心血管外科手術(shù)患者預防用抗菌藥物的臨床評價Δ

陽麗梅，黃旭慧，眭玉霞，孫 紅，具明玉，王 凌（福建醫(yī)科大學省立臨床醫(yī)學院/福建省立醫(yī)院，福州 350001）

心臟外科手術(shù)多數(shù)為Ⅰ類切口手術(shù)，因涉及重要器官、需要體外循環(huán)、有異物植入、手術(shù)時間長、感染后果嚴重，故歸入預防用抗菌藥物范疇[1]。然而，圍術(shù)期預防用抗菌藥物不當或濫用是國內(nèi)臨床普遍存在的問題，不僅造成醫(yī)療資源浪費，增大醫(yī)療費用和患者的經(jīng)濟負擔，而且使細菌耐藥菌株大量增加，導致菌群失調(diào)、二重感染和細菌耐藥率上升等，給臨床感染的治療帶來了很大困難[2]。為此，衛(wèi)生部于2011年4月開展了“全國抗菌藥物臨床應(yīng)用整治活動”，嚴格規(guī)范圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用。自此項活動開展以來，我院通過醫(yī)院行政部門監(jiān)督懲罰及臨床藥學干預等措施，嚴抓抗菌藥物的臨床應(yīng)用，取得了明顯效果。國內(nèi)文獻[3]已報道心血管外科抗菌藥物的應(yīng)用情況調(diào)查，但未就抗菌藥物規(guī)范化預防應(yīng)用的有效性及經(jīng)濟性進行評估。本研究抽取我院2010年6－8月（干預前）及2011年6－8月（干預后）心血管外科手術(shù)出院患者病歷，比較干預前、后抗菌藥物應(yīng)用的合理性、有效性及經(jīng)濟性，以期為臨床合理應(yīng)用抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選擇我院2011年6－8月在心血管外科行心血管外科手術(shù)并經(jīng)過行政干預和藥學干預的104例出院患者作為干預后組，2010年同期出院的100例患者作為干預前組。入選標準：（1）行開胸手術(shù)者；（2）術(shù)前無感染性表現(xiàn)者；（3）術(shù)前3 d未應(yīng)用抗菌藥物者；（4）肝、腎功能正常者。排除標準：（1）未行手術(shù)或行內(nèi)科介入手術(shù)者；（2）術(shù)前血常規(guī)、影像學提示感染或者炎癥，或者存在感染癥狀和體征者；（3）存在肝、腎功能不全者。

1.2 方法

設(shè)計調(diào)查表，收集患者的基本信息（性別、年齡、身高、體質(zhì)量等）、是否存在合并癥（糖尿病、惡性腫瘤）、臨床診斷、手術(shù)信息（手術(shù)名稱、時長）、抗菌藥物應(yīng)用情況、術(shù)后在院期間的癥狀、體溫、血常規(guī)、影像學、病原學培養(yǎng)等；并對2組患者預防用抗菌藥物合理性、有效性及經(jīng)濟性指標進行比較。

1.3 評價指標

1.3.1 抗菌藥物應(yīng)用合理性評價指標。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》[4]（簡稱《指導原則》）中有關(guān)抗菌藥物預防性應(yīng)用的原則，對入選的患者進行合理性評價。評價內(nèi)容：適應(yīng)證、藥物選擇、藥物劑量、給藥頻次、溶媒、更換藥物、聯(lián)合用藥、圍術(shù)期給藥時間、抗菌藥物品種及應(yīng)用療程等。評價標準：1）藥物選擇不合理：①藥物選擇錯誤；②藥物選擇起點過高；③藥物選擇超出相關(guān)規(guī)定。2）術(shù)前不合理：①未在術(shù)前0.5～2.0 h內(nèi)給藥；②術(shù)前未用術(shù)后用。3）術(shù)中不合理：手術(shù)超過3 h或出血量＞1500 ml未追加。4）術(shù)后不合理：術(shù)后無理由用藥超過48 h。5）更換藥物不合理：①更換藥物無依據(jù)；②頻繁更換藥物。6）聯(lián)合用藥不合理：①聯(lián)合用藥無依據(jù)；②聯(lián)合用藥增加毒性。

1.3.2 術(shù)后感染評價指標。1）術(shù)后體溫≥38℃的時間；2）術(shù)后血常規(guī)異常的時間；3）影像學提示感染性或炎癥性改變的比例；4）切口感染（包括淺部感染及深部感染）比例[5]；5）腔隙/器官感染比例[5]；6）病原學培養(yǎng)送檢率及陽性率。

1.3.3 經(jīng)濟學評價指標。1）總住院時間；2）術(shù)后住院時間；3）抗菌藥物費用。

1.4 統(tǒng)計分析

應(yīng)用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析，比較2組患者的抗菌藥物應(yīng)用合理性、有效性及經(jīng)濟性指標的差異。計數(shù)資料采用平均值±標準差表示，應(yīng)用χ2檢驗；計量資料采用例數(shù)（百分比）表示，應(yīng)用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 基本信息

2組患者的基本信息統(tǒng)計見表1。

表1 2組患者的基本信息統(tǒng)計Tab 1 General information of patients in 2groups

由表1可見，2組患者的性別、年齡、BMI、第一診斷等比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 抗菌藥物應(yīng)用情況

2組患者抗菌藥物應(yīng)用情況統(tǒng)計見表2（注：表中＊包括頭霉素類、氧頭孢烯類及碳青霉烯類）。

表2 2組患者抗菌藥物應(yīng)用情況統(tǒng)計[例（%%）]Tab 2 Utilization of antibiotics in 2groups[case（%%）]

由表2可見，干預前組人均應(yīng)用3.58種抗菌藥物，且大多數(shù)患者先后應(yīng)用了4種抗菌藥物，抗菌藥物應(yīng)用時間長達（16.39±5.35）d；而干預后組抗菌藥物應(yīng)用品種及應(yīng)用時間顯著降低（P＜0.001）。干預前組使用頻次最高的是第1代頭孢菌素，其次為第3代頭孢菌素、其他β-內(nèi)酰胺類及第2代頭孢菌素；而干預后組使用頻次最高的同樣為第1代頭孢菌素，其次為第2代頭孢菌素及其他β-內(nèi)酰胺類。

2.3 圍術(shù)期抗菌藥物合理性指標

2組患者抗菌藥物應(yīng)用合理性指標統(tǒng)計見表3。

由表3可見，干預前組圍術(shù)期普遍存在藥物選擇不合理、更換藥物不合理的情況，不合理率接近100%，且術(shù)中未追加、術(shù)后用藥時間長的比例也超過50.00%。而干預后組的抗菌藥物應(yīng)用合理率顯著增加，主要表現(xiàn)為術(shù)后無理由用藥超過48 h（13例，占12.50%）。

2.4 術(shù)后感染性指標

表4 2組患者術(shù)后感染性指標統(tǒng)計Tab 4 Postoperative infection indicators in 2groups

表3 2組患者圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用合理性指標統(tǒng)計[例（%%）]Tab 3 Rationality indicators of perioperative application of antibiotics in 2groups[case（%%）]

由表4可見，干預后組的術(shù)后影像學提示感染或炎癥的比例顯著低于干預前組（P＝0.003），而術(shù)后體溫升高的時間及血常規(guī)異常的時間無顯著性差異。2組患者均未見切口及器官/腔隙感染。病原學送檢率顯著提高，但是痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)的陽性率無顯著性差異。

2.5 經(jīng)濟性指標

2組患者應(yīng)用抗菌藥物預防感染的經(jīng)濟性指標統(tǒng)計見表5。

表5 2組患者的經(jīng)濟性指標統(tǒng)計Tab 5 Economics indicators in 2groups

由表5可見，2組患者的總住院時間及術(shù)后住院時間無顯著性差異，而干預后組的抗菌藥物總費用顯著低于干預前組（P＜0.001）。

3 討論

心臟外科手術(shù)是外科手術(shù)中危險因素最多的手術(shù)。有關(guān)資料顯示，心臟外科手術(shù)傷口感染率為2.5%，早期感染病死率為68%～87%[6]。感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生原因較復雜，而且內(nèi)科和外科的治療效果均欠佳[7]。因此，采取嚴格、有效的預防措施避免其發(fā)生至關(guān)重要。本研究對我院干預前、后心血管外科預防用抗菌藥物的合理性、有效性及經(jīng)濟性進行比較，結(jié)果顯示，經(jīng)過行政干預及藥學干預，預防用抗菌藥物的合理性得到了顯著提高，抗菌藥物預防感染的有效性也顯著增加，而抗菌藥物費用顯著降低。表明通過專項整治，我院心血管外科取得了明顯成效。

3.1 規(guī)范應(yīng)用抗菌藥物可有效預防術(shù)后感染

規(guī)范應(yīng)用抗菌藥物表現(xiàn)在選擇正確的藥物、正確的給藥時間及有效的給藥療程等方面。首先，預防心臟手術(shù)術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌選用藥物，首選第1、2代頭孢菌素如頭孢唑林或頭孢拉定、頭孢呋辛；而第3代或第4代頭孢菌素及喹諾酮類藥的抗菌譜較廣，且對金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌的作用不及第1、2代頭孢菌素，因此不推薦作為心血管外科手術(shù)切口感染的預防用藥。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過干預后，我院藥物選擇逐漸合理，醫(yī)師合理應(yīng)用抗菌藥物的觀念明顯改善，病原學送檢率顯著提高。干預后組選擇第1、2代頭孢菌素預防感染，干預前組應(yīng)用第3代甚至第4代頭孢菌素預防感染，2組患者在住院期間均未發(fā)現(xiàn)切口感染及器官/腔隙感染，術(shù)后體溫升高、血常規(guī)異常及病原學培養(yǎng)陽性率等感染學指標也均無顯著性差異；而影像學提示干預后組的感染或炎癥性改變的比例顯著降低，說明選擇合適的藥物可有效預防心臟外科術(shù)后感染。

其次，心血管外科手術(shù)在麻醉誘導時預防用藥已被普遍采納。本研究顯示，2組患者的術(shù)前用藥時間基本合理。因大多數(shù)頭孢菌素類藥（除頭孢曲松外）的半衰期較短，其有效血藥濃度不能維持在3 h以上，因此手術(shù)時間＞3 h者需在術(shù)中追加1個劑量。分析表明，干預前組手術(shù)時間＞3 h的手術(shù)在術(shù)中未追加抗菌藥物的比例較高，這可能是導致術(shù)后肺部感染率比較高的一個主要原因。

再次，預防用藥療程應(yīng)在保證預防效果的前提下維持時間越短越好。有關(guān)心血管外科預防用藥療程仍存在一定爭議。《指導原則》指出，對于Ⅰ類切口手術(shù)，總的預防用藥時間不超過24 h，個別情況下可延長至48 h。然而有專家認為，心臟外科手術(shù)后，抗菌藥物必須進入手術(shù)操作所留下的縫線和人工植入物與其密切結(jié)合的纖維組織中，方能起到預防感染的作用，而這些纖維組織在術(shù)后數(shù)日內(nèi)才能形成，因此術(shù)后抗菌藥物要應(yīng)用約1周[3]。國外的研究表明，延長給藥時間并未使深部切口感染的發(fā)生率明顯降低[8]。國內(nèi)的研究也顯示，規(guī)范化的短程用藥方案，在預防手術(shù)感染部位上與長期用藥方案無顯著差異[9]。本研究顯示，干預前組的抗菌藥物一直用至患者出院，甚至存在出院后仍囑患者繼續(xù)服用的情況，平均用藥療程超過15 d；而干預后組患者應(yīng)用的抗菌藥物大部分能做到在48 h內(nèi)停藥，除非患者的癥狀、體征或者輔助檢查提示感染性改變；2組患者均未見切口感染?？梢?，圍術(shù)期大劑量、長療程應(yīng)用抗菌藥物并不能進一步降低手術(shù)切口感染率，反而有引起菌群失調(diào)、二重感染以及出現(xiàn)抗菌藥物不良反應(yīng)和細菌耐藥性的可能。

3.2 規(guī)范應(yīng)用抗菌藥物可顯著減輕患者的經(jīng)濟負擔

國內(nèi)外的研究均證明[8-9]，短程單藥抗菌藥物預防心血管外科術(shù)后感染的效果與長程的抗菌藥物應(yīng)用相比并無差異，本研究也得到了相似的觀點。另外，本研究還證實，選用價格相對低廉的第1、2代頭孢菌素預防術(shù)后感染的效果，不劣于甚至優(yōu)于價格較為昂貴的抗菌藥物。而短程用藥和選用價格低廉的藥物可使患者的抗菌藥物費用明顯減少，同時減輕患者的經(jīng)濟負擔，節(jié)約有限的醫(yī)藥資源，從長遠來看，其社會經(jīng)濟學價值也是顯而易見的。

3.3 本研究的局限性

本研究還存在一定的局限性。首先，本研究為回顧性病例對照研究，其說服力可能無前瞻性研究強；其次，由于缺乏良好的隨訪制度，本研究只能收集患者在院期間的切口感染、器官/腔隙感染的發(fā)生率等數(shù)據(jù)。

3.4 結(jié)論與展望

本研究回顧性比較了我院干預前、后心血管外科預防用抗菌藥物的合理性、有效性及經(jīng)濟性，初步證實，規(guī)范、合理地預防用抗菌藥物，可有效預防心血管外科手術(shù)術(shù)后感染、降低抗菌藥物治療費用。本研究為小樣本量的回顧性病例對照研究，期望能夠拋磚引玉，為今后大規(guī)模的前瞻性研究提供數(shù)據(jù)支持。今后的研究可致力于設(shè)計大規(guī)模的前瞻性研究，對合理應(yīng)用抗菌藥物的安全性、有效性及經(jīng)濟性進行評價；也可構(gòu)建完善的隨訪機制，為患者的用藥安全性、有效性及經(jīng)濟性提供更多、更好的保障。

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