現(xiàn)代醫(yī)院與區(qū)域醫(yī)用耗材試劑物流體系的研究

【作 者】吳靜炯，張艷雯，羅曉晨，章清，朱建新

復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院，上海市，200240

十二五規(guī)劃中把艱難的、長(zhǎng)期的、復(fù)雜的醫(yī)療改革提到重要的時(shí)間關(guān)口。本課題試圖從醫(yī)改背景下醫(yī)院與區(qū)域醫(yī)用耗材試劑物流管理方面作深入探討。從改變到確立醫(yī)院公益性定位的基礎(chǔ)上，由2011年起，重新整合區(qū)域醫(yī)療市場(chǎng)和醫(yī)療資源，借鑒國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的物流管理經(jīng)驗(yàn)，嘗試現(xiàn)代醫(yī)院大跨度、多方合作的區(qū)域醫(yī)用耗材試劑物流管理。

1 國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀

1.1 區(qū)域醫(yī)改背景

上海的醫(yī)改是在趨緊的宏觀調(diào)控和對(duì)通脹的重點(diǎn)管控、經(jīng)濟(jì)增幅緩慢下降的情況下進(jìn)行的。城市人口的快速增長(zhǎng)、通貨膨脹壓力和勞動(dòng)力成本上漲促使經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型、抑通脹、保穩(wěn)定。為實(shí)現(xiàn)人人享受基本公共衛(wèi)生服務(wù)，推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，加快發(fā)展現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)業(yè)，切實(shí)解決居民看病就醫(yī)中的突出問(wèn)題，作為重點(diǎn)任務(wù)擺在面前。在上海公立醫(yī)院改革試點(diǎn)中，存在多級(jí)財(cái)政、多頭行政的多級(jí)醫(yī)院狀況，面對(duì)的是各級(jí)醫(yī)院處在同一市場(chǎng)，醫(yī)院間的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)療資源的分布不合理或嚴(yán)重浪費(fèi)。上海作為國(guó)家試點(diǎn)城市，醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)院）應(yīng)如何應(yīng)對(duì)？如何保證醫(yī)療用品（醫(yī)療耗材試劑）安全和質(zhì)量？如何提高效率并降低成本？如何規(guī)避流通領(lǐng)域風(fēng)險(xiǎn)？是擺在大家面前的艱難命題。

1.2 國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀

1.2.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材試劑供應(yīng)鏈管理現(xiàn)狀

從各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材管理部門來(lái)看，部門雜，職責(zé)不清，缺乏醫(yī)用耗材專職部門及專人負(fù)責(zé)；從醫(yī)用耗材產(chǎn)品方面來(lái)看，普遍存在品種多、品牌雜、沒(méi)有統(tǒng)一的編碼進(jìn)行管理。對(duì)臨床使用的診斷試劑來(lái)說(shuō)，同樣存在此類問(wèn)題。本區(qū)人口240余萬(wàn)，作為本市西南郊區(qū)最大的區(qū)域醫(yī)療中心，承擔(dān)著區(qū)域內(nèi)主要的醫(yī)教研任務(wù)，目前使用的醫(yī)用試劑有生化、免疫、臨檢、細(xì)菌四大類，共330余項(xiàng)檢驗(yàn)項(xiàng)目，社區(qū)衛(wèi)生中心120余項(xiàng)。從流通領(lǐng)域分析，從事醫(yī)用試劑銷售的企業(yè)數(shù)量多，但普遍規(guī)模偏小，儲(chǔ)、運(yùn)處于低水平的“搬運(yùn)式”階段，造成耗材在轉(zhuǎn)運(yùn)、存儲(chǔ)過(guò)程中，污染的概率增加；另外，代理商更換頻繁，售后服務(wù)難以保證。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材試劑供應(yīng)鏈管理現(xiàn)狀如圖1所示。

圖1 區(qū)域物流試行前線路Fig.1 Routine before regional logistics trial

1.2.2 醫(yī)用耗材試劑供應(yīng)鏈管理存在的問(wèn)題

目前臨床診斷試劑供應(yīng)鏈管理存在的突出問(wèn)題為：倉(cāng)儲(chǔ)條件差、“搬運(yùn)式”物流運(yùn)輸方式原始、物品流向環(huán)節(jié)較多。區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自按需采購(gòu)，價(jià)格高低明顯；同一品種，質(zhì)量不同，無(wú)法保證產(chǎn)品質(zhì)量控制；加上信息化水平低，且存在“信息孤島”的現(xiàn)象。各級(jí)醫(yī)院醫(yī)用耗材試劑存在不同需求，或相同或不同；檢驗(yàn)設(shè)備和試劑或配套，或非配套；各醫(yī)院管理方法差異等。 購(gòu)置時(shí)各為其用、分散采購(gòu)、成本高低不平。主要問(wèn)題可概括為“分散”、“低效”、“高耗”、“不安全因素多”等等。

1.3 國(guó)外物流管理現(xiàn)狀

歐美國(guó)家，如沃爾瑪?shù)奈锪髋渌椭行挠辛N，每種配送中心都是為適應(yīng)它不同的商品或連鎖店的需要而成立。對(duì)于不同商品和連鎖店嚴(yán)格區(qū)分配送方式，實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化管理。德國(guó)的物流配送設(shè)置是世界第一流的，但因其可觀的物流成本而導(dǎo)致了大零售商紛紛把物流業(yè)務(wù)送給了第三方的專業(yè)性配送公司。日本三菱物流注重物流、信息流、現(xiàn)金流的統(tǒng)一，醫(yī)用產(chǎn)品實(shí)行條碼化管理。臺(tái)灣長(zhǎng)庚醫(yī)院醫(yī)材供應(yīng)管理，施行的是企業(yè)集團(tuán)內(nèi)醫(yī)院物流統(tǒng)一管理，按規(guī)范的醫(yī)材管理流程操作，如存量管制，要求適時(shí)、適量采購(gòu)；采購(gòu)管理則遵照適質(zhì)、適價(jià)要求；倉(cāng)儲(chǔ)管理注重物品安全等等。香港醫(yī)管局，辦醫(yī)模式以區(qū)域?yàn)橐劳械拇筢t(yī)院和社區(qū)整合，即“網(wǎng)” 整合，體現(xiàn)了區(qū)域的大醫(yī)院和社區(qū)的關(guān)聯(lián)性。

2 區(qū)域物流體系

2.1 內(nèi)容

區(qū)域物流一般表現(xiàn)為通過(guò)一定地域范圍內(nèi)的多個(gè)企業(yè)間的合作、協(xié)同，共同組織大范圍專項(xiàng)或綜合物流活動(dòng)的過(guò)程，以實(shí)現(xiàn)區(qū)域物流的合理化。以區(qū)域物流特征，建立現(xiàn)代醫(yī)院與區(qū)域醫(yī)用耗材試劑物流大跨度管理系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)管理系統(tǒng)、供應(yīng)鏈信息管理系統(tǒng)、績(jī)效目標(biāo)考核系統(tǒng)和售后服務(wù)及效果評(píng)估系統(tǒng)，從而提高區(qū)域醫(yī)用耗材試劑物流管理水平。

2.2 研究方法和技術(shù)

借助高效的物流管理系統(tǒng)和規(guī)范的操作流程（SOP），依托先進(jìn)的條碼、IT、互聯(lián)網(wǎng)、全流程的管控系統(tǒng)，結(jié)合本區(qū)域?qū)嶋H，分步驟分階段，解決本區(qū)域醫(yī)院人、財(cái)、物、設(shè)備、方法和信息六大因素的嵌合、修正等問(wèn)題，從而完成臨床醫(yī)用耗材試劑物流配送。設(shè)計(jì)的區(qū)域物聯(lián)網(wǎng)信息流、資金流和物流之間的相互關(guān)聯(lián)如圖2所示。

圖2 區(qū)域物聯(lián)網(wǎng)信息流、資金流、物流示意圖Fig.2 Schematic diagram of regional logistics network’s information flow,money flow and goods flow

2.2.1 研究方法

（1）按物流體系四大核心進(jìn)行設(shè)計(jì)，即采購(gòu)、倉(cāng)儲(chǔ)、配送、運(yùn)輸，其中配送的基本功能為重點(diǎn)。進(jìn)行醫(yī)療資源分布和資源重新整合，最后達(dá)到區(qū)域內(nèi)醫(yī)用耗材試劑集中統(tǒng)一采購(gòu)、統(tǒng)一配貨、統(tǒng)一價(jià)格。(2)解讀地方政府區(qū)域規(guī)劃、衛(wèi)生行政部門決策和醫(yī)院規(guī)劃決策與現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)用耗材試劑物流配送相關(guān)性。(3)在調(diào)研基礎(chǔ)上，探討現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)用耗材的使用安全和質(zhì)量控制管理模式。(4)先建立區(qū)域醫(yī)療耗材試劑目錄（大類和項(xiàng)目），確立初始數(shù)據(jù)。后進(jìn)行大區(qū)域醫(yī)療耗材試劑量?jī)r(jià)掛鉤，批量議價(jià)，以降低耗材試劑成本。(5)在地方政府牽頭下，引入醫(yī)用器械物流服務(wù)，試行醫(yī)用耗材試劑物流配送，將區(qū)域醫(yī)療中心和區(qū)域社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心構(gòu)成區(qū)域物流網(wǎng)絡(luò)。

2.2.2 技術(shù)路線

(1)區(qū)域“網(wǎng)”的整合，完成區(qū)域醫(yī)療中心為依托的大醫(yī)院和社區(qū)的整合。(2)借助高效的物流管理系統(tǒng)，依托先進(jìn)的條碼、IT、互聯(lián)網(wǎng)、射頻、全流程的管控系統(tǒng)、公共電子交易平臺(tái)（國(guó)控器械專為物流配送增值服務(wù)開發(fā)的B2B平臺(tái)）、終端客戶移動(dòng)驗(yàn)收工作站、終端客戶的管理系統(tǒng)（醫(yī)院的HIS/LIS或檢驗(yàn)科的專用耗材管理系統(tǒng)），進(jìn)行供應(yīng)鏈管理信息管控。(3)引入具有醫(yī)療器械物流配送服務(wù)資質(zhì)的醫(yī)用產(chǎn)品供應(yīng)鏈管理公司，實(shí)施醫(yī)用耗材試劑物流配送操作。 (4)物流配送中心規(guī)范的操作流程(SOP)。(5)建立售后服務(wù)體系，保證售后維護(hù)。改進(jìn)后區(qū)域物流配送線路如圖3所示。

圖3 改進(jìn)后區(qū)域物流配送線路Fig.3 Delivery routine of improved regional logistics

2.3 結(jié)果

在區(qū)域醫(yī)療中心引入醫(yī)療器械物流服務(wù)，即第三方物流服務(wù)；體現(xiàn)“集中”、“高效”、“低耗”、“安全”等現(xiàn)代醫(yī)院的物流管理，即實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)用耗材試劑的“物聯(lián)網(wǎng)”系統(tǒng)目標(biāo)建設(shè)。供應(yīng)鏈優(yōu)化可達(dá)到下列目標(biāo)：保證醫(yī)用耗材試劑安全和質(zhì)量，提高效率并降低成本。

3 討論

3.1 現(xiàn)代醫(yī)院與區(qū)域醫(yī)用耗材試劑物流集中配送是一項(xiàng)跨度大、難度高、多方合作共贏的系統(tǒng)管理工程

區(qū)域物流系統(tǒng)是一個(gè)大跨度系統(tǒng)?，F(xiàn)代醫(yī)院與區(qū)域醫(yī)用耗材試劑物流必須面對(duì)地域跨度大和時(shí)間跨度大的問(wèn)題以求解決日常耗材試劑需求，而企業(yè)通常采取儲(chǔ)存貨物的方式來(lái)解決區(qū)域間供需矛盾。所以，區(qū)域物流系統(tǒng)必然是一個(gè)大跨度系統(tǒng)，其主要問(wèn)題是管理難度較大，對(duì)信息的依賴程度更大，對(duì)各方協(xié)作要求更緊密。

區(qū)域物流通常需要地方政府的規(guī)劃、協(xié)調(diào)、服務(wù)和監(jiān)督，在促進(jìn)物流基礎(chǔ)設(shè)施的科學(xué)規(guī)劃、合理布局與建設(shè)發(fā)展等方面給予支持。區(qū)域醫(yī)用耗材試劑物流集中配送是一項(xiàng)系統(tǒng)管理工程，需多方合作配合，如此，才能取得多方共贏。

醫(yī)用耗材試劑物流活動(dòng)的全過(guò)程跨越試劑生產(chǎn)、物資流通及物品消費(fèi)各個(gè)環(huán)節(jié)，并伴隨著大量物流信息，而且從事區(qū)域物流活動(dòng)的人員、資金、經(jīng)營(yíng)網(wǎng)點(diǎn)范圍廣、數(shù)量大，這些均給物流系統(tǒng)的組織帶來(lái)很大的困難，因此，要做好商流、物流與信息流的協(xié)調(diào)與連接。

3.2 區(qū)域醫(yī)用耗材試劑物流是一項(xiàng)動(dòng)態(tài)管理系統(tǒng)

區(qū)域醫(yī)用耗材試劑物流系統(tǒng)是一個(gè)動(dòng)態(tài)管理系統(tǒng)。區(qū)域物流系統(tǒng)總是聯(lián)結(jié)著多個(gè)供銷企業(yè)和終端用戶，隨著需求、供應(yīng)、渠道、價(jià)格的變化，系統(tǒng)內(nèi)在要素及系統(tǒng)結(jié)構(gòu)經(jīng)常要發(fā)生相應(yīng)的變化。醫(yī)用耗材試劑的生產(chǎn)狀況、需求變化、資源變化（包括原材料價(jià)格、人工價(jià)格變化）等均會(huì)影響到區(qū)域物流。盡管建立了區(qū)域醫(yī)療耗材試劑目錄（大類和項(xiàng)目），確立了初始數(shù)據(jù)，但社會(huì)環(huán)境的變化（包括突發(fā)事件），時(shí)常會(huì)影響到物品需求的終端用戶。為適應(yīng)經(jīng)常變化的社會(huì)環(huán)境，區(qū)域物流系統(tǒng)的各個(gè)組成部分也會(huì)經(jīng)常發(fā)生調(diào)整與修改。因此，區(qū)域物流系統(tǒng)是一個(gè)具有滿足區(qū)域內(nèi)需要、適應(yīng)環(huán)境能力的動(dòng)態(tài)系統(tǒng)。

要充分認(rèn)識(shí)醫(yī)用耗材試劑作為特殊醫(yī)療用品，其采購(gòu)、運(yùn)輸、倉(cāng)儲(chǔ)均需特殊要求，需嚴(yán)格區(qū)分配送方式，實(shí)行規(guī)范化管理。

3.3 區(qū)域供應(yīng)鏈網(wǎng)絡(luò)管理是跨領(lǐng)域的現(xiàn)代信息化管理系統(tǒng)

在“網(wǎng)絡(luò)競(jìng)爭(zhēng)”時(shí)代，供應(yīng)鏈與供應(yīng)鏈之間的競(jìng)爭(zhēng)也就是“網(wǎng)絡(luò)競(jìng)爭(zhēng)”。區(qū)域醫(yī)用耗材試劑物流系統(tǒng)是橫跨生產(chǎn)、流通、消費(fèi)三大領(lǐng)域的復(fù)雜系統(tǒng)，涉及到社會(huì)各種物質(zhì)資源，其大量化、多樣化特征使得區(qū)域物流更為復(fù)雜，只有那些更善于組織協(xié)調(diào)和管理網(wǎng)絡(luò)伙伴關(guān)系，并能提供更優(yōu)質(zhì)服務(wù)的企業(yè)才能在競(jìng)爭(zhēng)中取勝。供應(yīng)鏈的目的就是平衡供給與需求。當(dāng)供應(yīng)商能了解供應(yīng)鏈終端的需求信息，那將有助于對(duì)終端實(shí)際需求的敏感反應(yīng)。由此，影響并驅(qū)動(dòng)供應(yīng)鏈的可見性和速度，從而提高對(duì)終端客戶的服務(wù)水平，同時(shí)也提高自身的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。事實(shí)上，區(qū)域供應(yīng)鏈網(wǎng)絡(luò)管理形成了上下終端一體化的戰(zhàn)略發(fā)展，實(shí)現(xiàn)以客戶為中心，多方共贏的局面。

物流作為管理產(chǎn)品（信息）的采購(gòu)、流通和存儲(chǔ)過(guò)程，以低成本實(shí)現(xiàn)利益最大化。供應(yīng)鏈管理的目標(biāo)之一就是通過(guò)共享需求信息和現(xiàn)有庫(kù)存水平來(lái)減少甚至消除緩沖庫(kù)存（buffers of inventory）。作為供應(yīng)鏈終端的醫(yī)院來(lái)說(shuō)，借助信息化管理，實(shí)施績(jī)效考核以降低醫(yī)用耗材試劑庫(kù)存，從而降低物流運(yùn)行成本。

3.4 現(xiàn)代醫(yī)院耗材試劑物流管理可貫穿績(jī)效目標(biāo)考核系統(tǒng)

要注重效益和效率，實(shí)施績(jī)效考核以降低醫(yī)用耗材試劑物流運(yùn)行成本。區(qū)域物流系統(tǒng)的總目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)宏觀和微觀經(jīng)濟(jì)效益。但是，物流系統(tǒng)要素之間存在明顯的“背離”現(xiàn)象，如物流成本和服務(wù)存在矛盾，物流成本與效率等都存在一定矛盾。因此，要建立合理的績(jī)效目標(biāo)考核系統(tǒng)來(lái)取得物流的最佳效果。

在轉(zhuǎn)型過(guò)程中，醫(yī)院發(fā)展和融資存在重要的關(guān)聯(lián)。管理醫(yī)院似“經(jīng)營(yíng)企業(yè)”，要注重資金投入和產(chǎn)出。社會(huì)或醫(yī)院的發(fā)展需求，以融資-投入-效益-評(píng)估-再融資-再投入作良性循環(huán)。醫(yī)院管理中，運(yùn)行成本是很重要的考量因素，除固定資產(chǎn)成本(含基建、設(shè)備、設(shè)施、空間)外，還涉及人力成本、時(shí)間成本、材料成本、管理成本等等。在保證醫(yī)用耗材試劑質(zhì)量前提下，需重點(diǎn)考量的是耗材試劑的成本，考量試劑收支比。試劑的價(jià)格由市場(chǎng)決定(供需決定)，或是由管理政策決定，或是由管理下的市場(chǎng)決定，這些都是值得深入探討的問(wèn)題。在現(xiàn)形勢(shì)下，通過(guò)集中招標(biāo)、遴選，貨比三家、量?jī)r(jià)掛鉤、批量議價(jià)等策略方法可降低運(yùn)行成本。物流供應(yīng)鏈優(yōu)化企望達(dá)到下列目標(biāo)：保證醫(yī)用耗材試劑安全和質(zhì)量，提高效率并降低成本。

3.5 改變習(xí)慣思維，吸收消化國(guó)內(nèi)外先進(jìn)理念可提升現(xiàn)代醫(yī)院耗材試劑物流管理水平

要改變傳統(tǒng)習(xí)慣思維，吸收消化國(guó)內(nèi)外先進(jìn)理念，從而提高現(xiàn)代醫(yī)院物流管理水平。醫(yī)用耗材試劑作為單一品種，按采購(gòu)、倉(cāng)儲(chǔ)、配送、運(yùn)輸四大核心設(shè)計(jì)，實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化管理；由第三方物流承擔(dān)專業(yè)性配送業(yè)務(wù)；現(xiàn)代物流供應(yīng)鏈注重物流、信息流、現(xiàn)金流的統(tǒng)一；大跨度集中統(tǒng)一管理和區(qū)域網(wǎng)組合等現(xiàn)代管理元素給了很好的借鑒啟示。結(jié)合本區(qū)域特點(diǎn)，在區(qū)域醫(yī)療中心引入醫(yī)療器械物流服務(wù)，即第三方物流服務(wù)，體現(xiàn)“集中”、“高效”、“低耗”、“安全”等現(xiàn)代醫(yī)院的物流管理，即實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)用耗材試劑的“物聯(lián)網(wǎng)”系統(tǒng)目標(biāo)建設(shè)。

醫(yī)院內(nèi)流程設(shè)計(jì)及不斷優(yōu)化可提高管理效率。設(shè)計(jì)院內(nèi)試劑分類數(shù)據(jù)目錄，產(chǎn)品條碼追溯，設(shè)置各級(jí)權(quán)限和產(chǎn)品庫(kù)存上下限，進(jìn)行網(wǎng)上申領(lǐng)、配送等，減少人力成本，更可體現(xiàn)“高效”、“低耗”管理特征。

3.6 售后服務(wù)及效果評(píng)估系統(tǒng)

區(qū)域物流系統(tǒng)要關(guān)注售后服務(wù)及效果評(píng)估，關(guān)注宏觀經(jīng)濟(jì)效益和微觀經(jīng)濟(jì)效益。宏觀經(jīng)濟(jì)效益必須綜合考慮對(duì)區(qū)域經(jīng)濟(jì)社會(huì)因素的影響，而從微觀經(jīng)濟(jì)效益來(lái)看，特別是從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的微觀經(jīng)濟(jì)效益來(lái)看，表現(xiàn)的就是物流在計(jì)劃、組織、實(shí)施、評(píng)估過(guò)程中，“物”的流動(dòng)所耗與所得之比，即“物耗比”。效果的評(píng)估包括：服務(wù)的效率是否更好、成本是否最低；交通運(yùn)輸體系、物流倉(cāng)儲(chǔ)是否完善；物流信息交換、傳輸網(wǎng)絡(luò)建設(shè)完善程度；區(qū)域物流反應(yīng)和快捷速度等等。完善的區(qū)域物流系統(tǒng)有利于物流各個(gè)環(huán)節(jié)的銜接，有利于區(qū)域物流資源的重新整合。

現(xiàn)代醫(yī)院與區(qū)域醫(yī)用耗材試劑物流配送系統(tǒng)可控制診斷試劑質(zhì)量，提高管理效率，降低物流成本。在實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)的流程設(shè)計(jì)問(wèn)題和長(zhǎng)期的效果，尚待進(jìn)一步改進(jìn)和觀察。

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