重癥護理評分系統(tǒng)在CCU開展優(yōu)質護理中的應用

史作霞 李 馨 馬 婷 趙冬梅

分級護理是指根據患者病情的輕、重、緩、急及患者的自理能力的評估，給予不同級別的護理［1］。但是目前各類急危、重癥監(jiān)護室，普遍存在著患者病情嚴重程度不同，護理級別卻相同的尷尬局面。我院CCU主要收治的是急性心血管系統(tǒng)性疾病及合并有心血管疾病的危重患者，主要以一級護理為主。目前我院CCU實施護士分層管理，即根據工作年限、職稱、學歷及能力將護士分為三級管理。護士長按照護士的層級根據患者的病情及病室、床位分配相應的護士負責，其結果會出現(xiàn)患者病情的輕重程度與管床護士的能力不相匹配，每一名護士的工作量不一致等問題，此法缺乏科學性。重癥護理評分系統(tǒng)(intensive care nursing scoring system，ICNSS)在ICU的研究已有眾多報道［2，3］。但是由于CCU與ICU所收治的患者種類、病情嚴重程度及呼吸機監(jiān)護等均有所不同，此量表是否適用于CCU患者的分級護理和能否與CCU護士的分級管理相結合在我院還有待于研究。但是目前又沒有一個針對CCU患者的評分量表，造成目前CCU護士只能按照當日上班人數平均分管一定數量的患者。利用ICNSS將CCU的患者按照病情的嚴重程度科學地進行分級護理是本研究的重點，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2011年9月～2012年1月，我院CCU共收治患者300例，其中男197例，女103例。年齡38～87歲，平均年齡(67±15.41)歲。平均住院天數(8.6±3.7)d。急性冠脈綜合征患者113例(其中PCI 91例，使用IABP 35例，合并有腦血管病、腎功能不全及肺部感染者47例)，冠心病65例(其中行擇期PCI 37例)，心功能不全40例(心功能Ⅲ級以上)，心律失常43例，安裝永久起搏器23例，其他(感染性心內膜炎、急性心肌炎等)6例。

1.2 方法 采用ICNSS對患者在入住CCU 24 h內完成第1次評分，患者轉出CCU完成第2次評分，有病情變化隨時評分。

1.3 評價指標 比較各組患者的人數、觀察有病情變化需要再次評分者、下病危通知例數和死亡例數，統(tǒng)計各護理問題的得分情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件，16項護理問題采用一般描述性分析，計數資料采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 ICNSS不同評分患者病情轉歸情況比較 按照ICNSS將患者分為3級監(jiān)護，在各級監(jiān)護中Ⅰc與Ⅰb和Ⅰa在再次評分、病危和死亡例數比較有統(tǒng)計學差異。見表1。

表1 ICNSS不同評分患者病情轉歸情況比較 例(%)

表1可見，Ⅰc級患者因病情變化再次評分、下病危通知、死亡率均高于Ⅰa，Ⅰb級(P＜0.05)。

2.2 患者16項護理問題得分情況(表2)

表2 16項護理問題得分情況(分，±s)

表2 16項護理問題得分情況(分，±s)

護理問題名稱 得分值 排序組織灌注的改變2.57±0.65 1疼痛 2.43±0.51 2疲勞 2.36±0.50 3軀體活動改變 2.21±0.58 4氣體交換受阻 2.07±0.73 5容量改變 1.92±0.73 6睡眠形態(tài)紊亂 1.86±1.03 7排泄清除改變 1.78±0.70 8心率/心律改變 1.57±0.85 9皮膚完整受損 1.57±0.76 10焦慮、恐懼 1.57±0.51 11交流改變 1.56±0.63 12營養(yǎng)失調 1.50±0.76 13清理呼吸道無效 1.50±0.65 14親屬、重要關系 1.14±0.36 15無效呼吸形態(tài)1.07±0.28 16

3 討論

3.1 ICNSS依據患者的病情將患者分為三級監(jiān)護 衛(wèi)生部在《醫(yī)院實施優(yōu)質護理服務工作標準(試行)》中規(guī)定:護士實施分層管理。在實施責任制護理的基礎上，根據患者病情、護理難度和技術要求等要素，對護士進行合理分工、分層管理，體現(xiàn)能級對應。目前我國危重患者危重程度的評估，一般為參照醫(yī)囑的護理級別，不能準確地確定患者是否處于危重狀態(tài)，有一定的局限性。目前我院CCU護士按照當日上班人數平均分管一定數量的患者，其結果會出現(xiàn)患者病情的輕重程度與管床護士的能力不相匹配。美國學者Lockward等［4］于1960年最早提出分級監(jiān)護。1996年國內學者［5］將分級監(jiān)護描述為保證ICU患者監(jiān)護質量而采取的比較適宜的管理方法。ICNSS護理工作量測量表由芬蘭護理專家Pyykko等［6，7］提供的ICU護理工作量測量工具，該工具結合了護理問題或護理診斷(依北美護理診斷)、護理干預及疾病狀態(tài)3個影響ICU護理工作量的因素，每個護理問題根據患者實際需要的護理干預水平分別給予1～4分。本研究顯示，根據ICNSS評估CCU的住院患者，入院時的得分在16～39分不等。16～22分64例，23～32分173例，33～40分63例，＞40分0例。為此根據目前CCU護士采取三級管理即N1，N2和N3。我們利用ICNSS量表的評分將患者分為3級，即16～22分為Ⅰa，23～32分為Ⅰb，＞33分為Ⅰc，使得護士的分級與患者的分級相對應。

3.2 ICNSS標準與我院CCU患者的病情相符合 ICNSS在ICU的研究已有眾多報道［2，3］，但是由于CCU與 ICU所收治的患者種類、病情嚴重程度及呼吸機監(jiān)護等均有所不同。本研究顯示，初次評分在33～40分的患者中主要收治急性冠脈綜合征合并心源性休克使用IABP者、高齡老年患者冠脈支架植入術后合并有心功能Ⅲ級及腎功能不全、急性左心功能不全合并有右心功能不全者。33～40分的患者中有42例患者出現(xiàn)了病情變化再次給予重新評分，其中有27例患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，有21例患者進行了心肺復蘇成功17例，死亡4例。由此可見，當評分＞33分時，說明患者的病情相對不穩(wěn)定，易出現(xiàn)病情變化及并發(fā)癥的發(fā)生。由此說明分數越高病情變化及并發(fā)癥的發(fā)生率越高，評分越高說明患者問題越多，護理治療措施越多，病情越重，配備的護士級別就越高。級別越高分管的患者越少，應配備的護士級別和能力越強。同時本研究還顯示，Ⅰa級和Ⅰb級患者病情相對平穩(wěn)，配備的護士可以是N1或N2，在33～40分段的患者中有54例患者醫(yī)師下了病危通知。由此可以看出此量表的評分結果與CCU患者的病情相符合。這部分患者是CCU監(jiān)護室的重點患者，應進行加強監(jiān)護即三級監(jiān)護，同時配備的責任護士應是級別最高的即主責護士。從表1可以看出我院CCU患者的病情以Ⅰb級為主，Ⅰc級和Ⅰa級次之。本研究與尹紅［8］的研究相一致。目前我院CCU的護士N1有6人，N2有16人，N3有3人，與ICNSS評分結果相對應。所以此量表評分結果可以與我院護士分層管理相結合。

3.3 ICNSS護理問題、護理措施及護理目標明確 有文獻指出［9］，ICNSS涵蓋患者心理、治療、病情、觀察等方面的內容，原則性和操作性均強，既有利于保證護理質量，又避免引起護患糾紛。此量表依據護理干預的復雜性，將護理量由少到多，采用Likerts評分形式進行4級評分，總的護理工作量就是16個護理問題的得分總和。每個護理問題根據患者實際需要的護理干預水平分別給予1～4分。一級干預:即預防性護理，給予1分;二級干預:即支持性護理，給予2分;三級干預:即緩解性護理，給予3分;四級干預:即救助性護理，給予4分。表2可以看出，根據評分系統(tǒng)各項護理問題得分最高的是組織灌注的改變，其次是疼痛及疲勞，再其次是氣體交換受阻及心律/心率的改變。根據這些問題給予相應的護理措施，計劃性強，目的明確。護士長及主責護士(N3)負責患者的評分及護理措施的制定，N1及N2的護士負責將護理措施落實到每位患者身上，便于責任護士的操作，對于年資低的護士有很強的指導性，使得護理分級不流于形式，此量表的應用是否可以提高護理質量、提高患者滿意度、減少并發(fā)癥的發(fā)生及調動護士的積極性還有待于進一步的研究。

總之，在我院CCU監(jiān)護室運用此量表可以將患者分為三級，得分越高，說明病情越重，護理問題及護理措施越多，配備的護士級別越高。同時應用此量表還可以很好地將患者三級管理與護士的分層管理相結合，真正體現(xiàn)優(yōu)質護理實施方案所提出的根據患者病情、護理難度和技術要求等要素，對護士進行合理分工，分層管理，體現(xiàn)能級對應。

［1］ 侯傳香，李亞潔，夏燕飛，等.醫(yī)護共同制定分級護理級別的可行性研究［J］.中華護理雜志，2009，44(3):212 －214.

［2］ 熊 杰，黃素芳，劉偉權，等.重癥監(jiān)護護理評分系統(tǒng)在ICU護理人力資源配置中的應用［J］.解放軍護理雜志，2011，28(1B):21－23.

［3］ 潘夏蓁，姚海欣，林碎釵，等.重癥監(jiān)護護理評分系統(tǒng)介紹［J］.中華護理雜志，2008，43(4):378 －380.

［4］ Lockward HJ，Giddings L，Thoms EJ.Progressive partient care.A perliminary report［J］.J Am Med Assoc，1960，172:132 － 137.

［5］ 劉新平，謝 虹，陶方萍.重癥監(jiān)護病房分級監(jiān)護研究進展［J］.護理學雜志，2010，25(21):95 －97.

［6］ Pyykko AK，Laurila J，Ala － kokko TI，et al.Intensive care nursing scoring system.Part 1:Classification of nursing diagnose［J］.Intensive Crit Care Nurs，2000，16(6):345 － 356.

［7］ Pyykko AK，Ala － kokko TI，Laurila JJ，et al.Validation of the new Intensive Care Nursing Scoring System(ICNSS)［J］.Intensive Care Med，2004，30(2):254 －259.

［8］ 尹 紅.以護理問題為依據護理分級量表在CCU的應用［J］.中國護理管理，2010，10(8):81 －84.

［9］ 楊紅葉.分級護理實施的現(xiàn)狀與展望［J］.廣西醫(yī)學，2008，30(2):222－224.