舒筋湯對(duì)自體肌腱移植重建前交叉韌帶術(shù)后康復(fù)的療效觀察

夏 天 米 琨 王 斌 席智杰 農(nóng)必華 朱 洪 易?？?/p>

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530022；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530022）

舒筋湯是廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)方劑，已在臨床應(yīng)用多年，前期研究表明該方可促進(jìn)關(guān)節(jié)軟組織損傷的修復(fù)[1]，對(duì)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病有顯著的療效[2-3]。關(guān)節(jié)鏡具有微創(chuàng)傷、可視、診治結(jié)合、術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好等特點(diǎn)，是目前較為推廣的關(guān)節(jié)外科手術(shù)方式之一。我們?cè)谂R床過(guò)程中發(fā)現(xiàn)在關(guān)節(jié)鏡術(shù)后配合舒筋湯熏洗，可在原有基礎(chǔ)上促進(jìn)患者恢復(fù)及改善預(yù)后。為了觀察舒筋湯對(duì)前交叉韌帶損傷患者關(guān)節(jié)鏡術(shù)后臨床癥狀及膝關(guān)節(jié)功能的影響，特提出本研究，相關(guān)研究數(shù)據(jù)如下所述：

1 臨床資料

1.1 一般資料

入組病患均來(lái)自廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷手外科，共60例，收集時(shí)間自2011年1月1日至2013年1月22日，將入組患者按完全隨機(jī)分組方法分為兩個(gè)觀察組，即術(shù)后常規(guī)治療組（對(duì)照組）以及常規(guī)治療合舒筋湯(綜合組)，每組30例。對(duì)照組男18例，女12例，年齡26.34±7.26歲；綜合組男19例，女11例，年齡28.21±6.54歲。各組間性別、年齡構(gòu)成比經(jīng)過(guò)比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。如圖1。

1.2 診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)，簡(jiǎn)稱“標(biāo)準(zhǔn)”》（ZY／T001.1-94）中ACL損傷的診斷依據(jù)、證候分類、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),有ACL重建的適應(yīng)征，并行自體半腱肌肉和股薄肌的肌腱移植重建術(shù)治療。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡在18～45歲的ACL損傷患者，性別不限；②臨床及隨訪資料完整；③患者知情同意；④排除膝部腫瘤、結(jié)核及膝關(guān)節(jié)化膿性炎癥, 先天性畸形及半月板損傷，膝部關(guān)節(jié)內(nèi)骨折所致骨性關(guān)節(jié)炎及膝關(guān)節(jié)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎, 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病及對(duì)本治療不合作者；⑤未用其他中藥治療；

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①非ACL損傷患者；②合并有嚴(yán)重的全身系統(tǒng)性疾?。ㄈ缒I綜、各型衰竭等）患者；③合并嚴(yán)重心腦血管疾病患者；④合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重的原發(fā)疾病患者；⑤近3個(gè)月內(nèi)參加或正在進(jìn)行其他臨床試驗(yàn)患者。

2 觀察方法

2.1 給藥方法

2.1.1 常規(guī)治療組

ACL關(guān)節(jié)鏡自體肌腱移植重建術(shù)后給予常規(guī)治療（抗感染、鎮(zhèn)痛及早期康復(fù)功能鍛煉），治療1個(gè)療程后，僅以早期康復(fù)功能鍛煉及對(duì)癥治療，2個(gè)月后隨訪1次。

2.1.2 常規(guī)治療加+舒筋湯組

ACL關(guān)節(jié)鏡自體肌腱移植重建術(shù)后在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予舒筋湯（由生草烏、生川烏、艾葉、海桐皮、千斤拔、爬山虎、寬筋藤、透骨草、蘇木、紅花、兩面針等藥組方而成）熏洗患處，早晚各1次，四周為1療程；治療1個(gè)療程后行早期康復(fù)功能鍛煉及繼續(xù)使用舒筋湯熏洗患處，2個(gè)月后隨訪1次。

2.1.3 康復(fù)功能鍛煉

（1）術(shù)后1～2周，固定膝關(guān)節(jié)使下肢完全伸直，進(jìn)行股四頭肌舒縮鍛煉及床上膝關(guān)節(jié)的屈伸鍛煉、踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)及被動(dòng)抬腿運(yùn)動(dòng)；（2）達(dá)到目標(biāo)后可在下肢有支具保護(hù)的條件下行負(fù)重下地活動(dòng)。3～4周，加強(qiáng)關(guān)節(jié)粘連松解以及肌力鍛煉。（3）術(shù)后一個(gè)月內(nèi)膝關(guān)節(jié)屈曲不能超過(guò)90度，3個(gè)月內(nèi)不能超過(guò)120度，一個(gè)月內(nèi)下床行走必須扶拐并支具保護(hù)，一個(gè)月后改護(hù)膝保護(hù)；（4）鍛煉后如出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫痛可局部冰敷并適當(dāng)減少鍛煉；（5）三個(gè)月后可進(jìn)行負(fù)重下蹲慢跑等活動(dòng)、半年后方可以進(jìn)行體育鍛煉。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 中醫(yī)證候積分

采用記分法，根據(jù)癥狀的無(wú)、輕、中、重，分別記0、2、4、6分，介于二者之間者分別記1、3、5分，打分內(nèi)容及計(jì)分表格式根據(jù)《標(biāo)準(zhǔn)》制定。

2.2.2 HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分

參照美國(guó)紐約特種外科醫(yī)院提出的膝關(guān)節(jié)療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，其中包括疼痛、功能、活動(dòng)度、肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性及減分項(xiàng)目7大項(xiàng)，納疼痛、功能、活動(dòng)度、肌力、屈曲畸形及穩(wěn)定性作為療效評(píng)定項(xiàng)目。

2.3 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 13.0版本使用相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)學(xué)統(tǒng)計(jì)方法統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料使用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料使用方差分析，等級(jí)資料使用ridit分析。

3 結(jié)果

3.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

3.1.1 證候積分評(píng)定

治療前后積分改善率使用尼莫地平法計(jì)算公式：積分改善率=（治療前證候總積分-治療后證候總積分）/治療前證候總積分×100%。療效等級(jí)分為：痊愈：證候改善95%以上；有效：證候改善75～90%；顯效：證候改善50～75%；無(wú)效：證候改善＜50%或繼續(xù)進(jìn)展者。

3.1.2 HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

其將膝關(guān)節(jié)按疼痛30分、行走功能22分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度18分、肌力10分、屈膝畸形10分、穩(wěn)定性10分等方面共計(jì)100分；并設(shè)定了若干減分項(xiàng)目。臨床療效按：優(yōu)＞ 85分,良70～84分，中60～69分，差＜ 59分。

3.2 兩組性別、年齡構(gòu)成比較兩組無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。如圖1：

圖1 兩治療組一般資料比較

3.3 治療前后中醫(yī)證候評(píng)分

兩組治療后證候積分均較治療前顯著降低（P＜0.05），治療后綜合治療組積分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。如表1：

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較

注：△與單純對(duì)照組比較P＜0.05；▲與治療前比較P＜0.05

組別 例數(shù)（n） 治療前 治療后 隨訪期對(duì)照組 20 13.18±2.95 3.1±2.51▲ 1.41±1.67▲綜合組 20 12.80±2.80 1.25±1.62△▲ 0.57±1.32△▲

3.4 治療前后各組HSS評(píng)分情況

治療后及隨訪后兩組HSS功能評(píng)分較治療前顯著升高（P＜0.05）。其中綜合組HSS評(píng)分中疼痛、功能、活動(dòng)度、肌力及穩(wěn)定性5項(xiàng)得分高于對(duì)照組（P＜0.05）。如表2：

表2 兩組治療前后HSS功能評(píng)分6個(gè)項(xiàng)目評(píng)分比較

表2 兩組治療前后HSS功能評(píng)分6個(gè)項(xiàng)目評(píng)分比較

注：△與對(duì)照組比較P＜0.05；▲與治療前比較P＜0.05

項(xiàng)目 治療前 治療后 隨訪期 治療前 治療后 隨訪期對(duì)照組 綜合組疼痛 7.75±5.99 12.00±7.15▲ 21.20±3.72▲ 8.50±4.56 16.50±9.13△▲ 24.65±4.37▲功能 8.25±1.45 11.20±4.47▲ 15.87±3.06▲ 8.80±2.07 13.50±3.61△▲ 17.41±2.98▲活動(dòng)度 3.30±1.59 8.10±2.70▲ 12.33±2.66▲ 3.40±1.54 10.60±1.96△▲ 14.21±3.37▲肌力 4.35±2.58 5.15±2.08▲ 5.94±1.58▲ 4.25±2.67 6.85±2.06△▲ 7.17±1.89△▲屈曲畸形 3.70±2.98 8.15±1.04▲ 8.22±1.22▲ 3.85±3.12 8.10±1.62▲ 8.32±1.06▲穩(wěn)定性 2.95±3.19 5.95±1.50▲ 7.24±1.20▲ 2.70±3.21 7.15±1.35△▲ 8.30±1.07△▲

3.5 個(gè)組療效比較

對(duì)照組30例，有效13例，顯效16例，無(wú)效1例，有效率95%；綜合治療組30例，有效22例，顯效8例，無(wú)效0例，有效率100%。兩組資料經(jīng)過(guò)Ridit成組單向有序資料統(tǒng)計(jì)，綜合治療組有效率要優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

4 討論

ACL損傷可嚴(yán)重影響人體力學(xué)結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能的改變，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨、半月板的膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的繼發(fā)損傷。隨著近年來(lái)微創(chuàng)技術(shù)的普遍開展，鏡下微創(chuàng)重建ACL已成為關(guān)節(jié)鏡外科中常規(guī)、經(jīng)典的治療方法[4]。其中關(guān)節(jié)鏡下半腱肌和股薄肌聯(lián)合移植重建術(shù)近年來(lái)較受外科醫(yī)生推崇，有研究報(bào)道[5]，四股半腱肌與股薄肌肌腱可作為ACL理想的代替物，理論上的移植強(qiáng)度可相當(dāng)于正常ACL的3倍，且切取的半腱肌肌腱及股薄肌肌腱后，肌腱能夠再生[6]。前交叉韌帶重建后進(jìn)行系統(tǒng)、正規(guī)的功能康復(fù)訓(xùn)練，有利于促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)及改善預(yù)后，然而關(guān)節(jié)鏡術(shù)后可能出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)感染、膝關(guān)節(jié)內(nèi)纖維化、脛骨側(cè)可吸收性生物界面螺釘?shù)牟l(fā)癥等影響預(yù)后的術(shù)后并發(fā)癥[7]，因此，改善臨床癥狀，及早的關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練，減少術(shù)后并發(fā)癥是關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的防治重點(diǎn)。

舒筋湯由生草烏、生川烏、艾葉、海桐皮、千斤拔、爬山虎、寬筋藤、透骨草、蘇木、紅花、兩面針等藥組方而成，具有活血化瘀，舒筋活絡(luò)的功效，生草烏，生川烏，艾葉，海桐皮，千斤拔，爬山虎溫經(jīng)通絡(luò)；尤其是方中主藥生川烏、生草烏中的烏頭堿能抑制炎癥介質(zhì)的釋放和結(jié)締組織的增生，降低毛細(xì)血管的通透性；因此有明顯的消炎、鎮(zhèn)痛作用,能有效的消除關(guān)節(jié)滑膜炎癥，松解關(guān)節(jié)粘連，恢復(fù)關(guān)節(jié)囊韌帶彈性，改善骨內(nèi)循環(huán)，降低骨內(nèi)壓而在臨床取得較為滿意的效果。寬筋藤，透骨草，蘇木，紅花活血祛淤；兩面針活血消炎；諸藥合用，共奏溫經(jīng)通絡(luò)，活血祛淤，消炎止痛之效。加上熏洗具有熱療和藥療的雙重作用，熱療可使血管擴(kuò)張，促進(jìn)局部血液循環(huán)及藥物的吸收。由于藥物直接作用于局部病變部位，使局部藥物濃度提高，并可形成藥物離子堆，增加了局部刺激；兩者相輔相成，療效疊加[3]。

本研究觀察中西醫(yī)結(jié)合對(duì)ACL損傷膝關(guān)節(jié)鏡韌帶重建術(shù)后的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)舒筋湯結(jié)合術(shù)后常規(guī)治療可顯著降低證候積分，提高HSS積分，增強(qiáng)功能、活動(dòng)及穩(wěn)定性。實(shí)驗(yàn)研究表明[1]，該方可提高血SOD水平，降低MDA水平，從而減緩骨性炎癥的進(jìn)展，緩解病情，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度。在隨訪期中，配合舒筋湯熏洗進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉亦能顯著改善預(yù)后，提高膝關(guān)節(jié)功能得分，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高恢復(fù)率。然而，目前對(duì)舒筋湯的研究還主要停留在臨床的觀察研究上，其具體的機(jī)制仍需深入研究，以增加有力的科學(xué)依據(jù)。

[1] 鐘遠(yuǎn)鳴,全迪,賀啟榮,等.舒筋湯熏洗加被動(dòng)功能鍛煉治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的實(shí)驗(yàn)研究[J].廣西中醫(yī)藥,2008,31(1):42-46.

[2] 鐘遠(yuǎn)鳴,韋貴康,米琨,等.中藥熏洗治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病療效觀察[J].中醫(yī)正骨,2004,16(1):3-5.

[3] 鐘遠(yuǎn)鳴,米琨,賀啟榮,等.中藥熏洗與股四頭肌功能鍛煉治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎[J].中醫(yī)臨床康復(fù),2006,10(43):43-45.

[4] 張利恒,桑平,李光淳,等.關(guān)節(jié)鏡下LARS人工韌帶重建前交叉韌帶的療效觀察[J].吉林醫(yī)學(xué),2008,29(23):2148-2149.

[5] 夏春,周江南,胡海,等.關(guān)節(jié)鏡下多股半腱肌與股薄肌肌腱重建前十字韌帶的臨床應(yīng)用[J].中華骨科雜志,2003,23(7):392-395.

[6] 龔熹,敖英芳.自體半腱肌腱股薄肌腱重建前交叉韌帶術(shù)后肌腱再生的臨床研究[J].中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志,2005,24(1):13-15.

[7] 劉武,王瑞華.關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶自體半腱肌股薄肌重建術(shù)后并發(fā)癥的研究進(jìn)展[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2012,7(1):65-68.