陽性；⑤膽汁為膿性且伴有膽管壓力明顯增高；⑥精神癥狀。通常情況下，ACST 主要表現(xiàn)為三聯(lián)癥，當(dāng)病情進(jìn)一步發(fā)展時，除上述體征外，另增加血壓下降、精神癥狀表現(xiàn)為五聯(lián)癥。但有時因患者的年齡、發(fā)病時間、病變部位及肝臟損害程度不同，患者的臨床癥狀、生命體征以及病理生理的改變亦會有較大的差異。

1.3 療法和指標(biāo)觀察

該研究中的所有患者均住院治療。入院后先進(jìn)行抗休克、胃腸減壓、抗生素抗感染、糾正水電解質(zhì)代謝紊亂和酸堿失衡等支持治療，早期還應(yīng)采用糖皮質(zhì)激素，注意保護(hù)器官，同時準(zhǔn)備手術(shù)，術(shù)前均行膽總管探查、切開取石和T 管引流術(shù)。

所有患者在入院時和術(shù)后24 h 內(nèi)，均會進(jìn)行關(guān)于急性生理學(xué)和慢性健康狀況黨的評分，一并檢測他們的血總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)變化及膽汁經(jīng)T 管引流的情況，注意術(shù)后1個月內(nèi)進(jìn)行隨訪，另外，所有患者的住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率也要進(jìn)行準(zhǔn)確登記，以上觀察和調(diào)查的結(jié)果數(shù)據(jù)均需做詳細(xì)記錄。

1.4 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 9.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理分析。記錄的計量數(shù)據(jù)資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計量資料采用t 檢驗(yàn)。計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 入院時情況及手術(shù)時間比較

3組患者初住院時一般情況和手術(shù)時間的比較：從檢測數(shù)據(jù)可以看出，3組患者入院時的血總膽紅素和直接膽紅素的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)時間隨手術(shù)的延遲逐漸增加，即早期手術(shù)組>中期手術(shù)組>晚期手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。3組數(shù)據(jù)結(jié)果見表1。

表1 3組ACS T患者入院時一般情況及手術(shù)時間比較

2.2 術(shù)后24 h 情況比較

術(shù)后24 h 內(nèi)，膽汁引流量隨手術(shù)的延遲逐漸下降(即早期手術(shù)組>中期手術(shù)組>晚期手術(shù)組)，患者的血總膽紅素、直接膽紅素量均隨手術(shù)的延遲逐漸升高(即早期手術(shù)組<中期手術(shù)組<晚期手術(shù)組)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 3組患者術(shù)后24 h 情況比較

2.3 術(shù)后恢復(fù)情況比較

患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率及住院時間均隨手術(shù)的延遲而逐漸升高(即早期手術(shù)組<中期手術(shù)組<晚期手術(shù)組)，早期手術(shù)組患者的病死率明顯低于晚期手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 3組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較[n(%)]

3 討論

3.1 急性重癥膽管炎的危害

急性重癥膽管炎（ACST）是腹部外科常見的嚴(yán)重急腹癥，是一種全身多臟器損害綜合癥，對生理有較大的擾亂，是良性膽道疾病死亡的首要原因。ACST 發(fā)病急驟、病情發(fā)展迅速，在感染膽道、梗阻及膽道高壓的基礎(chǔ)上，由于膽汁引流不暢導(dǎo)致大量細(xì)菌的繁殖和內(nèi)毒素的生成，易破壞膽道黏膜功能，同時還會進(jìn)入血液循環(huán)，引起機(jī)體炎性反應(yīng)，釋放大量毒性細(xì)胞因子，如果不及時進(jìn)行治療，極易造成感染性休克、彌散性血管內(nèi)凝血和肝腎衰竭等一系列病理變化，嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)多器官功能衰竭，病死率較高[3]。因此，盡快解除膽道梗阻、降低膽道內(nèi)壓、引流膽汁，從而防止發(fā)生多器官功能衰竭是治療ACST 的關(guān)鍵。

3.2 急性重癥膽管炎的手術(shù)時機(jī)

對患者的病情進(jìn)行動態(tài)綜合分析后，應(yīng)選擇合適的手術(shù)時機(jī)。對于已經(jīng)確定診斷的ACST 病人，如果病患出現(xiàn)持續(xù)腹痛、持續(xù)高熱、保守治療病情無明顯好轉(zhuǎn)或加重(觀察48 h 內(nèi))，應(yīng)在出現(xiàn)休克或精神癥狀之前進(jìn)行手術(shù)治療，越早治療效果越好[4]。不少ACST患者由于剛開始對該病的不重視，貽誤了最佳手術(shù)時機(jī)，極可能導(dǎo)致不可挽回的后果。有些病人，ACST 的病情略有好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定后未及時進(jìn)行手術(shù)，導(dǎo)致病情再次惡化而錯過最佳手術(shù)時機(jī)。

3.3 手術(shù)時機(jī)與預(yù)后的相關(guān)性

研究結(jié)果表明，血總膽紅素和直接膽紅素含量恢復(fù)正常所需的時間均伴隨手術(shù)延遲而逐漸升高，膽汁引流量則隨手術(shù)延遲而逐漸下降。而且，研究結(jié)果顯示，發(fā)病8 h 內(nèi)進(jìn)行手術(shù)的ACST患者的肝功能恢復(fù)明顯比發(fā)病8 h后手術(shù)的患者更快。另外，術(shù)后24 h 內(nèi)，并發(fā)癥發(fā)生率和住院時間均隨手術(shù)延遲而逐漸升高，早期手術(shù)組患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于中期手術(shù)組，中期手術(shù)組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于晚期手術(shù)組。上述結(jié)果表明，發(fā)病8 h 內(nèi)手術(shù)的ACST患者預(yù)后更好，并發(fā)癥較少，病死率更低，康復(fù)時間短。

ACST患者一經(jīng)確診，在進(jìn)行了快速充分的抗休克治療之后，應(yīng)盡量在發(fā)病8 h 內(nèi)實(shí)施手術(shù)，對反復(fù)多次進(jìn)行過膽道手術(shù)者，或老年患者也不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)術(shù)前準(zhǔn)備，應(yīng)該把握最佳手術(shù)時機(jī)進(jìn)行手術(shù)，因?yàn)榛颊卟∏橹谐掷m(xù)存在的膽管阻塞和病變感染才是引起ACST 嚴(yán)重感染癥狀、休克甚至多器官衰竭的重要原因，經(jīng)積極的抗休克等治療后，若病情有所好轉(zhuǎn)應(yīng)即刻把握這個有利的手術(shù)時機(jī)，及時進(jìn)行手術(shù)治療。越早抓住手術(shù)的最佳時機(jī)，患者預(yù)后情況越理想，預(yù)后狀態(tài)越好。

[1]向國良.ACST 的外科診治體會[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志,2011,30(8):60-61.

[2]中華外科雜志編輯部.肝膽管結(jié)石專題討論紀(jì)要[J].中華外科雜志,1983,21(6):273-276.

[3]谷川,黃耀友,譚煒,等.急性膽管炎危險因素的臨床分析[J].普外臨床,2010,9(2):82.

[4]付建柱,張立軍,于則利.ACST 手術(shù)時機(jī)與預(yù)后的關(guān)系[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2009,28(1):14-15.