保胎治療對(duì)于妊娠34周以下胎膜早破臨床干預(yù)效果觀察

周曉曄 李士芹 趙建春 薛金玲

江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇鹽城 224001

未足月胎膜早破 (Preterm Premature Rupture Of the Membranes,PPROM)系指妊娠未滿37 周時(shí)胎膜發(fā)生自然破裂，可導(dǎo)致母嬰感染、孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡等一系列并發(fā)癥[1]。 有報(bào)道[2]，妊娠34 周以下的孕產(chǎn)婦發(fā)生PPROM 發(fā)生母嬰感染與新生兒死亡的概率要遠(yuǎn)高于34 周以上者。 因此，積極探討PPROM 臨床有效處理方法，是降低母嬰感染及新生兒死亡率的重要途徑。 為觀察并探討保胎治療對(duì)于未足月胎膜早破妊娠 (Preterm Premature Rupture Of the Membranes,PPROM)的臨床干預(yù)效果，該院婦產(chǎn)科自2009年5月—2012年4月對(duì)入院的部分孕周34 周以下PPROM 病例實(shí)施了保胎治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院婦產(chǎn)科共收住院PPROM 孕婦98 例。 孕婦年齡最小23.5 歲，最大41.5 歲，平均28.3 歲；初產(chǎn)婦81 例，經(jīng)產(chǎn)婦17 例；均為單胎妊娠；妊娠周數(shù)：最短28 周，最長(zhǎng)36+6 周，平均33+3周， 包括妊娠28 周的4 例，28～33+6 周的26 例，34～36+6 周的68 例；胎位：頭位88 例，臀位10 例；胎死宮內(nèi)2 例，新生兒死亡2 例，存活新生兒共計(jì)94 例。

1.2 診斷方法

所有孕婦入院后，均根據(jù)其末次月經(jīng)時(shí)間和月經(jīng)周期，宮底高度及胎兒彩超檢查重新核對(duì)孕周， 充分了解孕婦陰道流液情況，輔以陰道窺器檢查，化驗(yàn)室檢查羊水內(nèi)容物及陰道宮頸分泌物，并結(jié)合病史、彩超結(jié)果等綜合分析做出正確診斷。 PPROM 及宮內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合第6 版《婦產(chǎn)科學(xué)》[3]。

1.3 治療方法

將98 例PPROM 孕婦分成兩組，其中妊娠＜34 周者34 例設(shè)為保胎組，已經(jīng)臨產(chǎn)或妊娠≥34 周者64 例設(shè)為未保胎組。 兩組孕婦均使用廣譜抗生素預(yù)防感染及使用宮縮抑制劑抑制宮縮?？股囟噙x擇青霉素320 萬(wàn)U 靜脈滴注，2 次/d， 藥物過(guò)敏者改用乙酰螺旋霉素口服，0.2 g/次，3 次/d。 保胎組采取保胎治療，密切監(jiān)測(cè)孕婦體溫、脈搏、血壓、羊水形狀及白細(xì)胞計(jì)數(shù)等，常規(guī)胎心監(jiān)護(hù)，如確診為宮內(nèi)感染應(yīng)及時(shí)終止妊娠。 對(duì)妊娠<34 周胎膜早破且無(wú)宮內(nèi)感染及胎兒窘迫的孕婦，可積極采取保胎治療：孕婦取頭低臀高位，臥床休息，低流量氧氣吸入，給予能量合劑靜脈輸入，以促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育。 有宮縮者給予25%硫酸鎂5 g 于30 min 內(nèi)勻速靜脈輸入，繼而給予25%硫酸鎂2 g 于1 h 內(nèi)勻速靜脈輸入，待孕婦宮縮消失后再以25%硫酸鎂1 g 于1 h 內(nèi)勻速輸入， 以此速度和濃度連續(xù)給藥12 h。 隨時(shí)評(píng)估孕婦及胎兒情況，需要1 周內(nèi)終止妊娠者，給予氟美松注射液5mg 肌肉注射，2次/d，連續(xù)治療3 d，以促進(jìn)胎肺成熟，并盡可能延長(zhǎng)孕周>34 周。同時(shí)加強(qiáng)會(huì)陰護(hù)理，避免外源性細(xì)菌侵入會(huì)陰導(dǎo)致宮內(nèi)感染。 如保胎成功， 胎位正常， 估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能臨產(chǎn)者可試采取陰道分娩；對(duì)合并宮內(nèi)感染征象、胎位不正常、宮頸及胎肺不成熟者應(yīng)采取剖宮產(chǎn)盡早結(jié)束妊娠。 本研究資料中，保胎時(shí)間最短的2 d，最長(zhǎng)的37 d，平均6 d，保胎組孕婦中有23 例保胎后孕周>34周。

1.4 觀察指標(biāo)

產(chǎn)婦相關(guān)指標(biāo)：破膜至分娩時(shí)間、宮內(nèi)感染率。

新生兒相關(guān)指標(biāo)：Apgar 評(píng)分，窒息、新生兒呼吸窘迫綜合癥（NRDS）、顱內(nèi)出血、感染等并發(fā)癥指標(biāo)及新生兒死亡率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS17.0 軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦破膜至分娩時(shí)間、宮內(nèi)感染及新生兒感染情況比較

由表1 可見(jiàn)，保胎組破膜至分娩時(shí)間明顯少于未保胎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組產(chǎn)婦宮內(nèi)感染率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表1 兩組孕婦破膜至分娩時(shí)間、宮內(nèi)感染情況比較[n（%）]

2.2 不同孕周產(chǎn)婦新生兒情況比較

由表2 可見(jiàn)，保胎組新生兒新生兒Apgar 評(píng)分、窒息率、顱內(nèi)出血、呼吸窘迫綜合征發(fā)生率及死亡率與未保胎組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 不同孕周產(chǎn)婦新生兒出生情況一覽表[n（%）]

3 討論

PPROM 可致母兒嚴(yán)重并發(fā)癥甚至危及生命，PPROM 的誘因很多，感染因素尤其是生殖道感染因素可達(dá)55%[3]，其次流產(chǎn)、引產(chǎn)、羊水過(guò)多、宮頸功能不全等因素也是常見(jiàn)的誘因。 故妊娠前尤其是妊娠期間要加強(qiáng)婦科及產(chǎn)科宣教， 盡量避免及早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理誘發(fā)PPROM 的危險(xiǎn)因素。

臨床研究顯示，孕產(chǎn)婦孕周越小，胎膜破裂的時(shí)間越早，新生兒并發(fā)癥及死亡率就越高[5]；PPROM 孕婦尤其是對(duì)于<34 孕周的孕婦，其發(fā)生宮內(nèi)感染、胎兒窘迫及新生兒顱內(nèi)出血的傾向要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于妊娠34 周以上者[6]；并且胎膜早破后陰道內(nèi)的細(xì)菌隨之上行，易導(dǎo)致宮內(nèi)感染，感染程度與破膜時(shí)間呈正相關(guān)，通常破膜時(shí)間＞24 h，感染率即能增加10 倍[7]。 糖皮質(zhì)激素是治療PPROM的重要方法，可促進(jìn)胎肺發(fā)育，有利于降低新生兒NRDS 及顱內(nèi)出血等并發(fā)癥，但在使用劑量上有著嚴(yán)格的限制。 如孕產(chǎn)婦<34孕周，或雖>34 孕周但胎肺尚未發(fā)育成熟，應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素氟美松注射液盡量延長(zhǎng)孕周。 生殖道感染系PPROM 主要誘因，對(duì)PPROM 患者我們常規(guī)使用抗生素如青霉素預(yù)防感染。 唐秋英等[8]對(duì)102 例未足月胎膜早破孕婦預(yù)防性或治療性應(yīng)用抗生素，結(jié)果表明不但能有效治療下生殖道感染， 且能明顯延長(zhǎng)破膜后的潛伏期，延長(zhǎng)妊娠時(shí)間，降低新生兒感染發(fā)生幾率。

同時(shí)，對(duì)不足34 孕周但有宮縮的孕產(chǎn)婦，在母兒均無(wú)宮內(nèi)感染的情況下，應(yīng)盡量保胎使孕周＞34 周[9]。使用宮縮抑制劑硫酸鎂抑制宮縮，有效延長(zhǎng)了孕周，有利于氟美松注射液發(fā)揮其促胎肺成熟的最大療效，提高了早產(chǎn)兒的存活率，且對(duì)母嬰安全無(wú)危險(xiǎn)性。 但如果已經(jīng)發(fā)生臍帶脫垂、宮內(nèi)感染或出現(xiàn)胎兒窘迫征象以及無(wú)法控制的產(chǎn)程發(fā)動(dòng)時(shí)，則無(wú)論孕周大小，均應(yīng)立即結(jié)束妊娠[10]，有剖宮產(chǎn)指征則應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)術(shù)，有感染征象最佳選擇腹膜外剖宮產(chǎn)，可有效地降低圍產(chǎn)兒的發(fā)病率和死亡率[11]。

該研究資料結(jié)果表明，保胎組34 例孕婦中有23 例（67.6%）保胎后孕周>34 周，且保胎組妊娠結(jié)局與未保胎組未發(fā)現(xiàn)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可見(jiàn)應(yīng)用氟美松促胎肺成熟和應(yīng)用抗生素控制感染，有助于降低新生兒并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。 證明：對(duì)于PPROM孕婦，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合彩超及婦科檢查盡快做出診斷，對(duì)于不足34 周者應(yīng)盡量延長(zhǎng)孕周，促進(jìn)胎肺發(fā)育成熟，并應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染，可有效降低新生兒并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。

[1] 黃帥,漆洪波,李莉.未足月胎膜早破孕婦剩余羊水量與母兒結(jié)局[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2009，44 (10) :726.

[2] 杜曉紅,杜昂鷹,王揚(yáng).未足月胎膜早破不同孕周及潛伏期長(zhǎng)短對(duì)妊娠結(jié)局的影響[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2010,26(8):630-632.

[3] 樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].6 版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005：92-145.

[4] 孟以秀,趙霞.226 例未足月胎膜早破妊娠結(jié)局的臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2010,8(17): 109-110.

[5] 段松茵.未足月胎膜早破的臨床處理和妊娠結(jié)局分析[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,2010,30(5): 394-395.

[6] 李文媚.未足月胎膜早破112 例臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué),2011,22(1):63-64.

[7] 吳巧慧.不同孕周未足月胎膜早破保胎時(shí)間對(duì)母兒結(jié)局的影響[J].中國(guó)婦幼保健,2011（26）:4192-4193.

[8] 唐秋英.未足月胎膜早破102 例臨床分析[J].中國(guó)婦幼保健,2011（26）：3354-3355.

[9] 趙曉勝,黃愛(ài)民.未足月胎膜早破的高危因素分析及護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2010, 26(6): 23-24.

[10] 徐元春,王細(xì)先,康程.未足月胎膜早破殘余羊水量過(guò)少81 例臨床分析[J].中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志,2012,20(3):69-70.

[11] 湯斐.未足月胎膜早破孕婦的臨床結(jié)局研究[J].中國(guó)婦幼保健,2012（27）：1783-1785.