乳腺癌患者圍術期預防用抗菌藥物干預研究Δ

林曉貞，趙秀莉，張文周，孫獻甫（.河南省腫瘤醫(yī)院藥劑科，鄭州450008；.河南省腫瘤醫(yī)院乳腺診療中心，鄭州 450008）

圍術期預防用抗菌藥物可降低術后切口感染率[1]，這一點已被外科醫(yī)師普遍認可。一般認為，擇期乳腺手術切口感染率很低，圍術期預防用藥能否進一步降低或阻止手術部位感染（SSI）的發(fā)生仍存在爭議。乳腺清潔切口手術患者住院時間一般較短，部分SSI發(fā)生在患者出院之后，因此切口感染率可能被低估。我國2004年發(fā)布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》（簡稱《指導原則》）認為，清潔切口通常不需預防用藥，可是多數(shù)醫(yī)院并未嚴格執(zhí)行。乳腺癌手術雖是清潔切口手術，但我國乳腺癌手術方式以乳腺癌改良根治術（改良術）為主，手術對組織損傷較大，一般需留置引流管，術后7～14 d要進行化療，部分患者手術部位短期內已接受過手術。上述原因均有可能導致切口愈合延遲，增加感染幾率。目前，乳腺癌患者圍術期不預防用藥是否會導致切口感染率的增高尚未見報道。2011年全國開展“抗菌藥物臨床應用專項整治活動”（簡稱“專項整治”），進一步強調清潔切口手術圍術期預防用抗菌藥物比例不得超過30%。我院作為一家大型腫瘤醫(yī)院，設有乳腺癌診療中心，指定專門的臨床藥師協(xié)助開展專項整治工作?，F(xiàn)將我院臨床藥師的干預模式進行介紹，并對乳腺癌患者圍術期用藥及SSI情況進行評估，以進一步促進臨床合理用藥，并為Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物的專項整治提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取我院乳腺癌診療中心2010年8月（干預前組）和2011年8月（干預后組）出院的全部接受乳腺癌手術的患者。手術方式包括：改良術、單純乳腺切除術（單切術）、乳腺癌保乳手術（保乳術），其中單切術和保乳術可加做腋窩前哨淋巴結活檢術（前哨活檢術）或腋窩淋巴結清掃術。統(tǒng)計接受手術患者的姓名、性別、年齡、診斷、合并疾病及先前治療措施、手術日期及手術名稱、手術持續(xù)時間、圍術期抗菌藥物應用情況、SSI。進行圍術期抗菌藥物合理性評估和干預前、后對照研究。

1.2 入選條件

納入接受上述手術方式的、年齡≥18歲的乳腺癌患者，剔除術前已有感染或疑似感染者（如存在手術部位皮膚潰爛、化膿、紅腫）、既往已接受過乳腺癌改良根治術局部復發(fā)需接受二次手術者。

1.3 方法

1.3.1 干預措施。（1）統(tǒng)計圍術期抗菌藥物應用率與SSI：臨床藥師自2011年5月開始在乳腺癌診療中心查房，統(tǒng)計所有接受乳腺癌手術患者的抗菌藥物應用情況，隨訪4～6周，統(tǒng)計圍術期抗菌藥物應用率與SSI，并反饋給手術醫(yī)師。（2）參與患者術前評估：和臨床醫(yī)師一起對患者進行術前評估，對具有高齡、肥胖、糖尿病、嚴重營養(yǎng)不良、中性粒細胞減少等感染危險因素的患者重點關注；發(fā)現(xiàn)圍術期抗菌藥物選擇不合理、療程過長等現(xiàn)象立即與醫(yī)師溝通。（3）抗菌藥物合理應用知識宣教：臨床藥師開展抗菌藥物合理應用及相關知識講座，和醫(yī)師一起討論如何降低抗菌藥物應用率，并制作專門針對患者的宣傳材料，以取得患者對圍術期不應用抗菌藥物的理解。（4）醫(yī)院抗菌藥物專項整治活動政策：如果Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物應用比例超過30%，將扣發(fā)科室10%的績效工資；醫(yī)師若連續(xù)3次出現(xiàn)抗菌藥物超常處方，將給予警告，警告后仍連續(xù)2次出現(xiàn)超常處方，取消其抗菌藥物處方權。參照原則分別有：《指導原則》、《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（簡稱“38號文件”）、《2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》。實施干預后，圍術期抗菌藥物應用率逐月下降，并由試點病區(qū)逐漸擴大到整個乳腺癌診療中心。

1.3.2 統(tǒng)計分析。采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料進行χ2檢驗，停藥時間進行秩和檢驗。

2 結果

2.1 患者一般情況

共收集到乳腺癌手術患者220例，剔除手術部位懷疑感染者2例、改良術后局部復發(fā)者2例，共得到216例。其中，干預前組85例，均為女性，年齡在25～79歲之間，平均（49.6±10.7）歲，≥65歲者8例；干預后組131例，男性1例，其余均為女性，年齡在27～83歲之間，平均（49.8±11.2）歲，≥65歲者10例。2組患者平均年齡及≥65歲者比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。手術情況：干預前組根治術81例、單切術1例、保乳術3例（保乳術均加做前哨活檢術）；干預后組根治術117例、單切術9例（4例加做前哨活檢術）、保乳術5例（2例加做前哨活檢術、2例加做腋窩淋巴結清掃術、1例加做背闊肌瓣轉移修復術）。2組患者手術方式經(jīng)χ2檢驗無統(tǒng)計學差異（P＝0.173）。

2.2 干預前、后圍術期預防用藥情況及SSI發(fā)生率

干預前組共有80例患者預防用藥，77例（96.25%）抗菌藥物單用，3例（3.75%）無理由更換抗菌藥物品種，術前預防應用頭孢唑林，術后2例換用頭孢孟多，1例換用加替沙星。干預后組共有26例預防用藥，全部為抗菌藥物單用。

干預前組預防用藥涉及5個品種，83例次，其構成比分別為：頭孢唑林63.86%（53/83）、阿奇霉素21.69%（18/83）、頭孢孟多3.61%（3/83）、頭孢他啶3.61%（3/83）、加替沙星7.23%（6/83）；干預后組預防用藥涉及4個品種，26例次，其構成比分別為：頭孢唑林76.92%（20/26），克林霉素15.38%（4/26），阿奇霉素3.85%（1/26），頭孢西丁3.85%（1/26）。2組患者預防用藥劑量及溶媒選擇均合理。干預前、后圍術期預防用藥比例及SSI發(fā)生率統(tǒng)計見表1。

表1 干預前、后圍術期預防用藥比例及SSI發(fā)生率[例（%%）]Tab 1 The proportion of perioperative prophylactic application of antibacterials and the incidence of SSI before and after intervention[case，（%%）]

2.3 干預前、后預防用藥時機

干預前、后2組患者預防用藥時機統(tǒng)計見表2。

表2 干預前、后2組患者預防用藥時機統(tǒng)計[例（%%）]Tab 2 The timing of prophylactic use of antibacterials before and after intervention[case（%%）]

2.4 SSI分布情況

2組患者發(fā)生SSI者共8例：3例接受新輔助化療后3周內手術，2例乳房派杰氏病，2例高齡合并糖尿病，1例未發(fā)現(xiàn)感染危險因素。2組患者感染均為皮瓣愈合不良、紅腫或留置導管處膿性分泌物，無1例有全身感染伴發(fā)熱癥狀。2組患者SSI分布情況統(tǒng)計見表3。

表3 干預前、后手術部位感染分布情況統(tǒng)計Tab 3 Distribution of surgical site infections before and after intervention

3 討論

圍術期合理應用抗菌藥物對減少切口感染具有重要意義。目前，國外乳腺整形外科手術仍應用抗菌藥物預防感染，認為乳導管內存在細菌，乳腺手術并非嚴格意義上的清潔無菌切口手術[2]。調查國內文獻[3-4]，Ⅰ類切口抗菌藥物應用率仍在50%以上，個別醫(yī)院甚至高達99%，遠遠超過專項整治的要求。我院自2006年以來，乳腺良性腫瘤實施乳腺區(qū)段切除術或乳腺象限切除術等，圍術期抗菌藥物應用率已低于10%，但乳腺癌手術圍術期專項整治受到臨床醫(yī)師的抵觸，臨床醫(yī)師認為乳腺癌手術范圍較廣、皮瓣形成后血供較差、多靠局部壓迫使之貼附于胸壁、術后滲液較多、需留置引流管，容易發(fā)生SSI，乳腺癌手術專項整治具有一定難度。因此，臨床藥師在試點病區(qū)選取無感染危險因素（如糖尿病、接受過放療或新輔助化療、中性粒細胞減少、肥胖、高齡）的患者，嘗試圍術期不用抗菌藥物。經(jīng)觀察未發(fā)現(xiàn)SSI發(fā)生率升高，進而可將專項整治推廣到整個乳腺癌診療中心。

臨床藥師成為治療團隊中的一員，有利于開展抗菌藥物專項整治工作[5]，促進臨床合理用藥。臨床藥師與醫(yī)師一起對患者進行術前評估，挑選出SSI的高?；颊撸谛g前30 min給予合理的抗菌藥物，因此干預后抗菌藥物應用率明顯下降，但SSI發(fā)生率并未增加。干預后組選擇術后開始預防給藥的患者仍有9例（9/26），這9例患者術前均無感染危險因素、病理類型不明確、術中冰凍病理結果為乳腺癌、手術時間＞3 h，因此于術后開始預防給藥?？傮w來看，干預后術后開始給藥的患者所占比例（9/131）已較干預前（26/85）大大減少。干預前共有65例（65/85）患者用藥持續(xù)時間＞24 h；干預后術后用藥時間明顯縮短，僅8例（8/131）患者停藥時間超過24 h，其中5例有感染危險因素，1例糖尿病患者切口愈合延遲，停藥時間為48～72 h。

專項整治后，我院抗菌藥物選擇合理性提高。乳腺外科手術推薦應用第1代頭孢菌素，過敏時改用克林霉素。2010年我院選藥以頭孢唑林為主，但頭孢唑林過敏時多數(shù)選擇阿奇霉素，不符合乳腺外科圍術期推薦用藥原則?！?8號文件”要求嚴格控制氟喹諾酮類藥作為外科圍術期預防用藥。干預前加替沙星應用率為7.23%，干預后未見應用。

乳腺癌SSI發(fā)生率[1]各個醫(yī)療機構報道差別很大，最近國內一項隨機對照研究結果[6]為11.1%～4.3%，我院乳腺癌手術感染率2010年8月和2011年8月分別低于3.53%、3.81%，略低于國內其他醫(yī)院[6]。從干預前、后手術部位感染分布情況來看，SSI的發(fā)生更多歸因于患者具有的感染危險因素。

干預前、后未用抗菌藥物預防的患者SSI發(fā)生率分別為0和2.86%，術前0.5～2 h給藥者分別為3.70%和5.88%，術后開始預防用藥者分別為3.85%和11.11%。從數(shù)值上看，2組SSI發(fā)生率均為未用抗菌藥物預防者的SSI發(fā)生率＜術前0.5～2 h預防用藥者的SSI發(fā)生率＜術后開始預防用藥者的SSI發(fā)生率。原因可能在于圍術期應用抗菌藥物預防者與未用抗菌藥物預防者相比具有更多的感染危險因素，其中術后開始預防用藥者，具有手術時間≥3 h的感染危險因素，提示手術時間≥3 h是較重要的感染危險因素。由于本研究不是隨機對照研究，因此僅對感染分布進行描述，如果進一步增加樣本量或進行隨機對照研究，將會提高結果的可信度。

綜上，臨床藥師干預抗菌藥物圍術期應用是有效、可行的；乳腺癌Ⅰ類切口降低圍術期抗菌藥物應用比例不會增加SSI發(fā)生率。

[1]Platt R，Zaleznik DF，Hopkins CC，et al.Perioperative antibiotic prophylaxis for herniorrhaphy and breast surgery[J].N Engl J Med，1990，322（3）：153.

[2]Bartsich S，Ascherman JA，Whittier S，et al.The breast：a clean-contaminated surgical site[J].Aesthet Surg J，2011，31（7）：802.

[3]陳英，陳曉宇.廣西地區(qū)10家三級甲等醫(yī)院3種清潔手術圍術期預防用抗菌藥物分析[J].中國藥房，2012，23（2）：114.

[4]張麗，翟所迪.Ⅰ類切口圍手術期抗菌藥物預防應用的調查[J].中國臨床藥理學雜志，2009，25（117）：70.

[5]陳蓉，楊黃莉.臨床藥師在促進抗菌藥物合理應用中的作用[J].中國藥房，2007，18（20）：1590.

[6]Zhang ZT，Zhang HW，F(xiàn)ang XD，et al.Cosmetic outcome and surgical site infection rates of antibacterial absorbable（Polyglactin 910）suture compared to Chinese silk suture in breast cancer surgery：a randomized pilot research[J].Chin Med J，2011，124（5）：719.