102例初診2型糖尿病患者中醫(yī)病理特點分析

吳 潔 ，王麗英 ，蘇偉娟 ，余亞信 ，李學(xué)軍 ，楊叔禹

（1.福州大學(xué)廈門工藝美術(shù)學(xué)院衛(wèi)生站，福建 廈門 361024；2.廈門市糖尿病研究所，福建 廈門 361003；3.廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院，福建 廈門 361003）

現(xiàn)階段糖尿病已經(jīng)成為非傳染性的流行病。由于檢測手段的先進(jìn)性和人們健康意識的普遍提高，很多2型糖尿病患者是由于“健康”體檢所發(fā)現(xiàn)，其臨床表現(xiàn)已非傳統(tǒng)消渴之“三多一少”所能概括。故運用中醫(yī)學(xué)的研究方法探討初診2型糖尿病患者的中醫(yī)病理特點，就顯得尤為必要。本研究對廈門地區(qū)初診2型糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范而全面的臨床資料收集，運用中醫(yī)證素辨證的方法，探討初診2型糖尿病的中醫(yī)病理特征，以提高對糖尿病的認(rèn)識。

1 臨床資料

1.1 研究對象 選取2009年1月到2012年12月就診于廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院糖尿病科符合標(biāo)準(zhǔn)的初診2型糖尿病患者102例。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有納入病例均符合糖尿病的臨床診斷，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）公布的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 有下列情況者不納入研究：①1型糖尿病、其它特殊類型糖尿病及妊娠糖尿?。虎谏裰静磺?、癡呆、各種精神病患者及不愿意合作者；③有嚴(yán)重心、肝、腎等并發(fā)癥或合并其它嚴(yán)重原發(fā)性疾病的患者。

1.2.3 剔除標(biāo)準(zhǔn) ① 治療期間加用任何一種降糖藥物者；②治療過程中因某種原因中斷治療的患者；③資料不全，無法分析結(jié)果的患者。

2 方 法

2.1 研究方法 以朱文鋒教授主編的《中醫(yī)主證鑒別診斷學(xué)》［2］、“600 種常見癥狀的辨證意義”為依據(jù)，結(jié)合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］對癥狀輕、中、重程度的定義，制定全面、規(guī)范的四診資料規(guī)范化采集量表，2名經(jīng)過培訓(xùn)的專門人員按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行四診資料的采集。在四診基礎(chǔ)上，按證素辨證方法進(jìn)行辨證。辨證采用國家標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語，參照“600種常見癥狀的辨證意義”，以各癥狀要素積分及閾值法確定證候及各個辨證要素的權(quán)重。各辨證要素的診斷確定，以100作為通用閾值，各癥狀對各辨證要素貢獻(xiàn)度之和達(dá)到或超過100時，即可診斷為這些辨證要素。每一癥狀的輕重，以中等程度為準(zhǔn)。若該癥狀重時，其定量診斷值乘1.5；若該癥狀輕時，乘0.7。檢測身高、體重、體重指數(shù)［BMI＝體重（kg）／身高2（m2）］、血壓、空腹血糖（FPG）、餐后 2 小時血糖（2hPG）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、血清總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）及糖化血紅蛋白（HbA1c）等指標(biāo)。所有實驗室指標(biāo)均由廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗科完成。

2.2 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件對上述結(jié)果進(jìn)行檢驗分析處理。實驗數(shù)據(jù)計量資料用表示，計數(shù)資料用%表示；對計量數(shù)據(jù)進(jìn)行比較時，先做正態(tài)分布與方差齊性檢驗，符合正態(tài)分布采用t檢驗，不符合正態(tài)分布用非參數(shù)檢驗法；進(jìn)行相關(guān)分析時，先對數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)分布檢驗，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用Pearson法進(jìn)行相關(guān)分析，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用Spearman法進(jìn)行相關(guān)分析。所有變量P＜0.05時具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 證素分布規(guī)律研究 在102例初診的2型糖尿病患者中，病位證素主要有：腎（67例，65.69%）、肝（51 例，50.00%）、脾（43 例，42.16%）、胃（31 例，30.39%）等。實證證素主要有：熱（35例，34.31%）、濕（34 例，33.33%）、血瘀（31 例，30.39%）、燥（27 例，26.47%）、痰（20例，19.61%）等。陰虛（68 例，66.67%）、氣虛（58 例，56.86%）、陽虛（55 例，53.92%）、血虛（39例，38.24%）及精虧（35例，34.31%）是主要的虛證證素。在分析相兼為患時發(fā)現(xiàn)：病位兼夾中以肝腎同病和脾腎同病為著，分別為26例（占25.49%）和21例（占20.59%）；實性病邪相兼為患中常見濕熱相兼（27例，占 26.47%）、熱兼血瘀（13例，占 12.75%）和濕兼血瘀（12例，占11.76%）；而虛證相兼證素則常見氣陰兩虛（46例，占 45.10%）、陰陽兩虛（40例，占39.22%）和氣血虧虛（31例，占 30.39%）。

由上述結(jié)果可見，在廈門地區(qū)102例的初診2型糖尿病患者中，病位上最易累及肝腎，實性病理因素以濕熱為主，虛證病理因素中又以陽氣不足和陰津虧虛最為常見。在這些病理要素中，病位兼雜以肝腎同病為主，病性兼雜又以濕熱相兼、氣陰兩虛最常見。

3.2 證素與指標(biāo)的相關(guān)性 見表1。

表1 證素與指標(biāo)的相關(guān)性

由表1可見，102例初診2型糖尿病患者中肝證素與血壓呈正相關(guān)（P＜0.05），血瘀證素與空腹血糖呈顯著正相關(guān)（P＜0.01），痰證素與體質(zhì)量指數(shù)有顯著相關(guān)性（P＜0.01），陰虛與糖化血紅蛋白呈正相關(guān)（P＜0.05），其余證素與指標(biāo)均無相關(guān)性。

綜上所述，血壓高者，病位多在肝；空腹血糖越高，血瘀病理積分可能越高；體質(zhì)量指數(shù)高者，痰病理越多；糖化血紅蛋白高者，則陰虛越重。

4 討 論

4.1 初診2型糖尿病患者中醫(yī)病理特點

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在廈門地區(qū)初診2型糖尿病患者中，居于前幾位的證素分別是腎、肝、氣虛、陰虛、陽虛，所占比例均＞50%；其次是脾、熱、濕、血瘀等；兼雜證素中病位證素以肝腎同病和脾腎同病為著；實性證素兼雜中常見濕熱相兼、熱兼血瘀和濕兼血瘀；而虛證相兼證素則常見氣陰兩虛、陰陽兩虛和氣血虧虛。表明初診2型糖尿病患者病變臟腑多在腎、肝，病性多為虛實夾雜。

糖尿病屬于祖國醫(yī)學(xué)“消渴”范疇。中醫(yī)對消渴的認(rèn)識最早源于 《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·本臟》云：“腎脆，則善病消癉。”指出了腎虛是糖尿病的發(fā)病原因，其首發(fā)病位多在于腎?！鹅`樞·五臟》曰：“五臟柔弱者，善病消癉?！敝赋稣龤馓澨撌窍拾l(fā)病的關(guān)鍵；《素問·奇病論》記載：“此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”指出過食而生濕熱是消渴發(fā)病的主要病理因素。另外，消渴發(fā)病常與瘀血關(guān)系密切，如《血證論·發(fā)渴》曰：“瘀血發(fā)渴者，以津液之生，其根出于腎水……有瘀血，則氣為血阻，不得上升，水津因不能隨氣上布，是以發(fā)渴?！惫糯t(yī)籍對糖尿病病因病機的認(rèn)識已十分詳盡，但尚未充分結(jié)合社會環(huán)境、飲食習(xí)慣的改變及不同病程的具體病理特點分析?，F(xiàn)代臨床研究表明不同病程的糖尿病患者具有不同病理表現(xiàn)，其病因病機具有階段性特點?！吨兴幮滤幣R床研究指導(dǎo)原則》（1993年）按照糖尿病的不同發(fā)展階段和變化規(guī)律，將糖尿病的中醫(yī)證型的動態(tài)演變規(guī)律歸納為陰虛熱盛→氣陰兩虛→陰陽兩虛，突破了傳統(tǒng)“三消辨證”的框框。李明哲等［4］研究發(fā)現(xiàn)345例新診斷2型糖尿病患者中入選病例實證和虛證出現(xiàn)總頻數(shù)基本相等，其中虛證以氣虛（32.75%）、陰虛（33.62%）為主，實證以燥熱（63.77%）、胃熱（41.45%）、濕熱內(nèi)蘊（5.5%）為主，表明早期糖尿病患者的病理性質(zhì)實證所占比重不斷增加，顛覆了傳統(tǒng)本虛標(biāo)實的論述。

本研究結(jié)果與中醫(yī)文獻(xiàn)有關(guān)糖尿病的病因病機的論述大致統(tǒng)一，但由于本研究所選病例來源與數(shù)量的不同，其虛證、實證頻數(shù)與李明哲等［4］的研究結(jié)論略有差異。廈門地處中國東南沿海亞熱帶地區(qū)，為“天熱”、“地濕”交蒸之地，結(jié)合當(dāng)?shù)鼐用袷仁秤驼ā⑴疵字?，生活安逸，“久臥傷氣”，個體的體質(zhì)特征及由體質(zhì)所影響的中醫(yī)證候具有其自身特點。本研究結(jié)果表明：初診2型糖尿病患者病位證素以腎證素為主，熱與陰虛是其重要的病性證素；兼雜證素以肝腎同病、濕熱相兼、氣陰兩虛為主，這可能與地域、氣候、人文環(huán)境有關(guān)。

4.2 初診2型糖尿病患者證素與理化指標(biāo)的相關(guān)性

本研究結(jié)果表明：肝證素與血壓關(guān)系密切，血瘀證素與空腹血糖相互影響，痰證素與體質(zhì)量指數(shù)明顯相關(guān)，陰虛證素可影響糖化血紅蛋白變化。

肝為厥陰風(fēng)木之臟，主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，有調(diào)理氣機、疏通氣血、調(diào)暢情志的功能。憂、思、惱、怒等不良精神刺激均可使肝失條達(dá)，肝氣郁結(jié)。肝失疏泄，則氣郁血逆，可使血壓陡升。王智明等［5］對2型糖尿病中醫(yī)證型與指標(biāo)之間的關(guān)系進(jìn)行分析時發(fā)現(xiàn)，肝陽上亢組患者的舒張壓和收縮壓明顯高于其它組，提示血壓可作為肝陽上亢的的參考指標(biāo)之一。這與本研究肝證素與血壓關(guān)系密切相統(tǒng)一。

瘀血既是一種致病因素，又是一種病理產(chǎn)物，這主要根源于陰虛燥熱，并貫穿于疾病的始終。血瘀證是2型糖尿病臨床常見的證型，自1978年祝諶予教授提出糖尿病患者存在瘀血并用活血化瘀法治療糖尿病以來，許多學(xué)者對其進(jìn)行了廣泛深入的研究。臨床上以活血化瘀法治療糖尿病而使其空腹血糖降低、明顯改善胰島素抵抗的報道很多。李仁柱等［6］將200例2型糖尿病患者分為氣陰兩虛型和血瘀脈絡(luò)型各100例，并比較2組的空腹血糖，結(jié)果提示血瘀脈絡(luò)組的空腹血糖明顯高于氣陰兩虛組，并認(rèn)為血瘀與空腹血糖在某種程度上存在聯(lián)系。可見，瘀血越重，空腹血糖可能越高。

“肥人多痰濕”這一觀點是歷代醫(yī)家在長期的臨床實踐中總結(jié)出來的規(guī)律。王智明等［7］對2型糖尿病超重患者和非超重患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，并將其與糖代謝、炎癥因子等指標(biāo)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)超重組痰濕證人數(shù)明顯高于非超重組，舒張壓也明顯高于非超重組。由此可以看出，肥胖與痰密切相關(guān)，BMI可作為痰辨證的一項參考指標(biāo)。

血糖者本為血中之水谷精微，代謝正常則“變化而赤，是謂血”。若失常異化則“清濁相干”，生濁于血分，而濁于血中又極易化熱，熱盛傷陰，臟腑功能失常，腎不固藏，精微泄漏而尿糖增多，或肝失疏泄，藏血不利，糖原合成減少，亦能滯損脾胃肌腠，可使胰島素受體缺陷等，終使血糖升高。這些都提示陰虛與血糖有密切關(guān)系。龔燕冰等［8］對2型糖尿病主要理化指標(biāo)與中醫(yī)證候相關(guān)性進(jìn)行貝葉斯網(wǎng)絡(luò)分析時，發(fā)現(xiàn)糖化血紅蛋白高者以陰虛為主。這與本研究結(jié)果所述陰虛可影響糖化血紅蛋白的變化相一致。

綜上所述，空腹血糖、糖化血紅蛋白、血壓、體質(zhì)量指數(shù)可作為評估肝證素、陰虛、血瘀、痰等中醫(yī)病理變化的客觀依據(jù)，這將為中醫(yī)辨證論治的準(zhǔn)確性提供參考。

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